血不良反应（输血严重危害SHOT）

输血严重危害

SeriousHazardsofTransfusion

输血科2021-5三级医院评审要求：监测输血的医务人员经培训，能识别输血不良反响病症。发生疑似输血反响时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。一旦出现可能为速发型输血反响病症时立即停止输血，并调查其原因。······相关医务人员熟悉SHOT方案、处置标准与流程，知晓率到达100%内容SHOT概述主要输血不良反响临床特点及预防处置输血传播疾病临床特点及预防和控制原那么血液输注无效及对策

SHOT概述SeriousHazardsofTransfusion〔SHOT〕英国1996年订立SHOT纲要，并作为国家血液预警系统。主要报道和收集重大输血相关事件，通过对血液监督提高输血的平安性：——为政策制定者提供权威信息——提高医院输血操作标准——帮助建立血液成分应用的临床指南——教育用血者认识有关输血危害和防范措施

SHOT概述国外各国陆续建立了血液预警系统

从血液采集到受血者追踪整个过程进行有效的监督对输血不良反响进行数据收集、储存、分析与处理

逐步降低了输血不良反响导致的严重事故 发生率，输血传染病得到有效控制。

SHOT概述香港于1998年建立有一整套系统来完成输血不良反响的调查。输血不良反响的调查和追踪是由医院输血科完成。目前，我国大陆尚没有完整的输血监控系统，对临床输血相关不良反响无详细的统计资料；血液和血液成份作为治疗性产品对病人构成危险的事件也缺乏流行病学和统计学信息资料。

SHOT概述由于输血传播性疾病的风险下降，NISHOTs(非传染性输血严重危害)已经成为输血的首要并发症。NISHOTs——首先于2000年AABB公告中提出，包括输血反响和错误输血、TRALI、TACO、PTP、TA-GVHD、同种异体免疫、大量输血所致凝血障碍、红细胞储存损害并发症等。主要输血不良反响输血反响的定义、分类溶血性输血反响发热性非溶血性输血反响过敏反响或类过敏反响细菌污染性输血反响输血相关急性肺损伤输血相关移植物抗宿主病其他输血反响

定义：在输血过程中或输血后受血者发生了任何输血前不能预期的、用原来的疾病不能解释的新的病症和体征，为输血不良反响。输血反响的定义、分类分类：即发反响：输血期间或输血后24小时内按发生时间：迟发反响：输血24小时后，甚至十几天免疫性反响:发病与抗原—抗体反响有关按发病机制：非免疫性反响：发病与免疫因素无关

反应种类常见病原病因即发反应

免疫性溶血反应（有明显症状）非溶血性发热反应过敏休克反应荨麻疹输血相关急性肺损伤肺微拴塞红细胞血型不合（主要为ABO血型）白细胞抗体IgA抗体血浆蛋白抗体白细胞、血小板抗体白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体非免疫性高热（有休克）充血性心力衰竭溶血反应（有症状）

空气拴塞出血倾向枸橼酸钠中毒—钾中毒血液酸化高血氨细胞污染循环负荷过重血液物理性破坏（过冷或过热），药物非等渗溶液的混入等加压输血与输血操作不严输大量陈旧血输大量ACD保存血后引起低钙血症等迟发反应

免疫性溶血反应移植物抗宿主病(GVHD)输血后紫癜对红细胞、白细胞、血小板或血浆蛋白的同种（异种）免疫对红细胞抗原的回忆性抗体（IgG类）植入了有免疫活性的淋巴细胞产生血小板抗体（常为PIA1抗体）抗原抗体反应（对异体血型抗原的识别并应答）非免疫性含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎输血相关传染病（肝炎，AIDS，梅毒，CMV感染等）多次输血（100次以上）插入静脉的塑料导管相应的微生物传播输血反响分类〔种类、病因)：溶血性输血反响定义：由于免疫的或非免疫的原因，使输入的红细胞或自身红细胞在受血者体内发生异常破坏而引起溶血的输血不良反响，称为溶血性输血反响。原因：血型不和的输血、因妊娠被免疫、红细胞物理损伤发病机制：免疫介导：主要是由于抗原抗体复合物触发由免疫介导的一系列病理生理变化，激活了三个相互关联的系统，即神经内分泌、补体和血液凝固系统，导致三个危险后果：休克、弥漫性血管内凝血〔DIC〕急性肾功能衰竭。发病机制：

非免疫介导：

血液采集或储存不当血液加温不当

细菌生长输血器材使用不当——小口径输液器输血时非等渗液体使用

免疫介导的溶血反响分型

血管内〔IgM〕即发型、危险ABO系统血管外〔IgG〕可以即发、迟发不规那么抗体抗原—抗体复合物激活补体红细胞破坏血红蛋白释放

血红蛋白血症

血红蛋白尿

抗原抗体结合致敏红细胞巨噬细胞吞噬和去除高胆红素血症、黄疸曾被致敏过的异型输血也可发生血红蛋白尿

可发生进行性贫血

急性溶血反响(即发)迟发性溶血反响迟发性溶血反响主要是受血者对先前存在致敏的抗原产生回忆应答反响的结果。输血妊娠溶血输血妊娠临床表现：多为Rh血型不合所致，常发生在有输血史者或经产妇输血后1天或数天发生溶血反响，偶尔数周后发生。一般病症同血管内溶血，突出表现为黄疸、发热、贫血、网织红细胞增加、一般进程较慢，易漏诊。有少数病例发生急性溶血性输血反响。漏诊后再次输入同样不和血液，即可发生急性溶血性输血反响。血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。原因：Rh血型不合——常见抗-RhD、抗-E、抗-C、抗-e。其他稀有血型不合——Kell、Duffy、Kidd和Lewis等系统。抗JKa、JKb、E、C、c和Fya的抗体占73%，其中抗JKa、E抗体可占到50%。危险后果 休克溶血性输血反响患者可发生休克，烦躁不安、面色苍白、大汗、皮肤潮冷、血压下降。广泛性渗血及凝血障碍〔DIC〕全麻时患者发生伤口渗血、出血不止和血压下降是发生溶血的重要表现。〔继发性纤溶亢进〕肾衰竭常见于反响1-2周变得明显，最后病人可昏迷并死亡。诊断：根据临床表现鉴别：轻度溶血反响时，难与发热反响鉴别，也难与早期细菌污染输血反响鉴别。

早期实验室诊断是在寒战时、之后抽取患者抗凝血各一份，连同未输完的剩余血和输血器送检，迅速检测。实验室诊断输血科诊断：重新复合血型：ABO正反定型、RhD血型。标本——病人输血前后血标本输血袋中剩余血配血试管中的血病人血清做不规那么抗体筛查及鉴定。输血后病人红细胞做直接抗人球蛋白试验。重做交叉配血试验：盐水、抗人球蛋白试验等。检验科诊断：

取反响后第一次尿测定尿血红蛋白及尿常规。立即取血别离血浆，肉眼观察血浆颜色，并测定以下工程。

血浆游离血红蛋白↑正常为1-10㎎/L溶血时高达1000㎎/L输血后1-2小时达顶峰血清结合珠蛋白↓输血后很快↓血清游离胆红素↑高胆红素血症输血后2-6小时明显升高

处置：立即停止输血，保存静脉液通畅。报告医师处理。重点：抗休克防止DIC防止急性肾衰立即通知输血科——进行相应复检及检测输入O型洗涤红细胞加AB血浆。合并DIC患者在应用肝素治疗时，可以结合输入冷沉淀和单采血小板。报告医务部预防：发热性非溶血性输血反响

febrilenon-hemolytictransfusionreaction

定义：

接受输血的患者在输血期间或输血后1-2小时内体温升高1℃或以上，并排除其他可能导致体温升高的原因时可诊断为FNHTR。发病机制：免疫介导的反响：

激活补体〔内源性热源质〕这类反响的患者大多数为再次输血或曾怀孕的妇女。患者白细胞抗体血小板抗体供者抗原巨噬细胞细胞因子发热发病机制血制品储存期间生物反响修饰物累积所介导：除上述细胞因子外，还有IL-8、补体C3a、C4a和与中性粒细胞有关的脂质。这些物质在血液保存中含量增加，到达一定程度引起发热反响。这类反响不能通过除白细胞制品有效预防，和血小板保存时间密切相关。

发病机制外源性致热原：一般指可引起发热反响的各种微量物质，包括细菌性热原。在采血器具、输血器具、血液保存液与大输液制备过程中，以及采血与输血操作过程中均可能使血液、注射液及器具污染热原。临床表现：处理：首先排除其他原因引起的发热。轻度反响可暂停输注，应用退热药治疗控制病症后继续输注。严重反响不宜继续输注，应给与患者退热及支持治疗。FNHTR一般不会危及生命，但可以引起患者严重不适，使其不愿意在接受输血预防：1.血液制品及采输血器具应保证无致热原物质。2.采血与输血应严格无菌操作。3.对反复发生发热性输血反响者可预服退热剂等。4.紫外线〔UV〕照射破坏抗原呈递细胞〔APC〕的功能，其位于血液及各种组织中，是呈递HLA异型抗原的关键成分之一，经UV照射后可灭活APC功能，有效预防HLA同种异型免疫反响。

预防5.对疑心或诊断有白细胞抗体者，可选用少白细胞的红细或洗涤红细胞输注。洗涤红细胞：除去80%以上的白细胞和细胞因子。过滤：使用特制的白细胞过滤器使残留白细胞 降至5×108，一般认为可预防大局部因 白细胞引起的发热反响。过敏反响或类过敏反响概述：输全血、血浆或血液制品后可发生轻重不等的过敏反响。轻者只出现单纯荨麻疹；中间型为过敏样反响；严重的可以发生过敏性休克和死亡。为血浆蛋白质的免疫反响，荨麻疹较常见发病机制：１.IgA同种免疫：IgA缺乏者：对供者IgA过敏→过敏性休克IgA含量正常者：缺乏某一种IgA亚类→IgA同种异型抗体〔抗IgA1、抗IgA2)→严重过敏反响发病机制2.其他免疫球蛋白相关的输血反响：IgE介导：IgE含量增高可导致迟发型变态反响。异性变应原：过敏体质：患者平时如对花粉、尘埃、牛奶和鸡蛋等过敏。输含有异性变应原的血浆时也会引起过敏反响。被动获得性抗体：献血者的抗体通过输血传递给受血者，如青霉素抗体等。临床表现：荨麻疹反响： 常见，为局部红斑、瘙痒，不发热，无寒战。过敏反响：轻度：皮肤潮红、红斑、荨麻疹、血管神经性水 肿〔面部居多〕、腹痛和腹泻；重度：血压下降、支气管痉挛、喉头水肿、甚至 过敏性休克。〔多为输血即刻发生或只输几毫升 后就开始〕治疗：预防细菌污染性输血反响概述：是由于细菌污染血液和血液制品并在其中增殖，输入患者血循环时引起严重的细菌性败血症，可以危及患者生命。血小板于室温〔22℃〕保存，适宜于细菌生长繁殖。概述

污染的细菌多为革兰阴性杆菌，最常见的是大肠杆菌，绿脓杆菌，变形杆菌，类白喉杆菌等。少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在2～6℃生长受到抑制，少数嗜冷菌可在2～6℃生长，特别危险。

发病机制：1.贮血袋、保存液、采血和输血器具消毒灭菌不严，血袋有破损。2.献血者有菌血症〔有局部感染灶〕，或采血部位不洁。3.血液别离，制备，运输，发放，输血过程中如不严格按操作标准进行。4.血液贮存温度过高〔要求4±2℃〕；5.血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。临床表现：

细菌性输血反响常见病症及发生率临床病症/体征红细胞血小板低血压8658发热7584发冷7574休克5753少尿5716恶心、呕吐4626DIC390呼吸困难2510腹泻145死亡率7126诊断：1.血袋中血浆混浊有膜状物、絮状物，出现气泡、溶血、红细胞变紫红色和有凝块时，提示可能有细菌污染。2.取血袋剩血作涂片检查，镜检见细菌证明污染。3.对血袋剩血、患者输血后的血样及输血时所用补液作细菌培养。4.外周血白细胞数和中性粒细胞可增多。预防：1.加强和标准采血处皮肤消毒，严格进行采血与输血器具的消毒。

2.血袋在使用前应严格检查有无破损，仔细观察抗凝液的澄明度。

3.采用密闭系统采血与输血。4.限制血液保存时间，确保正确的保存和运输温度；对于不能确保无菌的血液制品〔如洗涤红细胞等〕，应于规定时间内输完。不得在室温久置。

预防

5.血液制品发出前应仔细进行肉眼观察，以发现细菌污染的外观变化。

血袋中血浆混浊有膜状物、絮状物，出现气泡、溶血、红细胞变紫红色和有凝块时，提示可能有细菌污染。输血相关急性肺损伤

transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI发病机制：尚不十分清楚粒细胞特异性同种抗原〔5b〕与5b抗体在补体激活下，使中性粒细胞在肺毛细血管内聚集并被激活，从而导致毛细血管内皮细胞损伤、肺毛细血管通透性增加、肺泡间质水肿，影响了气体交换并出现低氧血症。发病机制献血者因屡次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。

目前研究认为经产妇是血清抗5b抗体阳性的主要人群临床表现：常发生于输血后不久〔几分钟到6小时〕、最常发生在输血后2-4h，突发性、进行性呼吸困难，肺水肿。病症包括发热、干咳、气喘、紫绀、呼吸困难，可伴有血压↓、休克、肝肾功能衰竭。影像学显示双侧肺浸润。低氧血症〔呼吸频率提示〕。

早期那么出现与体位无关突发性、进行性呼吸窘迫，且不能用输血前原发疾病解释

治疗：预防：1.再次输血时用白细胞过滤器或洗涤红细胞。2.在条件允许的情况下，可进行保存式自身输血。3.预防感染、肺血管缺血再灌注、生物脂类物质聚集。

输血相关移植物抗宿主病

transfusion-associatedgraft-vs-hostdisease,TA-GVHD概念：严重免疫功能缺陷或免疫抑制的患者输入含有功能的免疫活性的T淋巴细胞的血液时,异体淋巴细胞由于未被受血者的免疫系统识别为外来者，从而在宿主体内植入和增殖。由于输入的淋巴细胞的HLA抗原性和受血者不同，而将宿主的细胞视为异体细胞，产生特有的免疫反响，导致宿主许多组织、器官严重损害。发病机制1.输血受者和献血者HLA抗原性存在差异。2.与受血者免疫状态有关：TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。3.与输注含有免疫活性的淋巴细胞数量有关：输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。发病机制4.受血者的免疫系统不能排斥输入血液中具有免疫活性的异体细胞。5.与供受者HLA单倍型基因有关一级亲属间〔父母与子女〕输血合并TA－GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍。A2A2

B8B8——————————供者〔HLA-A2、B8〕〔单倍型纯合子〕A2A3A6A4B8B14B3B7—————————————受者1〔HLA单倍型杂合子〕受者2临床表现一般在输血后8-10天起病，但最短可在输血后2d，最长在输血后30d。

临床以发热和皮疹多见，皮疹通常在躯干出现，以后扩散到四肢，严重时可出现皮肤大泡；并常伴有厌食、恶心、呕吐、腹泻或便血。

由于病症极不典型，易与药物、放疗等辅助治疗后产生的副作用相混淆，极易被无视。治疗及预防

一般的免疫抑制治疗效果不好，均不能降低死亡率。为此，必须以预防为主。主要方法是r-射线照射将输注的血液细胞制品。现在血站使用的是Co60或Ce137辐照血液成分，可预防输血相关性移植物抗宿主病。其他输血反响其他输血反响枸橼酸盐中毒发生机制：输入大量ACD保存血时，枸橼酸盐输入的速率超过肝脏代谢的速率，大量未被代谢的枸橼酸盐和钙离子螯合，造成低血钙症

。

临床表现：

1.受血者发生不由自主的肌肉震颤、手足抽搐、重者可出现严重心律失常，心电图S—T段延长，T波或P波低平。

2.血钙降低，白、球比例倒置，血钾升高。处理：输注ACD抗凝血1000毫升，从另一静脉缓慢注射10%葡萄酸钙10毫升。其他输血反响肺微栓塞发病机制：血液贮存一段时间后，血液中的白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成10～164μm大小的微聚物(标准输血滤器网孔径为170μ)，微聚物输入机体后，可散布到全身微血管，广泛阻塞肺毛细血管。(非大量输陈旧血不会引起此病〕。临床表现：在输血过程中病人烦躁不安，输血后肺水肿，临床类似于急性肺水肿。处理：用去除白细胞的红细胞或洗涤红细胞。其他输血反响低温反响：低温反响主要由于快速大量输入温度低于机体体温的血液制品，使受血者体温降低，并增加血红蛋白对氧的亲和力从而影响氧的交换释放。出现明显的临床病症，引起静脉痉挛甚至心脏停搏。预防：假设大量快速输血、换血，血液须事先加温，温度控制在32°C〔切勿>38°C〕。出血倾向空气栓塞氨血症与电解质、酸碱平衡失调输血不良反响处理流程：1.发生反响立即停止输血维持静脉通路2.输血科接受临床输血不良反响信息并进行核查3.疑似溶血性输血不良反响化验科检测工程：血常规尿常规血清胆红素含量血浆游离血红蛋白血浆结合珠蛋白含量输血科检测工程：抽取5ml抗凝血，5ml非抗凝血送交输血科做复检血型及相关血型血清学检测1.对症处理非溶血性输血反响。2.需要对血液等标本进行封存时按相关规定处理。结果及时回报临床科输血不良反响记入病历临床填报输血不良反响回报单报输血科并通过血液信息系统上传数据报告医务部

输血传播疾病输血传播疾病概论输血传播疾病检测HBV、HCV、HIV的传播途径、临床表现及预防控制原那么概述输血相关传染病的定义：

输血传播性疾病是指受血者通过输入含有病原微生物的血液〔血液成分〕或血液制品而引起的传染病。

概述广义上讲，输血传播性疾病，包含：无病症感染输血传播性疾病如果只是病原体存在于体内，而受血者无明显病症和体征，这种状态称为输血传播性病原微生物感染，受血者此时为无病症病原微生物携带者。如果出现明显的相关病症和体征，并有明显组织和脏器的病理学改变，就称为输血传播性疾病。

主要的输血传播性疾病与病原微生物病原体名称 简称引起的输血相关疾病或传染乙型肝炎病毒 HBV 乙型肝炎，HBV感染丙型肝炎病毒 HCV 丙型肝炎，HCV感染人类免疫缺陷病毒I型和II型HIV-1/2艾滋病，HIV感染梅毒螺旋体 TP 梅毒巨细胞病毒 CMV 巨细胞病毒感染〔CMV感染〕人类嗜T淋巴细胞病毒I/II型HTLV-I/II成人T淋巴瘤/T细胞白血疟原虫 MP 疟疾人类微小病毒B19 HPVB19 再障贫血危象，传染性红斑，Epstein-Barr病毒 EBV 传染性单核细胞增多症，EBV感染阮病毒PrionProtein变异克雅氏病〔vCJC〕输血相关HIV感染〔AIDS〕输血相关HIV感染〔AIDS〕临床表现：HIV感染进程分三期：急性感染期2-4周到10个月 无病症感染期8-10年AIDS期数月-2年急性感染期临床表现：多数有临床病症的出现，约持续3周左右。病症类似于传染性单核细胞增多症，有发热、淋巴结肿大、头痛、咽炎、皮疹、鹅口疮、全身乏力、厌食、慢性腹泻、关节痛，神经系统等病症。无病症感染期临床表现：无临床病症和体征，一般可以持续8-10年。少数全身淋巴结肿大〔除腹股沟外，有两处以上淋巴结肿大〕。此期血清HIV抗体阳性。AIDS期临床表现：主要表现为长期发热，持续全身淋巴结肿大〔大于1cm)。原因不明的免疫功能低下，慢性腹泻〔多于4-5次/天〕，3个月体重下降大于10%；HIV抗体阳性，CD4细胞数下降。由于严重的免疫缺陷导致继发感染和恶性肿瘤发生。此期患者平均活1-2年。

口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒(CMV)感染、弓型体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核、淋巴瘤等；输血感染HIV/AIDS的特点：HIV在4℃冰箱中不能灭活，在FFP中仍然能够保持活性，因此，输入含有HIV的血液后，受血者很容易感染HIV。输血传播性HIV感染，一般50％左右患者7年内转变成AIDS，比其它途径感染HIV的人开展成AIDS时间间隔期要短。输血相关病毒性肝炎乙型肝炎的流行病学特点：传染源：主要是急、慢性患者，以及无病症HBV携带者。传播途径：血液传播。流行情况：东南亚及撒哈拉非洲HBV携带者5-15%我国慢性乙肝外表抗原携带者1.2亿以上乙型肝炎的临床特点：潜伏期较常，输血后乙型肝炎的潜伏期约为３０－６０天〔长的可达２４周〕，大多数为慢性感染，亚临床初发感染无明显病症和体征。少数开展为显性肝炎者表现为食欲不振、恶心、呕吐、厌油腻、乏力、肝肿大，肝酶升高、黄疸也多见。输注HBsAg阴性、抗－HBc阳性的血液仍然可以感染HBV，发生感染HBV的比例2.1-8.6%，这些人群血液中含有低水平的HBV已经得到证实。在欧美国家已经把抗－HBc做为献血者的筛查常规试验，我国目前仍然没有把这个工程列入到筛查试验中，因此，我国经输血传播HBV的风险要目明显高于欧美国家。丙型病毒性肝炎的流行病学特点：传播途径：主要是血液传播，占输血后肝炎的90%以上。

流行情况：欧美国家的抗HCV阳性率为0.4-1.8%，我国丙型 肝炎流行率3.2%。丙型病毒性肝炎的临床表现：起病较隐匿，病症较轻。主要表现为乏力、纳差，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛，转氨酶增高等，75%左右无黄疸。少数伴低热，轻度肝肿大，局部患者可出现脾肿大。局部患者无明显病症，表现为隐匿性感染。

输血后急性丙型肝炎潜伏期为2～16周(平均7周)。输血传播疾病检测HIV感染一周后，在血液中出现的第一种标记物为RNA，几天后相继出现p24抗原、IgM抗体，最终出现IgG抗体。窗口期是在感染后和检出疾病标记物之间的的一段时期。窗口期与输血感染病毒的风险间具有相关性。当采取更敏感的检测时，可以缩短窗口期并降低由此产生的残留风险。2021年血站核酸检测试点工作启动窗口期（从感染至标记物出现的天数）HBVHIV*HCVELISA45-562270-82NAT减少的天数36-471123NAT缩短的时间%20%50%72%病毒载量（病毒基因当量/ml）102-104102-107105-107输血相关梅毒梅毒是由梅毒螺旋体引起的传染病。传播途径：以性接触传播为主也可以通过母婴传播和输血传播。输血传播梅毒的特点：潜伏期一般4周到5个月，平均9-10周。受血者输血后不经过第一期，直接进入第二期。感染者常见病症为典型的二期梅毒丘疹。梅毒