中国医疗保障制度的变革

中国医疗保障制度的变革

人力资源和社会保障部医疗保险司李忠副司长2021年10月30日管理资源吧〔glzy8〕，提供海量管理资料免费下载！.

引言一、关于医疗保障的典型模式二、中国医疗保障制度的变革三、医疗保险管理理念的转变管理资源吧〔glzy8〕，提供海量管理资料免费下载！.

“人类的历史就是其疾病的历史。〞——瑞典病理学家福尔克·汉森

“我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。〞——南非医生巴纳德

管理资源吧〔glzy8〕，提供海量管理资料免费下载！.一个患者的就医过程挂号询诊检查用药住院手术护理……效劳供给资金供给难？易？贵？廉？管理资源吧〔glzy8〕，提供海量管理资料免费下载！.需要两类资源：〔一〕效劳供给门诊站点住院病房零售药店服务机构检测手术耗材……诊疗器具设施生产流通药品医生护士管理人员服务人员人力资源科研规划布局采购储运配送教育培训劳动力市场管理资源吧〔glzy8〕，提供海量管理资料免费下载！.需要两类资源：〔二〕资金供给个人组织政府社会服务提供方服务需求方.1.医疗保障是“天下第一难事〞——涉及系统多，相互关系错综复杂；——供求关系难以测定科学技术的开展永无止境对生命和健康的期望永无止境老龄化社会使矛盾更加凸显.2.医疗保障的目标/实质合理组织财政资源，满足与经济开展水平相适应的医疗资金需求医疗保障制度虽然能够引导医疗效劳资源的配置，但不能期待它解决所有问题.关于医疗保障的典型模式

英国

美国

德国.医疗保障模式英国——?贝弗利奇报告?主导的国民免费医疗△1948年?国民医疗效劳法?，建立NHS△三级医疗机构：社区诊所社区医院教学医院△医药分开△医疗效劳与资金管理一体化好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉缺乏：效率低下，手术排队时间长难而不贵.医疗保障模式美国——自由主义理念下的制度安排△政府方案——覆盖25％的人群Medicare：老年人Medicaid:贫穷者儿童健康方案：△私人方案——覆盖60％的人群好处：政府承担有限责任，节约公共资源缺乏：医疗费用昂贵，4500万人没有任何医疗保障贵而不难.医疗保障模式德国——团结互助原那么下的社会保险△法定医疗保险——覆盖88％的人群雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属453家法定自治组织经办，购置医疗效劳△私人方案——覆盖10％的人群〔筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%〕好处：全社会共济，分担责任，分散风险缺乏：保费持续上涨，经办过于分散不难但有点贵.小结1.各有利弊，依据国情2.共同方向:覆盖全体国民3.资金既要投向供方也要投向需方.我国医疗保障制度改革的主要历程方案经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工根本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民根本医疗保险试点.中国“三纵三横〞的医疗保障体系

补充层个人、组织、社会商业健康保险社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险.1.城镇职工根本医疗保险

典型的社会保险模式遵循大数法那么，分散参保者风险优点：保障程度较高统筹局部平均支付率70％缺乏：覆盖率较低

.2.新型农村合作医疗

覆盖：所有农村居民已有8亿农民参合筹资：政府补助为主，农民少量缴费以家庭为单位自愿参合缴费支付：政府补助资金重点保障住院和大病，

管理：“农合办〞经办鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的效劳.2.新型农村合作医疗筹资结构

∑100元人/年缴费20元对所有参合农民提供财政补助40元40元央财对中西部地方财政补助对贫困家庭医疗救助.2.新型农村合作医疗

带有政府提供的最低保障的性质优点：解决农民看不起病问题迅速实现全覆盖

缺乏：保障水平很低，个人负担率高.3.城镇居民根本医疗保险

2007年启动试点3年根本覆盖

覆盖：城镇非从业居民－学生儿童、老人、残疾人不属于职工医保覆盖范围的城镇居民筹资：个人/家庭为主，政府给予补助自愿参保支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹主要分散个人和家庭难以承受的风险管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理对医药效劳机构实施定点协议管理.3.城镇居民根本医疗保险财政补助

低保家庭人员重度残疾人低收入老年人30元不少于30元低保家庭少儿5元不少于5元所有参保居民40元不少于40元央财对中西部地方财政补助.3.城镇居民根本医疗保险

政府组织和资金引导的社会保险模式

优点：弥补决制度缺失，根本实现全覆盖最终覆盖2亿多人风险：同城同户保障水平差异逆向选择.现行医疗保障体系存在的主要问题■覆盖面还较小■制度建设缺乏统筹协调■“三改并举〞的协同机制有待完善■政府对医疗保障的投入缺乏■经办管理能力薄弱.中国医疗保障制度的目标■通过完善城镇职工根本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民根本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，建立健全根本医疗保障体系，实现城乡居民人人都有根本医疗保障制度安排的目标；■通过不断扩大根本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满足人民群众多元化的医疗保障需求。.医疗保障的实施步骤“三步走〞：第一步(“十一五〞期间)：重点解决“从无到有〞◆对所有国民的医疗保障做出制度安排◆同时着力解决历史遗留问题◆覆盖率90%以上第二步〔“十二五〞期间〕◆做好各项制度的统筹协调◆扩大根本医疗保障覆盖面◆实现城乡居民根本全覆盖第三步〔“十三五〞期间〕◆完善制度体系◆夯实运行根底◆逐步提高保障水平.当前医疗保障的实施重点◆完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面◆加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平◆统筹规划医疗保障体系建设，促进协调开展◆强化对医疗效劳的调控和制约，建立有效监管机制.医疗保险管理医疗保险“三分政策、七分管理〞世界性难题有效的管理是制度可持续开展的重要保证.医疗保险管理不同阶段的管理理念基金平衡待遇保障全面管理背景经济建设以人为本总体健康水平目标单一双重全方位政府责任组织组织、投入组织、投入经办责任管理、代表管理、代表管理、代表、调控保障人群单一大局部全部支付方式工程工程为主、多种方式多种付费方式供需控制需方需方双方管理内容待遇支付待遇支付待遇支付、本钱控制管理环节事后监管事后监管全程监管管理手段范围控制范围控制本钱控制社区作用不重视开始重视重视.传统的管理方式主要管理手段：“3、2、1〞：—三个目录：范围管理—两个定点：协议管理—一个结算方法：指导性意见，地方探索需方控制为主对供方多为事后控制〔按工程付费〕缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，违规本钱低.面临的主要问题医疗效劳市场由供方主导，医疗费用上涨过快。管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当第三方付费者的角色，没有充分发挥第三方监管的责任医疗保险作为最大购置方，但没有参与医疗效劳及药品价格的形成过程.面临的机遇和挑战“以人为本〞科学开展观要求城镇根本医疗保险参保人数已达2.6亿深化医药卫生体制改革.医疗保险管理的定位是医疗保险基金的管理者是参保人员利益的代表者是医疗效劳的“第三方监管者〞.医疗保险管理的责任责任—保障参保人员的根本医疗需求—保障医疗保险基金的收支平衡—调控医疗效劳资源.实现管理理念的转变管理对象:参保人员医疗效劳提供者—需方控制难以遏制医疗费用的过快增长—供方控制是国际管理的趋势—是“以人为本〞科学开展观的要求管理内容:医疗保险待遇支付医疗效劳本钱控制—供需双方的协商谈判确定效劳收费是市场经济的一般规律—参与药品、诊疗工程、高值医用材料等医疗效劳本钱要素的价格决定过程管理环节:事后监管医疗效劳提供的全程监管—充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗标准、用药指南等进行质量监督—利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪管理手段:范围控制费用控制—改“三二一〞的管理方式为“一二三〞，把费用结算作为管理的核心.医疗保险管理政策的完善完善费用结算方式—医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加大，形成“团购〞效应—协商确定收付费方式及标准—探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗效劳本钱的结算方式医疗保险管理的核心是对医疗效劳的管理把医疗效劳管理权交给医生〔内在鼓励〕让医疗机构真正获得合理的净收入.医疗保险管理政策的完善加强就医管理，促进医疗效劳有序竞争—建立动态的定点准入和退出机制—完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定，实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争—引导参保人员充分利用社区卫生效劳资源—完善考核方法，会同行业主管部门对违规行为进行处分.关于医疗保障的典型模式

英国

美国

德国.中国“三纵三横〞的医疗保障体系

补充层个人、组织、社会商业健康保险社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险.医疗保险管理不同阶段的管理理念基金平衡待遇保障全面管理背景经济建设以人为本总体健康水平目标单一双重全方位政府责任组织组织、投入组织、投入经办责任管理、代表管理、代表管理、代表、调控保障人群单一大局部