产科QCC品管圈质量持续改进PDCA案例集

报告题目

产三科呵护圈活动成果汇报1活动单位：人民医院产三科活动主题：提高母乳喂养成功率

汇报人：一、主题选定2有效果实施Do确认Check处置Action计划Plan1.主题选定7.对策实施9.标准化4.目标设定3.现状把握5.解析6.对策拟定无效果8.效果确认2.活动计划拟定10.检讨与改进品管圈活动步骤主题选定3

一

主题选定

本圈圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力采用5，3，1打分标准选定主题。分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可性尽快解决自行能解决4一、选题过程主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低产后乳房胀痛发生率5554.419.41上次主题提高新生儿黄疸早期发现和治疗4.444.83.516.64提高母乳喂养成功率4.84.254.2718.272提高患者及家属对护士的满意度4.83.64.83.516.73评价说明分数/评价项目可行性迫切性圈能力上级政策备注1不可行半年后再说需要多个单位配合没听说过选票分数，5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题3可行明天再说需要一个单位配合偶尔告知5高度可行分秒必争能自行解决常常提醒5主题选定及理由本次活动主题：本圈圈员通过上一次品管圈活动投票选出主题的顺序，提高母乳喂养成功率为这一次的主题，来进行这一次的品管圈活动。目的：应用品管圈在产科病区中实施提高母乳喂养率，提高产科的护理工作质量，提高产妇的满意度，找出母乳喂养不足或未进行母乳喂养的原因，制定整改方案。选题理由：1.对产妇而言：产后哺乳可刺激子宫收缩，复原，促进康复，减少产后出血；增加母子感情；给家庭带来和睦；经济实惠。

2.对护士而言：有助于营造工作场所愉快的气氛；能意识到本职工作的重要性,因而对自己的工作而感到自豪；改善个性，养成专心处理问题的能力

3.对婴儿而言：母乳是新生儿最理想的天然食品；初乳中含有免疫物质，增强婴儿的免疫力；直接喂哺母乳及时，方便，温度适宜，避免污染。

4.对医院而言：保证产妇与婴儿的安全；提高员工知识与技能；培养积极的工作态度；提高医院形象；提高医院满意度。6

提高母乳喂养成功率

势在必行！量化指标的定义：纯母乳喂养的定义在六个月内，婴儿除母乳外不得接受任何其他食物、饮料甚至是水。母乳喂养应按需进行，不分昼夜。不得使用奶瓶、人造奶头或安抚奶嘴。以月为时间计算段，记录母乳喂养率的持续提高要求母乳喂养率90%主题之量化指标8二、活动计划拟定9有效果实施Do确认Check处置Action计划Plan1.主题选定7.对策实施9.标准化4.目标设定3.现状把握5.解析6.对策拟定无效果8.效果确认2.活动计划拟定10.检讨与改进品管圈活动步骤活动计划拟定10活动计划拟定表11三、现状把握12有效果实施Do确认Check处置Action计划Plan1.主题选定7.对策实施9.标准化4.目标设定3.现状把握5.解析6.对策拟定无效果8.效果确认2.活动计划拟定10.检讨与改进品管圈活动步骤现状把握13三现状把握—查检表2015年1-8月份新生儿住院期间母乳喂养情况月份婴儿数母乳喂养数混合喂养数母乳喂养率126914112852.4%225813212651.2%325414014455.1%42291309956.8%52261309657.5%628316012356.5%728914814151.2%829715813953.2%14现状把握本圈在现状把握阶段利用调查表收集了2015年10月8日—10月21日2周时间内共122位产妇，母乳喂养不成功为52例，失败率为42.62%，针对所有发生母乳喂养不成功的产妇进行调查，调查方法是责任护士每天检查产妇喂哺新生儿情况，一旦有母乳喂养不成功者，及时记录发生原因。15现状把握查检表项目失败数量累计总数发生率累计百分比健康教育不到位2212218.03%42.31%加奶流程不规范.1814.75%76.92%产妇个人因素75.74%90.38%婴儿因素43.28%98.08%其他10.82%100%合计5242.62%100%失败率为42.62%成功率=100%-42.62%=57.38%16改善前柏拉图现状把握17改善前柏拉图14.755.745030201004080%60%40%100%健康教育不到位加奶流程不规范产妇个人因素婴儿因素其他分析：根据80/20原则我们将相关健康教育不到位、加奶流程不规范、产妇个人因素作为本次整改重点。90.38%98.08%76.92%18.0342.31%20%四、目标设定19有效果实施Do确认Check处置Action计划Plan1.主题选定7.对策实施9.标准化4.目标设定3.现状把握5.解析6.对策拟定无效果8.效果确认2.活动计划拟定10.检讨与改进品管圈活动步骤流程图2620圈能力评价圈员高利苗刘怀芹张秀芹程丽樊华魏晓芹王娜王晓晓徐慧朱传群张慧合计分值分值5553553515547平均值47/11=4.27

评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位合作

参考分值531

注：共有11名圈员对圈能力进行评价打分，计算得到平均分为4.27分，满分为5分，则圈能力为4.27/5×100%=85%21四设定目标改善值=（标准值-现状值）×改善重点×圈能力目标值=现状值＋改善值改善值32.74%

=（标准值100%-现状值57.38%）×改善重点90.38%

×圈能力85%目标值90.12%

=现状值57.38%+改善值32.74%22设定目标增幅32.74%23五、解析24有效果实施Do确认Check处置Action计划Plan1.主题选定7.对策实施9.标准化4.目标设定3.现状把握5.解析6.对策拟定无效果8.效果确认2.活动计划拟定10.检讨与改进品管圈活动步骤流程图312526母乳喂养失败人员制度流程不规范环境其他医务人员产妇对母乳喂养认识不足新生儿胃容量、母乳量不清晰乳房婴儿奶粉推销家人干预知识掌握不全工作责任心不强实习生知识缺乏宣教不到位三早执行不到位哺乳知识不足未按需哺乳不良情绪乳头条件差乳房胀奶婴儿拒绝新生儿疾病疲劳、疼痛巨大儿、早产儿加奶量过多随意增加奶粉加奶流程不规范随意使用奶瓶未做到早开奶未做到频繁哺乳老人观念陈旧亲戚朋友建议多产后未能及时补充水分及营养母乳喂养知识缺乏未加强知识培训及知识更新表示圈员票选所得要因母乳喂养失败的要因选定产妇患有疾病精神类疾病传染性疾病凹陷、平坦皲裂乳腺炎解析一护士因素人员方法其他环境知识缺乏未制定培训计划新进护士、轮转护士文化程度差异未规范培训不能有效指导含接姿势不正确评估乳汁量接受能力差责任心不强未及时指导做到三早有宣传未落实工作繁忙护士长未及时督导27不正确评估婴儿胃容量未做好心理护理乳房胀奶未及时疏通缺乏学习主动性沟通技能欠缺社会舆论大护士精神紧张人员少，休息不足工作积极性不够解析二乳头先天缺陷凹陷、平坦产妇个人因素人员方法其他环境知识缺乏产后情绪低落母亲角色不适应文化程度差异婴儿吸吮姿势不对学习主动性不够自觉乳汁不足频繁增加奶粉接受能力差外在因素疾病因素亲戚朋友建议多生后母亲外出打工用药有宣传未落实饮食不合理精神紧张睡眠差担心影响体形疲劳疼痛奶粉广告宣传过多28长辈观念陈旧生理、心理因素加奶流程不规范增加产妇不安全感

产妇对新生儿每日胃容量不清晰对母乳喂养认识不足随意使用奶瓶增加感染机会奶瓶消毒不严格加奶量过多未有效评估母乳量随意增加奶粉未及时做到早开奶未做到频繁哺乳解析三29制度缺失未设立监察部门未定时进行检查因果关联图宣教不到位哺乳方式不正确母乳喂养率低护士知识缺乏缺少专业培训责任心不强产妇知识缺乏护士沟通技能欠缺质控未与绩效完全挂钩工作积极性不够患者家属知识缺乏加奶流程不规范社会舆论压力大人员少，工作强度大，休息不足护士精神紧张健康教育不够细致30冰山分析图知识缺乏，责任心不强，缺少工作主动性根本原因母乳喂养率低表面现象产妇及其家属知识缺乏、加奶流程不规范直接原因表象的潜在的继续教育培训少、健康教育不到位间接原因31六、对策拟定32有效果实施Do确认Check处置Action计划Plan1.主题选定7.对策实施9.标准化4.目标设定3.现状把握5.解析6.对策拟定无效果8.效果确认2.活动计划拟定10.检讨与改进品管圈活动步骤流程图3533对策拟定依据可行性、经济性、效益性为评价指标，全体圈员就每一评价项目进行对策选定

评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：11人，总分165分

依照80／20定律，132分以上为实行对策。将选定措施进行同类项合并，最终确定3个对策

34对策拟定表（一）问题点原因分析对策方案提案人总分采纳实施时间对策编号护士对母乳喂养知识及宣教沟通技巧的缺乏对新生儿胃容量认识不足对母乳喂养知识认识不足不能有效评估加奶量组织全科护理人员培训进行有效的母乳喂养指导樊华魏晓芹149

♡2015.10对策一护士工作忙制定加奶表格，规定加奶制度徐慧127随意使用奶瓶取消奶瓶张秀芹123注：进行对策拟定：全体圈员第一次评价项目，以重要性、迫切性、圈能力项目拟定，评价方法：优5分，可3分、差1分，圈员11人，总分165分，以“80/20原则”共圈选出1个对策35对策拟定表（二）问题点原因分析对策方案提案人总分采纳实施时间对策编号产妇个人因素自觉无奶担心孩子饥饿随意增加奶粉指导正确的母乳喂养姿势刘怀芹145♡对策二制定加奶流程做到早吸吮，勤吸吮对母乳喂养知识认识不足，学习主动性不高制定宣传手册及图片，引起学习兴趣张秀芹135♡对策三乳头先天因素凹陷平坦指导纠正乳头凹陷或使用辅助奶头张慧119饮食不合理纠正饮食误区，纠正合理饮食王娜131疲劳疼痛睡眠差规定探视时间朱传群129医疗护理尽量集中，给予生活护理母亲疾病及用药根据医嘱决定是否进行母乳喂养程丽115注：进行对策拟定：全体圈员第一次评价项目，以重要性、迫切性、圈能力等项目拟定，评价方法：优5分，可3分、差1分，圈员11人，总分165分，以“80/20原则”共圈选出2个对策36制定加奶操作流程正确评估新生儿母乳量及加奶量组织进行全员培训有效进行母乳喂养的指导和评估指导产妇掌握正确的喂奶方法及加奶方法调查母乳喂养失败人次123对策拟定37对策拟定每月针对初级护士及新近人员进行母乳喂养知识培训，并定期考核，把考核列入绩效考核中，以发挥护士学习的积极性。低年资护士多向高年资护士学习，以积累宣教经验及技巧

38七、对策实施39有效果实施Do确认Check处置Action计划Plan1.主题选定7.对策实施9.标准化4.目标设定3.现状把握5.解析6.对策拟定无效果8.效果确认2.活动计划拟定10.检讨与改进对策与实施品管圈活动步骤40对策一对策一对策名称制定母乳喂养知识培训主要因护士知识掌握不全改善前经现状调查发现，护士在母乳喂养宣教方面存在以下几个问题：1.宣教内容单一；2.母乳喂养技术不熟练；3.简单问题无法排除。对策内容

1.将母乳喂养知识培训纳入所有护士和孕产妇培训内容

2.进行理论和操作考核，人人过关负责人：张秀芹实施时间：2015.10.21-2015.11.7实施地点：产三科病房操作说明1.对新进与轮转护士在第一周进行母乳喂养知识培训；2.护士长每周不定时抽查提问。3.母乳喂养技术作为全科护士以及新进与轮转护士出科必考项目。对策处置上述内容列为全科护士（含实习生）培训教育内容对策效果确认

效果评价，新生儿母乳喂养率逐步提高，护士培训及更改宣教流程和内容有效

4180.8%57.38%母乳喂养率住院婴儿母乳喂养率调查表资料来源10.21-11.2010.7-10.20调查时间改善后改善前项目对策二对策二对策名称正确评估新生儿胃容量、母乳量、规范加奶流程主要因产妇因素：担心孩子饥饿，随意增加奶粉改善前经现状调查发现存在以下几个问题：1.加奶量不正确，对新生儿大小便观察不够细致；2.宣教单内容缺乏针对性。对策内容1.培训如何评估新生儿胃容量及母乳量知识

2.制定加奶流程

负责人：张秀芹实施时间：2014.10.28-2015.11.22实施地点：产三科病房对策实施1.责任护士深入病房，及时提醒或督促产妇哺乳2.设计制定加奶流程表3.对产妇讲解泌乳知识，及时有效母乳喂养指导对策处置

1.宣教流程标准化

2.列为全科人员（含实习生）教育培训教育内容对策效果确认

效果评价，不规范加奶流程发生率有效降低，更改宣教流程及内容有效4.92%14.75%不规范加奶流程发生率住院婴儿不规范加奶调查表资料来源11.22年11.3010.21-11.2210.7-10.20调查时间改善后改善中改善前项目42新生儿奶量的评估1.按需哺乳是一个月宝宝喂奶遵循的原则，新生宝宝的胃容量是很小的，大约30-35ml。宝宝能吃多少就喂多少，要相信宝宝的身体本能，吃饱奶的宝宝在两次喂奶之间会很满足、安静，通常会睡3-4个小时，没有吃饱就会哭闹。

2.通过观察宝宝的大小便来判断：吃饱的宝宝尿布24小时湿6次及6次以上，大便软，呈金黄色、糊状，每天2-4次。43加奶流程图素质要求操作前准备产妇准备新生儿准备喂养指导操作后5.评估：乳头情况、母乳量、婴儿体重、出生体重6、擦拭治疗盘7.洗手戴口8、备齐用物:消毒小奶杯、适量配方奶、小毛巾、尿布1.核对解释2.环境准备3.产妇取坐位或卧位，注意保暖保护隐私4.哺乳前按摩乳房，清洁乳头和乳晕9、新生儿更换尿布10、选取母乳喂养姿势及婴儿含接姿势11、选消毒小奶杯加入合适配方奶12、洗手13、观察记录新生儿吃奶情况，有无排尿、排便及其他异常情况44对策三对策三对策名称制定宣传手册、精美图片激发孕产妇学习兴趣主要因产妇因素：知识缺乏，学习主动性不高致母乳喂养率低改善前经现状调查发现存问题：1.产妇喂养新生儿知识掌握不够，学习主动性不高。

负责人：张秀芹实施时间：2015.10.28-2015.11.22实施地点：产三科病房对策实施1.责任护士深入病房，适时宣传讲解2.制定生动简单易懂图片，激发产妇学习兴趣3.对产妇讲解泌乳知识，及时有效母乳喂养指导对策处置

1.宣教流程标准化，制定宣传手册，加强健康教育

2.列为全科人员（含实习生）教育培训教育内容对策效果确认

效果评价，产妇较容易学会了基本知识和技巧，有利于母乳喂养的开展。1.64%5.74%产妇个人因素住院婴儿母乳喂养率调查表资料来源10.28-12.810.7-10.20调查时间改善后改善前项目项目项目项目45八、效果确认46有效果实施Do确认Check处置Action计划Plan1.主题选定7.对策实施9.标准化4.目标设定3.现状把握5.解析6.对策拟定无效果2.活动计划拟定10.检讨与改进8.效果确认效果确认品管圈活动步骤47改善后现状把握查检表项目数量总数发生率累计百分比健康教育不到位1312211.05%56.52%加奶流程不规范64.92%82.61%产妇个人因素21.64%91.30%婴儿因素10.82%95.65%其他10.82%100%合计2319.25%100%失败率为19.25%成功率=100%-19.25%=80.75%48改善前、后柏拉图对比

改善前14.755.745030201004080%60%40%100%健康教育不到位加奶流程不规范产妇个人因素婴儿因素其他90.38%98.08%76.92%18.0342.31%20%改善后4.921.64251510502080%60%40%100%健康教育不到位加奶流程不规范产妇个人因素婴儿因素其他91.30%95.65%82.61%11.0556.52%20%30效果确认-有形成果上升幅度23.8%5152改善后柏拉图效果确认-无形成果

编号

评价项目活动前活动后活动成长正/负向总分平均分总分平均分1责任心383.5474.3↑2自信心333.0454.1↑3积极性252.3403.7↑4解决问题能力373.4494.5↑5团队凝聚力312.8433.9↑6沟通协调能力282.5393.5↑7荣誉感272.5423.8↑8品管手法100.9353.2↑说明：由圈员自我评分，每项最高5分，最低1分，总分55分个人品质提升表53效果确认-无形成果

圈员成长雷达图

54九、标准化55有效果实施Do确认Check处置Action计划Plan1.主题选定7.对策实施9.标准化4.目标设定3.现状把握5.解析6.对策拟定无效果8.效果确认2.活动计划拟定10.检讨与改进品管圈活动步骤标准化5156改善流程

目的：健康教育深入病房，指导正确哺乳适用范围：产三科病房操作流程：新入院孕产妇，责任护士及时有效宣教母乳喂养知识：告知正确的母乳喂养方法以及注意事项，发放宣传教育卡片，向产妇说明具体意义，使其配合工作。1.产后早开奶，分娩后30分钟内，母婴皮肤接触，实行早吸吮，早吸吮促进初乳分泌。2.24小时母婴同室，实行按需哺乳。3.开奶前不喂任何食物及饮料，取消奶瓶及橡胶奶头的喂养方法。4.树立母乳喂养信心，坚持纯母乳喂养4-6个月。5.帮助母亲使婴儿正确的含接姿势，充分做到有效的母乳喂养。6.合理营养、休息、精神愉快。57成功母乳喂养流程图完成回病房宣教母乳喂养知识母乳喂养指导评估早开奶成功评估协助早开奶处理问题按需哺乳勤吸吮接收处理问题无无指导正确含接挤奶评估早开奶成功协助早开奶58促进母乳喂养成功的十项措施一、有书面的母乳喂养规定，并常规的传达到全体卫生人员；二、对全体卫生人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定；三、把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇；四、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养；五、指导母亲如何喂奶，以及在需与婴儿分开的情况下如何保持泌乳；六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何事物或饮料，除非有医学指征；七、实行24小时母婴同室；八、鼓励按需哺乳；九、不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；十、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。59规范化培训从护士的礼仪举止到专项操作技能培训；从新职工、低年资护士的基础理论、基本技能培训到高年资护理人员，直至护士长都有专题的学习与培训设计多层次，多类型、多角度的培训知识点，使护理人员在培训活动中有共同的关注点，能参与交流，培训后有所得益，在工作中能切实运用，有效地提高护理工作水平60十、检讨与改进61有效果实施Do确认Check处置Action计划Plan1.主题选定7.对策实施9.标准化4.目标设定3.现状把握5.解析6.对策拟定无效果8.效果确认2.活动计划拟定10.检讨与改进品管圈活动步骤检讨与改进62活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定从科室现存问题出发科室的质量改进内容是存在的，需要激发大家积极主动参与管理，并能够集思广益解决问题活动计划拟定每个阶段都有相应的负责人，激发大家积极主动参与管理，团结协作希望下次能更好的根据圈员特点进行工作安排现状把握掌握现存问题的关键点和各个环节的问题在哪里收集数据的准确性与全面性有待于提高目标设定目标明确圈员共同努力，实现目标，希望有更高的挑战解析通过对原因的分析，结合各种QC手法，找出问题的根本原因需要加强对品管工具的使用对策拟定头脑风暴，集思广益对策同时实施，不能确定到底是哪个对策起的作用大对策实施与检讨对于选定的对策，圈员们能够很认真的参与对策中有护士与患者共同参与和多重的对策，不能确定是哪个产生的效果效果确认根据数据显示，目标基本达成巩固现有成果，并持续标准化制作流程，新宣教单严格落实各项对策内容与日常工作中去圈会运作情形大家利用自己休息时间每次圈会气氛活跃，讨论愉快每次圈会的时长过长，讨论内容需要加量检讨与改进63心得感想护理工作更是实实在在的,容不得一丝的虚假和客套品管圈不仅提高了自己的组织管理能力，而且改善了工作中存在的实际问题，提高了科室每一位同事的工作积极性和团结协作性集体的智慧是力量无穷的，尽心、尽职、尽责是我们的目标，加油！64效果维持65封底我们不断在完善在进步66谢谢

品管圈总结报告降低入室新生儿低血糖发生率

本次主题选定评价项目主题院方政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低病区内响铃次数4.334.114.114.5617.113提高晨间护理手消毒依从性4.784.784.563.4417.562提高糖尿病知识掌握率4.784.564.333.2216.894降低入室新生儿低血糖发生率4.335.005.004.1118.441

降低终末消毒的漏失率3.894.334.564.1116.895降低住院病人日费用差错件数3.443.443.673.2213.776降低产后尿潴留例数3.223.673.222.5612.677降低电子体温单缺陷率2.563.673.222.7812.238提高护士工作愉悦指数1.223.223.001.448.889

评价方法分数院方政策可行性迫切性圈能力5常常告知可行尽快解决76—100%3偶尔告知较可行下次再说51—75%1没有听说不可行半年后再说0—50%注：以评价法进行主题选定，共11人参与选题过程，票选过程：1-5分进行评价，第一顺位为本次主题。降低入室新生儿低血糖发生率

选题背景新生儿低血糖症对新生儿的健康乃至生命都构成了威胁，该病早期可能没有明显的临床症状，是否引起脑损伤也主要取决于低血糖的严重程度和持续时间足月健康新生儿在出生以后，首先在生后1-2小时内其血糖含量降至最低，之后会逐渐上升，生后3-4小时，血糖水平维持在2.5mmol/l经统计，2016年01月20号至3月1号，我科出生总婴儿数185人，其中入科婴儿数172人，发生低血糖人数为53人，约占30.8%。选题理由新生儿医院同仁提前防止低血糖发生，降低因低血糖发生的不良影响提升医疗品质，减少医患纠纷，塑造医院形象提升团队和谐度，减少了工作缺陷，增加了对新生儿低血糖的认识定义公式世界卫生组织目前指定2.6mmol/l（47mg/dl。）是早产儿及足月儿血糖水平的一个阈值，当血浆浓度小于等于2.6mmol/l时即为低血糖，而不考虑出生体重、胎龄及日龄。新生儿低血糖发生率=入院新生儿发生低血糖的人数/入院新生儿总人数*100%主题定义及公式采用微量血糖仪监测血糖，新生儿均于入院时取足量足跟血置于配套的一次性试纸测试点上，快速测量出数值。收集2016年01月20日-2016年03月01日我科住院新生儿共计172例，经微量血糖仪检测，共检测出53例低血糖症。项目发生数发生率(%)累计百分率能量摄入不足253.6347.17%操作因素172.4779.25%婴儿因素71.0292.45%妊娠期合并症40.58100.00%合计53

7.70柏拉图鱼骨图一为何能量摄入不足?剖宫产自然分娩护士方面其他方面禁食时间过长手术时间不确定禁食过早产妇因素禁食过早摄入不足呕吐产程过长无能量补充产妇因素依从性差过度紧张人文关怀不足宣教方面体能消耗大手术麻醉宣教不到位未宣教观察不到位社会支持系统不足产妇知识缺乏入睡早关心少急诊手术插入产房工作量大送餐不及时陪护少鱼骨图二为何操作结果受影响?护士环境方法材料操作时间过长动作慢检查项目多转送室温过低季节因素未及时调节室温暴露时间过长操作过长采血方法错误婴儿末梢循环差未做好保暖评估不到位准备不到位未擦去第一滴血血糖仪器未注意保暖酒精未待干故障选择不当试纸受潮操作顺序不合理采血定位不准握持足跟方法不当对策拟定评分表要因说明对策方案总分采纳提议人负责人对策编号A手术时间不确定手术过程不确定因素多A1对禁食时间过长的孕妇静滴液补充能量138√陈雯陈雯谢开咪对策三A2估算手术时间，进行饮食宣教125陈雯B禁食、禁饮过早孕妇不知手术时间，过于担心，提早禁食、禁饮B1重新制作术前宣教单，班班落实到位140√赵舒婷吴一妮蒋梦星对策一B2确定手术顺序，以便有针对性的做好术前饮食宣教128陈雅萍C宣教不到位护士对饮食宣教不重视，简单，随意C1制作饮食宣教单，发放给除保胎外的孕妇134√陈雯陈雯罗玲超对策四C2提升护士责任感102王梦怡C3集中宣教，家属共同参与112黄贝贝D无能量补充孕妇食欲差，家属不重视D1护士评估进食状态，提醒家属重视并送餐142√赵舒婷罗玲超吴一妮对策二D2对临产的孕妇讲解补充能量的重要性110E未做好保暖新生儿散热快，末梢循环差E1减少人员出入115吴一妮E2及早调节室温，新生儿返病房戴上帽子、穿袜子138√赵舒婷罗玲超蒋梦星对策五F未及时调节室温室温低致新生儿散热快F1估算新生儿返病房时间，及早调节室温140√陈雯陈雯谢开咪对策五F2新生儿入科前用取暖器预热房间120G操作顺序不合理护士对入科新生儿操作时顺序不合理G1科室统一规范操作顺序步奏，减少散热139√黄贝贝吴一妮对策六G2加强新同志的操作培训110陈雯注：全体圈员就每一评价项目，依重要性、可行性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分。圈员共11人，总分165分。以“80/20”原则，132分以上为实行对策，共圈选出6个对策对策实施与检讨（一）对策一对策名称重新制作术前宣教单，班班落实主要原因未确定手术时间，孕妇过于担心提早禁食、禁饮改善前：统一宣教上午手术者0点后禁食，凌晨3点后禁饮，下午手术者，10点后禁饮、禁食对策内容：1、术前宣教单2、手术开出后由责任护士进行饮食宣教，前夜班提醒孕妇加餐，夜班护士在早6点前督促无糖尿病孕妇喝果汁

对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策。2.手术饮食宣教列入各班职责对策实施：宣教单负责人：陈雯实施时间：2016.03.01-2016.04.01实施地点：产科PDAC对策效果确认：能量摄入不足由改善前的3.63%降至改善后的1.25%对策实施与检讨（二）对策二对策名称自然分娩产妇无能量补充主要原因产妇紧张、食欲差，家属不重视改善前：护士重视产程进展，不关心产妇的进食情况对策内容：1.责任护士关注进入产程的产妇进食情况，并进行交班，班班评估2.在产妇临产后，告知家属及时送餐，就餐不便时，可寻求产房护士帮助3.规律宫缩、无进食意愿的产妇，可适当进食水果、果汁等易消化的食物对策实施：负责人：谢开咪，赵舒婷实施时间：2016.03.01-2016.04.01实施地点：产科PDAC对策效果确认：能量摄入不足由改善前的3.63%降至改善后的1.25%对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策。2.提高护士观察力及沟通能力对策实施与检讨（三）对策三对策名称告知禁食、禁饮时间过长的孕妇补充能量，必要时静滴液体主要原因手术过程不确定因素多，容易导致换台手术改善前：对禁食、禁饮时间长的孕妇无处理对策内容：1、责任护士关注所负责床位病人的禁食、禁饮时间2、对特殊情况禁食、禁饮超过6小时的孕妇，告知医生，开出补液医嘱对策实施：负责人：蒋梦星吴一妮实施时间：2016.03.01-2016.04.30实施地点：产科对策处置：1、经效果确认，该对策为有效对策PDAC对策效果确认：能量摄入不足由改善前的3.63%降至改善后的1.25%对策实施与检讨（四）对策四对策名称制作饮食宣教单，发放给除保胎外的孕妇主要原因护士对饮食宣教不重视，简单，随意改善前：手术病人无书面宣教，顺产者无相关饮食宣教内容对策内容：1.在产妇入院时，根据产妇初步分娩意愿，发放饮食宣教单2.评估饮食知识的掌握程度3.确定分娩方式后，检查产妇及家属饮食执行情况对策实施：负责人：陈雯陈雅萍实施时间：2016.03.01-2016.04.01实施地点：产科对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策2、孕妇及家属有提前准备饮食的时间3、使护士的宣教工作更为轻松

PDAC对策效果确认：能量摄入不足由改善前的3.63%降至改善后的1.25%对策实施与检讨（五）对策五对策名称估算新生儿返病房时间，调节室温，新生儿返病房立即戴上帽子、穿袜子主要原因新生儿末梢循环差，散热快改善前：未调节室温至新生儿所需温度对策内容：1.让家属事先准备帽子、袜子，室外温度低于20℃，佩戴帽子2.在手术接走或接到产房电话时，调节病房室温22-24℃3.给新生儿操作时关闭门窗，减少人员进出对策实施：负责人：王兰香王梦怡实施时间：2016.03.01-2016.04.20实施地点：产科对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策PDAC对策效果确认：操作因素由改善前的2.47%降至改善后的0.83%对策六对策名称科室统一规范操作顺序步奏，减少散热主要原因护士对入科新生儿操作时顺序不合理改善前：先检查新生儿外观，再做其他操作对策内容：1、调整操作顺序：保暖测耳温测血糖检查外观进行其他操作2、全科培训并执行对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策2、全科统一顺序执行PDAC对策实施：负责人：黄贝贝、吴一妮实施时间：2016.03.01-2016.04.30实施地点：产科对策效果确认：操作因素由改善前的2.47%降至改善后的0.83%对策实施与检讨（六）效果确认改善后数据项目发生数发生率(%)累计百分率(%)能量摄入不足61.2542.86操作因素40.8371.43婴儿因素30.6392.86妊娠期合并症10.21100.00合计14

2.92收集2016年03月01日-2016年04月15日我科住院新生儿共计120例，经微量血糖仪检测，共检测出14例低血糖症。成果比较达标率=(改善后—改善前）/（目标值—改善前）×100%=（2.92%—7.70%）/（2.80%—7.70%）×100%=97.55%进步率=（改善前—改善后）/改善前×100%=(7.70%—2.92%）/7.70%×100%=62.08%下降62.08%编号评价项目活动前活动后活动正/负向合计平均合计平均成长1沟通与协调能力323.6414.61.0↑2责任心293.2374.10.9↑3团队凝聚力353.9394.30.4↑4自信心303.3404.41.1↑5积极性323.6364.00.4↑6专业知识333.7394.30.6↑7品管手法273.0353.90.9↑8和谐度343.8424.70.9↑注：由圈员11人打分，每项最高5分，最低1分，总分55分。无形成果雷达图无形成果标准化（一）提升质量临床路径1.接到手术医嘱5.孕妇送手术室病房预热2.核对孕妇信息3.术前宣教及准备4.提醒孕妇进食类别流程改善名称：剖宫产术前饮食宣教编号：001主办单位：产科一、目的：合理的禁饮、禁食可以降低新生儿低血糖的反生。二、适用范围：产科病房三、说明：（一）操作流程（见右图）（二）内容1.接到手术医嘱，确认医嘱正确性，询问手术台次。2.核对孕妇信息，填写交接单。3.做皮试、对孕妇进行术前宣教，结合宣教单上的文字讲解术前禁食、禁饮准备，并告知无糖尿病孕妇提前备好无渣类饮料4.当日或明日下午手术由责班护士于9：00左右提醒孕妇进食饮料。明日上午手术者，前半夜护士00：00前提醒孕妇加餐，后半夜护士3：00前提醒孕妇进食饮料。5.心理护理，孕妇送手术室,预热房间。四、注意事项无

标准化（二）类别流程改善名称：阴道分娩孕妇的饮食宣教编号：002主办单位：产科一、目的：进入产程的孕妇合理的进食可以降低新生儿低血糖的反生。二、适用范围：产科病房三、说明：（一）操作流程（见右图）（二）内容1.观察产程根据孕妇宫缩情况，观察产程进展。2.饮食宣教结合备孕清单的文字宣教对产妇及家属进行饮食宣教。3.评估进食情况4.病历记录电子病历记录产妇进食情况，并班班交接。5.产房交班送产房时与产房护士交班：产妇进食、宫缩、心理情况。四、注意事项无

提升质量临床路径1.观察产程5.产房交班2.饮食宣教3.评估进食情况4.病历记录类别流程改善提升质量临床路径名称：新生儿返病房测血糖标准操作流程编号：003主办单位：产科一、目的：规范新生儿返病房测血糖的流程，减少散热，避免引起新生儿低血糖二、适用范围：产科病房三、说明：（一）操作流程（见右图）（二）内容1.新生儿返病房前对婴儿床进行加热，调节室温至22-24℃。2.新生儿保暖，当室外温度低于20℃时，佩戴帽子及袜子。3.给新生儿测耳温。4.给新生儿预热脚，选择足跟部，去除第一滴血，进行测血糖。5.检查新生儿外观是否有畸形，核对新生儿信息及姓名。6.其他操作：注射乙肝疫苗。四、注意事项无

标准化（三）1.新生儿返病房2.保暖3.测耳温4.测血糖6.其他操作5.检查外观标准化四类别流程改善名称：剖宫产宝宝预防低血糖标准化编号：—001主办单位：产科一、目的：书面宣教二、适用范围：产科病房三、说明：（一）操作流程（见右图）（二）内容1.咨询麻醉科医生，关于腰硬联合麻醉方式的禁食、禁饮时间，重做术前宣教单1.接到择期手术的术前准备医嘱时，携带术前宣教单至孕妇床旁2.结合宣教单上的文字讲解术前禁食、禁饮准备，并告知无糖尿病孕妇提前备好无渣类饮料3.当日或明日下午手术由责班护士于9：00左右提醒孕妇进食饮料4.明日上午手术者，前半夜护士00：00前提醒孕妇加餐，后半夜护士3：00前提醒孕妇进食饮料四、注意事项无

提升质量临床路径接到手术医嘱结束结束核对孕妇信息术前宣教及准备孕妇送手术室房间预热检查外观保暖测耳温测血糖新生儿入室否其他操作标准化五类别流程改善名称：阴道分娩宝宝预防低血糖标准化编号：QCC5—002主办单位：产科一、目的：书面宣教二、适用范围：产科病房三、说明：（一）操作流程（见右图）（二）内容提醒孕妇进食饮料观察产程:根据孕妇宫缩情况，观察产程进展根据备孕清单对产妇及家属做好饮食宣教四、注意事项无

提升质量临床路径观察产妇产程结束饮食宣教送产房接到产房电话新生儿入室否结束检查外观保暖测耳温测血糖其他操作房间预热检讨与改进主题选定活动项目活动计划拟定现况把握目标设定解析对策拟订对策实施与检讨效果确认标准化圈员运行情形优点活动计划层次分明切合实际工作，选出的主题与产科密切相关通过数据收集暴露问题所在缺点或今后努力方向今后可多选择有产科特色的主题把制订任务计划能力运用到实践中加强查检登记，防止遗漏检视自我期望与能力，向更高目标挑战圈员意见一致，统一了共同目标能运用品管手法进行解析对可操作度考虑多，思维固定群策群力，可实施对策多进一步开拓思维各项对策能逐步进行根据数据的显示，目标已达成标准化的模式应用到实际工作中提高圈员间的沟通、协调与组织能力有些方法需配合，无法自我掌控希望在现有成效下，继续努力充分调动圈员积极性对于某些病区可做参考TheendThankyou!项目部门：产科

汇报人：XX 运行时间：2019年1月—2019年4月科室简介产科病房 产房设置41张床位，其中有8间温馨病房配有中央心电监护、胎心监护仪、除颤仪、输液泵、微量泵、OAE听力测试仪等设备5张多功能产床配有多功能监护仪、胎心监护中央站、辐射台、新生儿喉镜、T组合、血氧饱和仪、等离子体消毒机等设备以保障母胎安全同舟共济，真抓实干科室简介科室医生结构分布图1，

9%科室护士结构分布图2,

7%6,

20%5，

46%5，

45%22,

73%VS副主任医师

主治医师

住院医师副主任护师

主管护师

护师医生人数共有11人副主任医师5人主治医师5人住院医师1人病房护士共17人，产房助产士共13人

其中副主任护师2人主管护师6人护师22人同舟共济，真抓实干科室简介产科是XX市危重孕产妇救治中心，目前开展的业务:单胎、双胎平产接生，导

乐分娩技术，分娩镇痛，臀位助产术，低、中位产钳术，剖宫产术，以及妊娠期高

血压疾病、妊娠期糖尿病等监测治疗，还开展了产妇产后中药泡脚及新生儿抚触，

新生儿游泳，新生儿疾病筛查等。同舟共济，真抓实干汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景母乳喂养是为婴幼儿健康成长发育提供理想食品的一种无与伦比的方法，也是儿童营

养的重要基础，加强和促进母乳喂养是控制和减少儿童营养不良的重要措施之一。为保障这

项措施的实施，国家出台了爱婴医院相关管理规定：包含有孕产妇接受母乳喂养知识教育，

并知晓相关知识。科室质控发现，由于产妇的母乳喂养知识缺乏，母乳喂养积极性不高。因此运用PDCA循

环提高孕产妇母乳喂养知识的知晓率，从而提高产妇母乳喂养的积极性。同舟共济，真抓实干选题依据根据《爱婴医院复核标准》：

80%以上的孕产妇能够正确回答母乳喂养知识9个问题中的7个。同舟共济，真抓实干项目定义项目定义：母乳喂养知晓数：能够正确回答母乳喂养知识9个问题中的7个及以上的孕产妇人数。衡量指标：知晓率＝知晓人数调查总人数×

100%同舟共济，真抓实干CQI小组成立同舟共济，真抓实干小

组

组

成序号角色姓名职称职责分工1组长护士长协调项目实施2副组长主管护师效果的确认与监管3组员副主任医师效果的确认与监管4组员主管护师整理数据，总结整改效果5组员护师整理数据，总结整改效果6组员护师整理数据，总结整改效果7组员护士分析原因，拟定对策、落实整改8组员护士分析原因，拟定对策、落实整改9组员护士制作图表及PPT制表时间：2019.01.03 制表人：XX活动计划第一周

第二周

第三周

第四周

第五周

第一周

第二周

第三周

第四周

第一周

第二周

第三周

第四周

第一周同舟共济，真抓实干提高母乳喂养知识“九要点”知晓率活动计划甘特图

项目日期2019年1月2019年2月2019年3月4月方法负责人地点

P=30%主题选定

头脑风暴XX产科会议室

成立小组

产科会议室

现状调查

查检表产科会议室

计划拟定

甘特图产科会议室

目标设定

产科会议室

原因分析

为了效果数据更

准确，对策实施

鱼骨图产科会议室

对策拟定

推迟一周

5W1H产科会议室

D=40%对策实施

PDCA产科病区

C=20%效果检查

流程图产科会议室

A=10%标准化

持续改进

效果图产科会议室

注： 计划 实施 制表时间：2019年.01.20

制表人：XX现状调查采用查检表对2019年1月8日至14日的50位住院产妇进行母乳喂养知识知晓情况调查（插入查检表如下）同舟共济，真抓实干改善前查检数据汇总日期 人数知晓数不知晓数01.084301.095201.10