C反应蛋白与降钙素原的区别

C反应蛋白与降钙素原的区别C反应蛋白（CRP）与降钙素（PCT）是呼吸科最常用的感染指标，用于指导感染性疾病的诊断和治疗。下文将主要简单介绍两种感染指标在呼吸内科的临床应用。一、C反应蛋白（CRP）CRP是一种急性期炎症蛋白，最初于1930年由Tillet和Francis在研究肺炎链球菌感染患者血清时发现并命名的。CRP主要在肝细胞中合成，其首先作为单体合成，然后在源细胞的内质网中组装成五聚体。在静（非炎症）状态下，CRP从内质网缓慢释放，但随着炎症细胞因子水平的增加，CRP迅速分泌。CRP合成的刺激主要发生在对促炎细胞因子的反应中，最明显的是IL-6，其次是IL-1和肿瘤坏死α（TNF-α）。CRP在感染发生后6~8h开始升高，24~48h达到高峰，可比正常值高几百倍，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。其正常参考值＜5mg/L，有许多因素可以改变基线CRP水平，包括年龄、性别、吸烟状态、体重、血脂水平和血压。1、CRP在下呼吸道感染中的应用下呼吸道感染是呼吸科常见疾病之一，CRP在该疾病的诊断和治疗方面具有重要作用。有研究结果显示，CRP水平可能是肺炎临床预测诊断的一个有价值的补充。当怀疑肺炎，CRP≥100mg/L是完善胸片/肺部CT检查及经验性抗生素治疗的有用指征。英国胸科协会制定的指南中推荐，监测CRP水平是评价社区获得性肺炎（CAP）治疗成败的有用指标。CRP≤100mg/L具有与CURB-65和肺炎严重指数评分类似的阴性预测效果，提示无需有创呼吸支持和（或）应用血管活性药物。因此，CRP水平低的CAP患者在门诊治疗是比较安全的。抗感染治疗过程中，动态监测CRP水平的变化可辅助判断疗效，CRP下降至正常可作为停药的指标之一。但CRP并不是病死率的有效预测指标。2、CRP有助于区分感染病原体类型在CRP＞100mg/L的患者中，80%为细菌性感染，其中革兰阴性菌感染患者中CRP升高更为明显，革兰阳性菌感染和寄生虫感染通常引起中等程度的反应，病毒感染患者的CRP水平也可能升高，但升高程度往往低于细菌感染患者，通常不超过50mg/L。而且CRP水平也有助于区分细菌感染与结核感染，韩国一项研究结果显示，细菌性CAP患者中位CRP浓度为14.58mg/dL（范围0.30~36.61），而肺结核患者中位CRP浓度为5.27mg/dL（范围0.24~13.22）（p<0.001）。3、CRP水平与感染范围和感染严重程度有关当CRP水平为10~99mg/L时多提示局灶性或浅表性感染，≥100mg/L时多提示脓毒症或侵袭性感染。但其对重症感染及血流感染的预测价值不如降钙素原（PCT）。4、CRP在其他部位感染中的应用对于可能出现阑尾炎症状的患者，在出现症状12小时后血液中CRP水平低于25mg/L的患者可排除急性阑尾炎。另有研究显示，当出现胆囊炎的临床症状同时伴有CRP水平超过30mg/L时，对胆囊炎的诊断灵敏度可达到78%。在急性胰腺炎方面，CRP水平大于210mg/L能够区分轻度和重度病例。另外测定脑脊液中CRP可用于区分细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎和非感染患者。5、CRP在其他非感染性疾病中的应用除了感染外，CRP水平也与其他非感染性疾病具有一定的相关性。01、CRP与心血管疾病几项在无症状人群中进行的大型研究结果表明，看似健康的个体中，基线CRP水平与首次MI、缺血性脑卒中、高血压、外周血管疾病、心脏性猝死和全因死亡的长期风险具有正相关。部分研究证实，CRP基线水平与患稳定性冠状动脉疾病患者的未来急性冠脉事件有较强的正相关性。02、CRP与类风湿关节炎研究证明，CRP和ESR升高的类风湿关节炎患者的影像学损害（由侵蚀关节计数评估）更有可能发生进展。03、CRP与风湿性多肌痛（PMR）PMR患者的CRP几乎总是升高的。99%的患者血清CRP水平升高（>5mg/L）。04、CRP与肺栓塞研究显示，CRP与肺栓塞患者右室功能障碍相关，是肺栓塞患者预后的预测因子，可能成为肺栓塞危险分层的生物标志物，有研究结果提示，或许CRP升高与肺栓塞合并胸腔积液及肺梗死有关，导致患者预后不佳。二、降钙素原（PCT）PCT是无激素活性的降钙素的前体物质，由LeMoullec等人于1984年首次阐明其是由116个氨基酸组成的糖蛋白。法国学者Assicot等在1993年首先提出，PCT可以作为细菌感染的标志物。生理情况下，PCT主要由甲状腺C细胞合成分泌，并且PCT只有在裂解为其成熟形式降钙素后，才会释放到血液中，健康人体内基本检测不到，通常小于0.05μg/L。细菌感染引起全身性炎症时，几乎会诱导所有组织都合成PCT，并释放到血液中。PCT在细菌感染引起的全身性炎症反应早期（2~3h）即可升高，感染后12~24h达到高峰，PCT浓度与感染严重程度呈正相关，随着炎症消退，PCT水平以可预测的速度迅速下降。1、PCT在细菌感染、病毒感染及真菌感染中的表现细菌感染时内毒素或IL（如IL-1β）等增高可引起PCT的增高。在病毒感染时，PCT通常不会升高，故可用PCT值来粗略区分病毒和细菌感染，准确率为65%~70%。然而不是所有细菌均会引起PCT升高，肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等典型细菌导致的PCT升高程度往往大于非典型细菌，一项多中心研究发现典型细菌所致肺炎患者与非典型细菌或病毒所致肺炎患者相比，前者中位PCT更高（依次分别为2.5μg/L、0.20μg/L和0.09μg/L）。在非典型细菌中，军团菌可引起PCT轻度升高，而支原体和衣原体可能不会引起可检出的PCT升高。也有研究提到不同病原体所致脓毒症中，革兰阴性杆菌感染时PCT增高比革兰阳性菌感染时更显著。一项荟萃分析结果显示，危重侵袭性真菌感染时PCT可以轻中度增高，一般在1μg/L左右，其他肺部霉菌感染PCT水平不升高或轻度升高，包括曲霉菌病、毛霉菌病和球孢子菌病，通常低于0.25μg/L。2、PCT可评估感染严重程度PCT可作为诊断脓毒症和识别严重细菌感染的生物标志物，PCT在局灶性细菌感染中往往正常或轻度升高。当PCT浓度升至2~10μg/L时，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克，具有高度器官功能障碍的风险；当PCT浓度超过10μg/L时，高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。3、PCT可评估脓毒症患者预后如抗感染治疗有效，脓毒症患者PCT在24小时后可降低50%左右，若PCT持续增高或居高不下者提示预后不良。有研究显示，脓毒症患者在有效治疗3天后PCT水平下降超过80%，患者病死率的阴性预测值为90%，若PCT继续增高或不下降，对病死率的阳性预测值为50%。4、PCT在抗生素应用中的价值01、抗生素的启用根据美国胸科协会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）的指南意见，不推荐使用PCT来指导CAP患者启用或暂不给予抗生素。对于任何有脓毒症或病情危重的确诊或疑似CAP患者，无论初始PCT水平如何，都不应延迟抗生素治疗。02、抗生素的停用病情稳定患者：当患者PCT持续＜0.25μg/L，若初始社区获得性肺炎诊断不确定且有其他非感染性疾病诊断，或考虑病毒性肺炎，通常建议停用抗生素。对于已接受至少5天恰当抗生素治疗的确诊或疑似细菌性CAP患者，若临床病情改善且PCT＜0.25μg/L或较峰值下降≥80%，可考虑停用抗生素，若该类患者PCT水平下降但仍≥0.25μg/L，建议继续抗生素治疗。需要注意，PCT＜0.25μg/L或较峰值下降≥80%并不是停用抗生素的必要条件。危重患者：若CAP患者在诊断时有脓毒症或病情危重，建议在PCT降至<0.5μg/L时停用抗生素，若PCT初始值>5μg/LL，则在相比峰值下降≥80%时停用。5、其他导致PCT升高的原因临床常见可引起PCT增高的病因有心搏骤停或循环休克、颅内出血、胰腺炎、缺血性肠病、肺水肿、重度创伤、手术、热休克及甲状腺髓样癌等。终末期肾病患者PCT增高，可能与生物标志物的清除下降有关。某些自身免疫性疾病如川崎病、韦格纳肉芽肿可升高PCT水平，但大多数免疫系统疾病不会，如类风湿关节炎或系统性红斑狼疮。另外，当一些药物超出常规剂量时，也可引起PCT升高，如万古霉素、亚胺培南、头孢噻肟、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肝素和呋塞米等。三、CRP与PCT临床应用的比较01、鉴别自身免疫性疾病是否合并感染在鉴别自身免疫性疾病是否合并感染时，PCT比CRP更有意义，PCT的敏感度和特异度均为75%，而CRP的敏感度为95%，特异度只有8%。02、CRP与PCT用于区分不同细菌感染CRP与PCT可用于区分不同细菌感染。meta分析显示，G-细菌感染患者的PCT和CRP水平均高于G+细菌感染和真菌感染患者。G+细菌感染组CRP浓度高于真菌感染组，而G+细菌感染与真菌感染的PCT差异无统计学意义。有文章认为，PCT为10μg/L可以作为区分G-菌感染与G+菌感染或真菌感染的临界值。对于CRP，70~80mg/L可作为区分G-细菌与G+细菌的临界值。03、CRP与PCT区分细菌性肺炎及肺结核研究结果显示，细菌性肺炎患者中的CRP和PC