心力衰竭与药物治疗

01心力衰竭的现状与危害02心力衰竭的临床表现及评估04心力衰竭的药物治疗原则患病率发病率病死率患病率发病率病死率•全世界大约有2600万成年人患有HF1；发达国家约有1-2％的成年人患有HF，>70岁的人群患病率上升至10％以上2•据2017年中国心血管报告显示，慢性心力衰竭的患病率为0.9%(男0.7%，女1.0%)3•慢性HF患者的5年病死率高达50％4-51.Ponikowskietal.ESCHeartFail2014;1:4-25;2.Ponikowskietal.EurHeartJ2016;37:2129–2200;3.中国心血管报告2017;4.PieterSigrunHalvorsen.presentedinESC2018；4.Benjaminetal.Circulation2017;135(10):e146-e603;5.Rogeretal.JAMA2004;292:344–50心衰患者面临的问题◆心力衰竭患病率高，病死◆心力衰竭患病率高，病死率高、再住院率高，是重大的临床和公共卫生问题◆药物和器械治疗，仅仅减少死亡率35%—40%,残存风险高达60-65%◆心衰患者出院后临床转归不尽如人意◆心衰住院患者出院60-90天内死亡率和再入院率分别达15%和30%水钠潴留水钠潴留随着病情恶化，急性发作的频率越来越高，导致住院率高并且死亡风险增加1-73.Gheorghiade,Pang.JAmCollCardiol2009;53:557-77.McMurrayJJ.etal.EurHeartJ.2012;33(出热力的“火炉”,两肺以后随着疾病，而逐渐衰弱下去，到死的时候就完心衰：心血管领域尚未被征服的“挑战”◆心力衰竭患病率高，病死率高、再住院率高，是重大的临床和公共卫生问题。◆药物和器械治疗，仅仅减少死亡率35%一40%,残存风险高达60—65%。◆China-HF对88家医院8516例心衰患者分析显示，心衰住院患者病死率5.3%。心力衰竭的危害影响器官功能心律失常生活质量降低住院增加心力衰竭（HeartFailure）的定义•是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能•心排血量不能满足机体组织代谢需要•以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现心功能不全定义•特殊检查发现心脏收缩或舒张功能障碍，而没有表现出临床症状。心力衰竭的分类发生速度：急性心力衰竭/慢性心力衰竭发生部位：左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭的基本病因（一）原发性心肌损害：（1）缺血性心肌损害：冠心病、心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一（2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原发性扩张性心肌病最为常见（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见心力衰竭的基本病因（二）心脏负荷过重（1）压力负荷过重（后负荷）：常见于高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。（2）容量负荷过重（前负荷）：常见于心脏瓣膜关闭不全及先天性心脏病：房缺，室缺，动脉导管未闭。知识要点总结•前夫（负）后夫（负）不给力•后负荷增加：压，窄（高血压，肺动脉高压，主动脉狭窄，肺动脉狭窄）•前负荷增加：先（先心病）关（各种关闭不全）贫（贫血）甲（甲•注意来源是左（心）还是右（心）：三肺是右心力衰竭的诱因（重点）1.感染：呼吸道感染最常见，也是最重要的诱因。2.心律失常：房颤是最常见的心律失常，其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心衰。3.血容量增加：如静脉输注含钠盐的液体过多，过快。4.过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期，暴怒。5.治疗不当：如不恰当停用利尿药或降血压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病并发心肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动等。心力衰竭的分期纽约心功能分级（NYHA分级）：无心梗或非急性心肌梗死一无二轻三明显四级不动也困难KILLIP分级：适用于急性心肌梗死导致的心衰一无二啰半三肿四休克心脏指心脏指數心力衰竭时最重要的病理生理变化可归纳为4个方面代偿机制左心室舒张末压(mmHg)心室重塑舒张功能不全舒张功能不全正常体液因子改变↓心室重塑←外周阻力1ORNXGHCUTPUTFAILUREHELP..啰音心排出量减低组织器官灌注不足左心衰竭症状及体征肺循环淤血低血压，湿冷左心衰竭体征心率增快交替脉肺部体征--肺部湿性啰音(低位灌注不足体征---低血压，脉搏弱，肢端冷不同程度的呼吸困难-湿啰音-哮鸣音血痰InferiorLiver右心衰竭症状及体征体循环淤血为特点LeftLung劳力性呼吸困难ArteriesArteries淤血肝PanlBurns充盈，怒张(出现最早)右室扩大，心率快，三尖瓣关闭不全水肿：身体低垂部位对称性凹陷性水肿心力衰竭患者的辅助检查心力衰竭的综合治疗•心衰的症状和体征当症状恶化时何时与护士或医生联系•尽可能包括家庭成员在内饮食指导心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗目的治疗心衰的主要目的是减轻心衰症状延长生存期，提高生活质量，防止疾病进展•减少水钠潴留是改善症状、增加心脏收缩功能和血管扩张的第一步(收缩功能」①,舒张功能|⑧)神经激素个水钠潴留⑤(左心功能不全)体循环淤血(左心功能不全)体循环淤血(右心功能不全)心衰急性发作时—利尿剂利尿剂大致可分为三类•噻嗪类：氢氯噻嗪•袢利尿剂（强）：呋塞米，托拉塞米，布美他尼•保钾利尿剂：阿米洛利，氨苯蝶啶(收缩功能」①,舒张功能|⑧)阻抗个②神经激素个水钠潴留⑤(左心功能不全)(左心功能不全)(右心功能不全)药物起始剂量每天最大剂量襻利尿剂↵呋塞米20~40mg,1次/d布美他尼0.5~1.0mg,1次/d10mg,1次/d美托拉宗2.5mg,1次/d吲达帕胺保钾利尿剂↵2.5mg,1次/d阿米洛利2.5mg²/5.0mg,1次d氨苯喋啶25mg⁵/50mg,1次/d血管加压素V₂受体拮抗剂托伐普坦7.5~15.0mg,1次/d应用利尿剂需要注意什么••血管扩张剂药物硝酸甘油5～10min增加硝酸异山梨酯初始剂量为1mg/h,最大剂量为5～10逐渐增加剂量硝普钠5～10min增加重组人脑利钠肽维持根据血压调整剂量乌拉地尔慢静脉注射12.5～25mg根据血压调整剂量•较少研究证实血管扩张剂可改善短期和长期预后，但在危及生命的患(收缩功能」①,舒张功能|⑧)血管收缩阻抗个后负荷1输出量」神经激素个水钠潴留⑤体循环淤血(右心功能不全)体循环淤血(右心功能不全)(左心功能不全)正性肌力药物），•静脉正性肌力药物还可用于心源性休克的临时治疗，以防止血流动力•在等待进行机械循环支持治疗、心室辅助设备或心脏移植的患者进行药物受体，扩张肾动脉1受体，正性肌力作用受体、外周血管α受体小剂量起始，根据病情逐(kg·min)外周血管收缩明显，增加脏器缺血风险一般持续用药时间不超维持肾上腺素复苏时首先1mg静脉注射，效果不佳时可每3～5min重复静脉注射用药,每次1～2mg总剂量通常不超过10mg(>10min),继以0.375～0.75μg/(kg·min)静脉滴注维持一般用药时间为3～5d(kg·min)静脉滴注，维持24h低血压时不推荐予以负荷剂量(收缩功能」①,舒张功能|⑧)输出量!水钠潴留⑤(左心功能不全)洋地黄类药物·人类从洋地黄类药物提取出地高辛治疗心脏病已经有200多年的历史。·地高辛可以降低心衰住院治疗的比例，但并没有降低患者的死亡率。·地高辛的有效治疗的安全范围窄，治疗量与中毒量非常接近，易发生中毒反应。心功障碍(收缩功能」①,舒张功能|⑧)血管收缩输出量」神经激素个水钠潴留⑤顺应性」血管肥厚、重构⑥心肌肥大、重构⑥血管肥厚、重构⑥静脉淤血体循环淤血(右心功能不全)体循环淤血(右心功能不全)(左心功能不全)学会识别洋地黄中毒反应•神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱•钾代谢紊乱：洋地黄中毒可以使细胞内钾离子释放增多从而导致高钾血症慢性心力衰竭患者改善生活质量预防或逆转心脏重构减少再住院，降低死亡率肾素-血管紧张素-醛固酮交感神经系统肾素-血管紧张素抑制剂药物起始剂量及用法目标剂量及用法卡托普利6.25mg,3次/d50mg,3次/d依那普利2.5mg,2次/d10mg,2次/d福辛普利5mg,1次/d20~30mg,1次/d赖诺普利5mg,1次/d20~30mg,1次/d培哚普利2mg,1次/d4~8mg,1次/d雷米普利1.25mg,1次/d10mg,1次/d贝那普利2.5mg,1次/d10~20mg,1次/d•禁忌证：①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②妊娠妇女；③双侧肾动脉狭窄•滴定：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量•肾功能：①血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml•min-1•（1.73m2）-1时慎用；②若血肌酐升高>30%应减量，升高>50%应停用•血钾：①血钾>5.0mmol/L时慎用；②血钾>5.5mmol/L，应停用ACEI•症状性低血压（收缩压<90mmHg）和左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄肥厚型梗阻性心肌病）患者慎用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂•滴定：从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量药物初始剂量及用法目标剂量及用法琥珀酸美托洛尔11.875~23.750mg,1次/d190.0mg,1次/d比索洛尔1.25mg,1次/d10mg,1次/d卡维地洛3.125mg,2次/d25mg,2次/d酒石酸美托洛尔6.25mg,2~3次/d50mg,2~3次/d•禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率<50次/分、低血压（收缩压<90mmHg）、支气管哮喘急性发作期•滴定：起始剂量须小，每隔2～4周可调整剂量。•维持：逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量（静息心率降至60次/分左右），并长期使用。突然停药会导致病情恶化。•出现心动过缓（50～60次/分）和血压偏低（收缩压85～90mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（<50次/分）、严重低血压（收缩压<85mmHg）和休克患者应停用•心衰恶化：容量负荷加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β受阻滞剂应减量醛固酮受体拮抗剂糖尿病者(Ⅰ,B）•螺内酯，初始剂量10~20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量•依普利酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次/d心功障碍(收缩功能」①,舒张功能|⑧)血管收缩阻抗个输出量!水钠潴留⑤顺应性」血管肥厚、重构⑥心肌肥大、重构⑥血管肥厚、重构⑥体循环淤血静脉淤血体循环淤血肺循环淤血(左心功能不全)(右心功能不全)(左心功能不全)ACEIACEI/ARB*阻滞剂阻滞剂体拮抗剂*ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂*ARB:血管紧张素受体拮抗剂抗心衰领域的新药应用!血压1利钠/利尿诺欣妥9(AHU377;前体药物(NEP抑制剂)肝脏分泌R血管收缩抑制N1血压N•适应证：射血分数减低的心衰(Ⅰ,B）。•禁忌证：①血管神经性水肿病史；②双侧肾动脉重度狭窄；③妊娠妇女、哺乳期妇女；④重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；⑤对ARB或ARNI过敏•慎用：①血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml•min-1•（1.73m2）-1；②血钾>5.4mmol/L；③症状性低血压（收缩压<95mmHg）•用法：需小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小•脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用可能增加血管神经性水肿的风险，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h•起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾新型降糖药：SGLT2i降低心衰风险SAVOR1EXAMINE2T