脑夹层动脉瘤的血管内治疗

脑夹层动脉瘤的血管内治疗概念动脉夹层分离是指各种原因引起血管内膜破损，血液经破损内膜进入动脉壁使之分离形成的壁间血肿根据血肿形成部位，可将脑动脉夹层分离分为2大类一类是壁间血肿位于血管内膜与中膜之间，造成血管腔狭窄甚至闭塞，临床多表现为缺血症状另一类是血肿位于血管内膜与外膜之间，形成夹层动脉瘤，至蛛网膜下腔出血根据血管夹层分离的部位，CAD可分为

颈内动脉夹层分离（internalcarotidarterydissections,ICAD）

椎动脉夹层分离（vertebralarterydissections,VAD）。45岁以下的青年中，25%由CAD所致。ICAD的发病率高于VAD。病因一、高血压病、动脉粥样硬化二、动脉基础性疾病:动脉内弹力层缺陷、中膜囊性病变、大动脉炎、梅毒性动脉炎等三、外伤四、感染五、遗传临床表现头颈部疼痛

常为首发症状（60%），也是最突出甚至唯一的临床表现。Horner征

文献报道其发生率不到40%SAH缺血性卒中

A-A栓塞或动脉明显狭窄和闭塞

影像学诊断---超声多普勒超声主要用于ICAD的筛查。文献报道，血管超声诊断ICAD的敏感性达80~96%---NebelsieckJetal.2009,16:79-82JClinNeurosci也有研究认为，超声诊断ICAD的价值有限假腔较宽，血流速度较慢呈红色；真腔较窄，血流速度较快呈五彩镶嵌血流MR、MRAMRI----特别是轴位MRI，能显示血管狭窄、闭塞和扩张，并能显示壁内血肿和假性动脉瘤的大小。经典征象是在流空血管腔周围出现环状或新月形高信号。结合MRI，MRA能精确评价血管夹层分离程度，了解壁内血肿成分，对ICAD有较高诊断价值，缺点是检查时间长，不适合躁动患者。影像学诊断---CTA适用于有MRI检查禁忌证的患者，可显示血管的不规则狭窄、闭塞、双腔征等。CTA诊断VAD优于MRA，而两者对ICAD的诊断价值相当影像学诊断---CTA左侧颈总动脉形成双腔影像学诊断---DSADSA仍然是诊断CAD的金标准。

线样征、鼠尾征、双腔征、串珠样狭窄及纺锤样膨大等药物治疗---抗凝ICAD的治疗目的是促进夹层局部尽快愈合，预防缺血性卒中复发大多数临床治疗中心认为ICAD首选治疗方法为抗凝治疗，疗程为3~6个月缺乏循证医学依据

Stroke.2004;35:613-614没有证据证明在颅外颈内动脉夹层常规应用抗凝还是抗血小板治疗荟萃分析中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010-----动脉夹层无抗凝禁忌症的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血酶时间50~70s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR2.0~3.0），通常使用3~6个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗----Ⅲ，C存在抗凝禁忌症的患者需要抗血小板治疗3~6个月。随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗----Ⅲ，C药物治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗----Ⅲ，C2011AHA二级预防指南（总结）合倂缺血性卒中或TIA的颅外A或椎A夹层的患者，抗栓治疗至少3-6个月合倂缺血性卒中或TIA的颅外A或椎A夹层的患者，应该选择抗血小板治疗还是抗凝治疗还是不清楚Stroke,Jan2011;42:227-276

建议以下情况建议行抗血小板聚集治疗

NIHSS评分≥15的严重卒中、暂时无颅脑影像学资料、并发颅内动脉夹层、无缺血事件发生而有局部压迫症状、并发高出血风险疾病、颅内侧支代偿不足者以下情况建议行抗凝治疗夹层动脉闭塞或接近闭塞、同一血管供血区的多发脑缺血、存在游离漂浮的栓子，或尽管抗血小板聚集治疗后TCD仍能测到栓子信号血管内介入治疗药物治疗无效患者，考虑外科手术或血管内治疗血管内治疗创伤小、风险相对较低目前支架植入术成功治疗夹层的报道文献较多，但缺乏长期随访资料夹层动脉瘤的手术处理单纯支架植入术支架辅助弹簧圈置入载瘤动脉闭塞及弹簧圈栓塞术夹层动脉瘤的处理----单纯支架植入术

改变瘤腔内的血液流动及壁面的剪切力血栓形成夹层动脉瘤的处理----单纯支架植入术

压迫内膜瓣关闭假腔夹层动脉瘤的处理----单纯支架植入术

支架内膜化治疗机制通过对载瘤动脉的血管重建，干扰动脉瘤内的血流动力学，从而诱发动脉瘤内血栓形成同时支架释放的张力压迫内膜瓣关闭假腔通过支架新生内皮修复血管内皮，达到解剖愈合男性，46岁DSA+治疗支架置入前支架植入后，可见瘤体内造影剂明显滞留单支架治疗后复查（2年）男性，51岁，反复头痛三十余年，头痛以左后枕部为重血管内治疗一年后复查（双支架）男性，68岁，脑干梗死男性，42岁，SAH（42月）女性，24岁，SAH可能是唯一安全、有效的方式总结经验支架长度应能够完全跨越夹层动脉瘤的全长支架网孔及内径支架移位---双支架时注意单纯支架治疗夹层动脉瘤效果及随访结果满意夹层动脉瘤的处理----