事故致因理论(0001)课件

安全管理与事故预防---事故致因理论（复习

）2本章目录1事故致因理论起源2古典事故致因理论3现代事故致因理论4当代事故致因理论5我国的安全生产理论6事故共性原因概述7事故共性原因的用途8事故的共性原因分析思考题参考文献31事故致因理论起源1.安全生产理论发展英国：职业病尽管安全法最早始于英国，如1855年工厂法，但

19世纪英国普遍重视职业病，可能因为安全检查由医生组织。

补偿引起事故预防（安全科学）理论起源于美国19世纪：工人受伤不自动收到补偿，要靠起诉收到补偿，必须诉讼，并以习惯法裁决

以下原因无补偿：

自己的过错,他人的原因,知道危害所在，资方无疏忽

41事故致因理论起源1.安全生产理论发展1908年，NewYork州第一个工人补偿法，Unconstitutional1911年，Wisconsin第二个工人补偿法，Constitutional，为后人所知。补偿法规规定可以无条件得到补偿，所以最好是搞好安全，形成了safetymovement死亡人数从18,000-21,000in1912年降为1933年的14，

500人，降低24%，即1/4。所用方法：主要是cleaningupthephysicalconditions），效果

明显，因为当时条件太差了。于是，人们相信，物理状况是事故的原因

51事故致因理论起源2.科学方法的开始Cleaningup不总是有效的1931年Heinrich开始用科学方法进行事故预防（ScientificApproach），出版了著作改变了人们认为物理是事故原因的看法广为接受，今天为人们所接受和广泛运用

62古典事故致因理论致因1：事故亦发倾向假设：某些人特别容易出事故（Greenwood,Woods,1919）

方法：泊松分布、偏倚分布、非均等分布证实：Yes

实用：职业适配预防事故：No贡献：开始探讨原因92古典事故致因理论致因4：1949年，GordonMultipleCausationModel-多因素模型-自流行病学Victim(受伤者)-Agent（媒介物）-Environment（环境）三者如果能准确描述，则事故原因可得到，任何一个原因都不能解释事故原因。骨牌是找一个原因，而不是找多个原因

贡献：人-机-环的描述，InjuryPrevention102古典事故致因理论致因5：1967年，Haddon-能量学说,P12Gibson,Haddon

一切事故都是由能量或物质的不正常传递引起的人文因素-事故发生-能量或物质的不正常传递-伤害

物理原因优点缺点贡献11古典事故致因理论致因6：1972年，Wigglesworth，教育模型原因前移了，Hazard是怎么产生的呢？无过错行为，缺乏知识、教育

error----------------------------------------accident

hazard--------------injury应用：补偿不久过失培训或训练可以减少事故123现代事故致因理论致因7：1976年，

BirdandLoftus，修改骨牌管理控制缺乏-基本原因（个人和工作安排）-直接原因--事故-损失贡献：第一次引入管理：组织行为决定个人行为13现代事故致因理论致因8：1978年，PetersenMultipleCausation宽泛理解多米诺骨牌理论，查背后的原因，五块骨牌是不够的梯子、摔，组织要有控制方案贡献：骨牌仅有五块是不够的143现代事故致因理论致因9：1980年,JohnsonManagementOversightandRiskTree(MORT)系统安全方案bytheNuclearRegulatoryCommissioninAmerica防止管理层疏忽、失误、疏漏量化危险（风险），给管理层，采取适当措施有效分配资源、个人危险源控制努力贡献：风险的量化15古典与现代的小结关于古典和现代事故致因的评述没有哪个是完全全面的，都是某一方面的讨论从1976年BirdandLoftus,可以看到管理层的责任164当代事故致因理论组织安全方案管理层组织结构组织结构安全文化相关知识安全意识安全习惯成员个体安全方法行为纠正不安全行为不安全状态部分事故组织行为分析职业安全健康管理体系标准致因10：从管理系统（方案）来认识17当代事故致因理论管理层员工参与部门负责硬件设施专业人员安全行为安全状态安全业绩基础基本推动力中间结果最终结果致因11：从行为来认识车推力185我国的安全生产理论我国的发展50-60年代：事故致因理论80-90年代：系统安全起源：50年代的航天工业

研究对象：主要是产品、产品系统或生产系统，即硬件应用：安全评价2000年以来：系统化安全管理研究范围核心内容为风险管理，ID,EVA,CON

主要特点：持续改进，自主管理196事故共性原因概述引言：要预防事故就必须找事故原因组织安全方案管理层组织结构人事组织方案安全文化相关知识安全意识安全习惯成员个体安全业务运行方案(技)行为纠正安全行为安全状态部分业绩组织行为分析开发根据：职业安全健康管理体系标准207事故共性原因的用途消除直接原因预防事故的问题：1.原因及原因组合的强个性化（完全相同事故-资源利用率）2.迟缓（2分钟，1.40-40%）3.调查清楚？主客观条件-不清楚-抽象（通风系统不良）4.关注程度（科学性）214事故的共性原因事故的共性原因分析统计分析00-01年相关知识不足安全意识欠缺安全习惯欠缺安全事故人的不安全行为物的不安全状态部分228事故的共性原因分析安全习惯1）案例描述。某集团公司海运公司运煤船在海上搁浅沉没。船上12名船员中只有1人获救，9人死亡，2人下落不明。直接经济损失达270万元。2）原因分析。经调查得知，该运煤船平时经常不按规定在航行期间进行封舱，以至于在遭遇风浪时，舱口在大风浪中始终敞开，造成海水和雨水无阻挡地进入货舱，致使船舶丧失浮力，最终沉没。所以，安全习惯不良是本次沉船事故的原因。（见于安全生产案例分析，全国注册安全工程师执业资格考试辅导教材编审委员会，2004，煤炭工业出版社）

238事故的共性原因分析安全知识1）案例描述。据2004年1月15日新华社北京消息，一婴儿出生后因早产入住所出生医院，住院65天后出院。住院期间连续43天零8个小时接受人工给氧。出院4个月后，孩子瞳仁变白，已经不能医治。2）原因分析。根据报道分析，事故的主要原因之一是医护人员知识不足。事件发生以前10多年出版的《实用新生儿学》中告诫医师，“当吸入氧气浓度过高，或供氧时间长，可能发生氧中毒，眼晶体后纤维增生最常见，表现为晶体后视网膜增生或视网膜剥离，使视力减退或者失明”。而且，如上内容在《新生儿专科护理》一书中，在不同页码强调了6次之多，然而医院的医护人员却仍然不具备相应知识而没有避免过量、超时供氧，也没有在供氧后采取足够的监护措施，以至失去治疗机会，导致惨剧发生。248事故的共性原因分析安全意识1）案例描述。据网站2003年9月10日报道，2003年9月2日，在某大学北校区发生了食物中毒事件，共有367人先后发现症状而接受治疗。2）原因分析。事故的主要原因是该大学管理层及餐厅工作人员安全意识欠缺，没有认识到餐厅操作间一般性的卫生问题会酿成严重的食物中毒事件。事故发生后的第一天，卫生监督部门对该大学北校区食堂进行了现场调查，再次发现（事故发生前就曾发现且提出过）多处中毒事故隐患：食堂从业人员没有取得相应的卫生知识培训合格证明，食堂操作间防蝇设施不完备，餐具消毒设施没有投入使用，没有蔬菜消毒设施，部分剩余食品在室温下进行保存，生活饮用水浑浊、有沉淀等。正是这些原因没有受到重视而导致了严重的食物中毒事故的发生。

258事故的共性