遵循指南-个体化调脂安全达标课件

遵循指南,个体化调脂安全达标我国缺血性心血管病死亡率攀升胡盛寿,孔灵芝,主编.中国心血管病报告2005.北京:中国大百科全书出版社,2006.心血管病—我国成人“头号杀手”顾东风,JiangHe,吴锡桂,等.中国成人主要死亡原因及其危险因素.中国慢性病预防与控制2006;14(3):149-154.血脂异常

—缺血性心血管病的危险因素李莹,陈志红,周北凡,等.血脂和脂蛋白水平对我国中年人群缺血性心血管病事件的预测作用.中华心血管病杂志2004;32(7):643-647.前瞻性队列研究，北京、广州两地工人、农民（N＝10222），平均随访15.9年临床实践中对血脂异常的认知欠缺全国1573名医务人员的CHD患者LDL-C知识水平知晓率(%)我国社区医疗卫生人员心血管病健康教育（培训）计划课题协作组.我国各级医疗卫生人员对胆固醇认知水平的横断面调查.中华心血管病杂志,2002,30(3):156-160.血脂达标率低，不容乐观！达标率(%)第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究组.第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究.中华心血管病杂志2007;35(5):420-427.中国成人血脂异常防治指南出台

1997年《血脂异常防治建议》2007年《中国成人血脂异常防治指南》结合我国20年流行病学资料符合中国国情，具有中国特色2007年5月公布血脂指南的核心心血管病综合危险评估按照综合危险评估，个体化调脂强化达标概念，关注安全性，推广他汀心血管病综合危险多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和

中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.中国人群血脂分层标准

血脂指标(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围

<200<130≥40<150边缘升高

200-239130-159150-199升高

≥240≥160≥60≥200减低

<40中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.危险评估所包括的其他心血管病主要危险因素

高血压血压≥140/90mmHg或接受降压药物治疗吸烟低HDL-C血症(HDL-C<40mg/dl)肥胖(BMI≥28kg/m2)早发缺血性心血管病家族史一级男性亲属发病年龄<55岁一级女性亲属发病年龄<65岁年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC

240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压且其他危险因素数<3低危低危高血压或其他危险因素数

3低危中危高血压且其他危险因素数

1中危高危冠心病及其等危症高危高危*

心血管病综合危险评估*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.急性冠脉综合征不稳定性心绞痛急性心肌梗死稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血PCI及CABG后患者心血管病综合危险评估

高危患者-冠心病中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.心血管病综合危险评估高危患者-冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险>20%中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.血脂异常的治疗原则治疗目的防治冠心病治疗原则根据心血管危险因素，结合血脂水平，全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平按照综合危险评估，个体化调脂中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.血脂异常的主要干预措施治疗性生活方式改变（TherapeuticLife-styleChange,TLC）血脂异常的药物治疗中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性<5%高于目标值TC≥6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl)TC≤6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≤4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危险性5%-10%高于目标值TC≥6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)TC≤5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C≤3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%高于目标值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≤2.59mmol/l(100mg/dl)极高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目标值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)TC≤3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C≤2.07mmol/l(80mg/dl)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.中国成人血脂异常指南目标值主要结合我国人群的循证医学证据制订多项单药他汀最大剂量（如阿托伐他汀80mg/dl）治疗的结果不是都能使极高危患者LDL-C<70mg/dl，而临床改善的证据则很确切有关大剂量他汀的强化治疗在我国尚无任何经验及证据■高危患者的LDL-C目标值定在100mg/dl以下■极高危患者的LDL-C目标值定在80mg/dl以下中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.血脂异常的药物治疗临床上供选用的调脂药主要可分为五类他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.不同类别调脂药的疗效药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+++++++++贝特类+++++++烟酸类++++++++树脂类+++++-胆固醇吸收抑制剂+++++++++：强效++：中效+：弱效-：无效赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床2006;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.他汀类药物循证医学证据冠心病一级预防试验WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,MEGA冠心病二级预防试验稳定性冠心病：4S,CARE,LIPID,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS急性冠脉综合征:MIRICAL,PROVE-IT22,AtoZ特殊人群预防试验老年人群：PROSPERPCI术后:LIPS糖尿病:CARDS中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.如何看待他汀防治冠心病疗效调脂疗效标准剂量降低LDL-C30%-40%升高HDL-C，降低TG剂量加倍，疗效增加6%，不良反应明显增加多效性对减少心血管事件意义重大抗炎抗氧化保护血管内皮功能，等。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.冠心病患者的胆固醇水平

大部分患者在诊断冠心病时，并不存在高胆固醇血症35%患者诊断CHD时，TC在正常范围(<200mg/dL)CastelliWP.Atherosclerosis1996;124(Suppl):S1-S9.Framingham心脏研究—26-年随访150200NoCHD总胆固醇(mg/dL)250300CHD中国冠心病患者的血脂水平血糖正常IGT+IFG2型糖尿病TC(mmol/l)4.37(3.72-5.12)4.46(3.73-5.20)4.47(3.76-5.20)LDL-C(mmol/l)2.55(2.09-3.15)2.64(2.06-3.20)2.59(2.07-3.09)HDL-C(mmol/l)1.10(0.91-1.31)1.07(0.91-1.28)1.04(0.86-1.24)TG(mmol/l)1.36(0.96-1.92)1.43(1.03-2.10)1.58(1.08-2.29)3513名CHD患者，35.1%急诊入院，64.9%择期入院HuDayi,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.国人血脂与冠心病关系的性别差异叶平等，血脂与冠心病关系的性别差异，解放军军医进修学院学报,1998,19:26CHD

(n=170)正常对照组

(n=125)男性TC(mmol/L)5.42±1.05**4.66±1.285.75±1.06**∆∆5.32±1.49∆∆TG(mmol/L)1.72±1.01*1.45±1.061.71±1.21*1.50±1.23LDL-C(mmol/L)3.35±1.04**2.84±1.023.63±1.08*∆∆3.21±1.19∆HDL-C(mmol/L)0.91±0.21**1.23±0.311.10±0.27**∆∆1.31±0.31不同性别CHD组与正常对照组间血脂质、载脂蛋白水平的比较(X±s)*与同一性别的正常对照比较P<0.05;**与同一性别的正常对照比较P<0.01;

∆与男性相对应组比较P<0.05;

∆∆与男性相对应组比较P<0.01CHD

(n=63)正常对照组

(n=45)女性LDL-Cmg/dl(mmol/l)100mg/dl(2.59mmol/l)130mg/dl(3.37mmmol/l）160mg/dl(4.12mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)80mg/dl(2.07mmol/l)300mg/dl(7.76mmol/l)240mg/dl(6.62mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)TCmg/dl(mmol/l)高危患者极高危患者中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.中国冠心病患者LDL-C2.68±1.01mmol/l23%38%HuDayi,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.冠心病患者达标降脂幅度23-38%现有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量（标准剂量）药物剂量(mg/d)LDL-C降低(%)阿托伐他汀1039辛伐他汀20-4035-41洛伐他汀4031普伐他汀4034氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.CMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal，ClinTher2001;23:177-192药物LDL-CHDL-CTG氟伐他汀80mg-38％+21％-31％普伐他汀40mg-34％+12％-24％辛伐他汀40mg-41％+9％-18％阿托伐他汀20mg-43％+9％-26％他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较来适可全面调脂，有效降低LDL-C.*包括静寂MI+心肺复苏;**包括不稳定心绞痛;#包括致死性MI标准剂量他汀改善心血管预后参考文献1.HoldaasHLancet2003;361:2024–312.Scandinavian辛伐他汀SurvivalStudyGroupLancet1994;344:1383–93.HeartProtectionStudyCollaborative7.ShepherdJetal.Lancet2002;360:1623–308.ALLHATResearchGroupJAmMedAssoc2002;288:9.SeverPSetal.Lancet2003;361:1149–5810.DownsJRetal.JAMA1998;279:1615–2211.SerruysPWetal.JAMA2002;287:3215–22试验样本量LDL-Cmmol/LCD+MI年发生率%CD+MI减少%CD减少%基线结束降幅%

ALERT121024.11.0–3223538LIPS1116773.40.9–271.831474S244444.91.7–355.2*3442HPS3205363.41.0–302.32718WOSCOPS465955.01.3–261.53233CARE541593.61.0–282.62420LIPID690143.90.9–252.62424PROSPER758043.81.0–273.81924ALLHAT8103553.80.6–301.790ASCOT-LLA9103053.41.0–290.936NAAFCAPS/TexCAPS1066053.91.0–251.0**32NAGroupLancet2002;6:7–224.ShepherdJetal.NEngJMed1995;333:1301–75.SacksFMetal.NEngJMed1996;335:1001–96.LIPIDstudygroupNewEnglJMed1998;339:1349–57来适可®降低冠心病患者心源性死亡和所有原因的死亡LIPS,LCAS,FLARE和LiSA荟萃分析Ballantyneetal.CardiovascDrugsTher2004;18:67–75LIPS,Lescol®InterventionPreventionStudyLCAS,LipoproteinandCoronaryAtherosclerosisStudyFLARE,FluvastatinAngiographicRestensosisStudyLiSA,Lescol®inSevereAtherosclerosisMACE心源性死亡所有原因死亡心源性死亡/MI所有原因死亡/MI0.85(0.73-0.98)0.53(0.31-0.90)0.65(0.45-0.94)0.66(0.49-0.89)0.69(0.53-0.90)0.0260.0190.0240.0060.006有利于来适可®有利于安慰剂0.250.500.751.01.251.50事件COX危险比(95%CI)P-值47%心源性死亡35%所有原因死亡在10个国家57个中心进行了随机、安慰剂对照、双盲、多中心研究在首次成功进行PCI后，1677名患者被随机分组，接受氟伐他汀80mg/天或安慰剂治疗对患者的随访持续了至少3年(最多4年)主要终点：在3-4年的随访中无主要不良心脏事件*的生存时间(主要不良心脏事件包括心源性死亡，非致死性的心梗，冠脉旁路移植（CABG）和重复PCI)SerruysPW.JAMA;2002:287:3215–22

主要终点：MACE发生率无MACE生存率(%)07080901000.00.51.52.53.5随机化后年数安慰剂氟伐他汀2.03.04.01.0高危受试者(生存百分比)

氟伐他汀 844(100.0) 703(84.2) 666(80.9) 647(80.2) 250(78.3)

安慰剂 833(100.0) 686(83.6) 642(78.8) 610(76.1) 228(72.6)MACE,主要不良心脏事件.P=0.012722%SerruysPW.JAMA;2002:287:3215–22

LIPS是第一个在首次进行PCI成功患者中使用他汀类药物前瞻性的试验LIPS试验表明使用来适可®,80mg/天可以减少PCI成功患者心血管事件的危险性LIPS试验支持在PCI术后患者早期使用来适可®进行降脂治疗根据LIPS的结果，来适可®

成为他汀类药物中第一个被美国FDA批准用于心脏导管手术后二级预防的他汀糖尿病患者的调脂治疗糖尿病血脂异常的特征是TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，sLDL升高糖尿病患者调脂目标仍然以LDL-C为主要目标无明确冠心病（高危）<100mg/dl；如果基线LDL-C<100mg/dl，是否用药根据临床判断合并心血管病（极高危）<80mg/dl或较基线降低30-40%中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.氟伐他汀降低糖尿病患者MACE风险51％10095600908580756570012345时间(年)无MACE生存率(%)无糖尿病,安慰剂(n=751)无糖尿病-氟伐他汀(n=724)糖尿病安慰剂(n=82)糖尿病氟伐他汀(n=120)ArampatzisCA.AmHeartJ.2005;149:329-35

51%MACE,主要不良心脏事件.代谢综合征患者具有多重心血管

危险因素腹部肥胖腰围男性>90cm；女性>85cm血TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)血HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)血压≥130/80mmHg空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或糖尿病史中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.代谢综合征的调脂治疗代谢综合征血脂异常的特征是TG升高，HDL-C降低，sLDL升高代谢综合征患者调脂目标TG<1.70mmol/l(150mg/dl)HDL-C≥1.04mmol/l(40mg/dl)结合综合危险评估，根据危险分层，采用调脂措施中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.氟伐他汀降低代谢综合征患者MACE发生率代谢综合征患者应用氟伐他汀调脂。30项双盲、随机、安慰剂或氟伐他汀对照研究汇总分析，干预时间至少6周，氟伐他汀剂量20,40,80mg/d（氟伐他汀组N=1129，安慰剂组N=1065）27.2%MACE,主要不良心脏事件.WinklerK,etal.ClinicalTherapeutics2007;29(9):1987-2000.他汀类药物治疗关注焦点（1）强化达标概念积极提高他汀的治疗率中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志2007;35:385-386他汀类药物治疗关注焦点（2）关注他汀的安全性中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志2007;35:385-386他汀类药物常见不良反应肝脏转氨酶升高0.5-2%剂量依赖性他汀禁忌：胆汁淤积和活动性肝病肌痛、肌炎、横纹肌溶解头痛，失眠，抑郁消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.他汀类药物不良反应发生率00.51.01.5后者AEs较少2.0

前者AEs较少SilvaMetal.ClinicalTherapeutics2006;28:26-35比较 OR p氟伐他汀/阿托伐他汀

0.260<0.001普伐他汀/阿托伐他汀

0.506<0.001氟伐他汀/普伐他汀

0.536<0.001普伐他汀/辛伐他汀

1.0050.979氟伐他汀/辛伐他汀

0.5840.101辛伐他汀/阿托伐他汀

0.5660.048他汀类药物相关性肌病定义肌痛：肌肉疼痛或无力，无肌酸激酶（CK)升高肌炎：肌肉症状＋CK升高横纹肌溶解：肌肉症状＋CK升高（≥10ULN)+肌酐升高发生率在安慰剂对照试验中，不同他汀类药物肌肉不适的发生率不同一般在5%左右中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.他汀相关肌病的高风险人群高龄患者（尤其大于80岁，女性多见）体型瘦小，虚弱多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病导致的慢性肾功能不全)合用多种药物围手术期合用以下特殊药物和饮食剂量过大中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.TherateofoccurrenceofmuscularsymptomswithhighdosagestatintherapyvarieddependingonthestatinLescol®XLtreatmentwasassociatedwithasignificantlylowerriskofmuscularsymptomscomparedwithpravastatin,atorvastatinandsimvastatin他汀类药物剂量出现肌肉症状的比例危险比†[95%CI]P值‡

普伐他汀40mg/天10.9%1阿托伐他汀40–80mg/天14.9%1.28[1.02–1.60]0.035辛伐他汀40–80mg/天18.2%1.78[1.39–2.29]<0.0001氟伐他汀80mg/天5.1%0.33[0.26–0.42]<0.0001PRIMO研究：大剂量他汀

肌肉不良反应发生率BruckertBetal.CardiovascularDrugsandTherapy2006；19：403-414N=7924他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，肌炎的发生率增加多数他汀类药物由肝脏细胞色素P-450进行代谢，因此，同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.与他汀代谢有关的细胞色素同工酶P450系统及其诱导剂和抑制剂CYP3A4（大多数药物的代谢途径）CYP2C9他汀诱导剂抑制剂他汀诱导剂抑制剂阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥类利福平地塞米松环磷酰胺卡马西平曲格列酮金丝桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，红霉素克拉霉素，阿齐霉素