血流动力学课件

血流动力学监测描述血流动力学监测的根本装置，监测方法及故障排除掌握常见血流动力学波形的特点，正常值，分辩异常波形掌握常见血流动力学数值的意义，异常值的处理原那么掌握监护室内常见的血流动力学改变什么是血流动力学监测？由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态Measure&Fix监测什么？怎样监测？间隔多久监测？治疗目标是什么？怎样到达目标?是否到达目标？Tips：没有一项指标可以单独说明病人的循环情况在监测中获得的单次数据远远没有数据的趋势有意义

护士的职责提供准确的数据能分析获得的数据能平安使用监测仪器BPCVP无创心排HR PAWPTEE食道超声ECG COPrCO2局部CO2UO循环系统监测方法的进展血液动力学的监测动脉压监测中心静脉压监测肺动脉压监测无创血流动力学监测心率与心律的监测无创袖带血压监测脉搏氧饱和度监测病症：胸痛，气急，乏力体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊心率与心律的监测通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率发现致命及潜在致命性的心律失常*VF、VT、高钾所致宽QRS心动过速、室率超过220次/分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、高钾所致的严重缓慢心律*心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出现的室性心律，希氏束及以下的A-VB等如何获得准确的心电图资料皮肤准备剃毛，肥皂擦洗，皮肤枯燥清洁，导联线先与电极片相连接然后再贴于病人身上电极片选择适宜的电极放置位置*上肢电极放在手臂连接躯干部位或肩的前，后，顶部，下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或髋部*选择发现心律失常的最正确导联*经常更换电极部位监护仪报警设置〔病人自身心率30%上下〕选择记数准确的导联〔高QRS，P，T波低于QRS的1/3)

心电监护时的常见故障交流电干扰：可能原因为电极脱落、导线问题、导电糊干裂、电源插座未插在专用插座上肌电干扰：可能因为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。基线漂移：可能因为病人活动，电极固定不良，监测模式选择错误引起振幅过低：可能原因为电极片太松，机器敏感度设置不适宜等。自动无创血压测定〔NBP〕应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。影响测量值的因素：*病人移动，寒战，烦躁*心律失常，极快或极慢的心率*使用心-肺机*动脉压力短时间内迅速变化*严重休克或体温极低时

无创血压与有创血压无创血压与有创血压数值可有5-20mmHg的差异〔平均在14mmHg〕发现14mmHg以上的数值差异时无创：检查袖带大小及位置有创：检查管路〔扭折，气泡，松动〕*检查三通〔除去不必要的三通，翻开通向病人的三通〕*检查波形传输*检查换能系统〔调零，检查导线，检查换能器〕有创血流动力学监测的根本装置压力管道系统*测压导管动脉测压管〔A-Line〕肺动脉导管〔PAC〕*测压管道特制，管壁硬，长度<100cm，尽量少的三通*冲洗装置肝素盐水〔5u/1cc〕，压力袋〔保持压力在300mmHg〕以维持2-4ml/h的冲洗如何保证监测的准确？换能器归零换能器的位置保证波形传输准确监测管道与导管的护理测量时的体位正确的分析影响波形传输的因素管道堵塞*血栓*管道中有血或气泡*管道扭曲管道太长太多连接处连接不紧密换能器损坏如何判断波形传输的准确性方波试验〔SquareWaveTest)翻开压力记录走纸，使用快速冲洗装置冲洗管道１秒钟以上并迅速复原，走纸上显示一个快速上升的方波，并快速下降低至基线以下〔下降支〕后再升至基线以上〔上升支〕。SBP↓DBP↑：下降支上升支消失。管路中有血，气，导管顶端贴壁，管道太软SBP↑DBP↓：下降支上升支增加，管道太长或过多的三通，管道冲洗不勤动脉血压〔ABP〕血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg平均动脉压〔MAP〕=舒张压+1/3脉压意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标

ABP异常波形意义低血容量或心肌收缩功能低落：上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，脉压缩小及随呼吸波动的不稳基线，重脉切迹不明显。主动脉瓣狭窄：收缩相延缓，重脉切迹不易识别主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低，重脉切迹消失升压及强心药物：动脉压上升扩血管药物：舒张相下降迅速心包填塞：脉压缩小心律失常：持续的动脉压力线消失动脉测压管的护理妥善固定测压管路，防止扭曲与移动管道密闭无血及气泡，三通仅在归零或采血时翻开更换测压系统〔包括测压管道，冲洗装置〕q72h薄膜湿、松动、渗血时及时更换无菌操作，尽早拔除导管穿刺处血肿拔管后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管。管路中回血，血栓各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置发现管路中有血块应抽出，不要注回无回血、任何有肢端灌注不良表现〔温度改变，有色斑〕立即拔除测压管局部感染无菌操作导管留置不超过72-96小时败血症无菌操作导管尽早拔除不使用含糖液抗生素常见动脉波形故障波形低平：管尖贴壁局部堵塞三通或换能器中有血、气管道太软数值过高或过低：换能器位置无数值：三通转向错误Scale选择不对中心静脉压〔CVP/RAP〕上下腔静脉与右房交界处的压力影响因素：*血液容量与流速*血管弹性*右心各腔的充盈与收缩力*胸腔内压力正常值：3-8mmHgCVP各波形意义A波：由右心房收缩产生，EKGP波之后C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血X波：右心房舒张时容量减少V波：心室收缩射血时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力Y波：三尖瓣开放，右心房排空A与V应几乎相同CVP异常波形意义A波抬高：三尖瓣狭窄或返流，右心室衰竭，肺动脉高压V波抬高：三尖瓣病变，右室衰竭A，V均抬高：心包填塞〔X波明显〕，缩窄性心包炎〔X，Y波均明显〕，右室衰竭，容量过多A波缺失：房颤心律A，V相叠〔大A〕：房早，室早，房室别离，室上速，心室起搏肺动脉测压系统肺动脉收缩压和舒张压①代表右心室收缩产生的收缩期压力；②反映肺小动脉和肺毛细血管床的流量或梗阻情况。在肺血管无梗阻时，肺动脉舒张压近似于平均肺毛细血管楔压。假设肺动脉舒张压大于楔压0.8kPa〔6mmHg〕以上，说明肺部有阻塞性病变存在，如大面积的肺梗死、肺部慢性阻塞性疾患、肺纤维化或其他肺毛细血管楔压①反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺毛细血管楔压根本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充血压力。充血压力是肺充血和肺水肿的主要决定因素之一。②肺毛细血管楔压的正确和连续观测是判断肺充血及其程度较有价值的指标。③肺毛细血管楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者0.13－0.27kPa〔1～2mmHg〕。肺动脉导管的适应症评估心血管功能及对治疗的反响充血性心衰大面积心梗各类型的休克评估肺部情况和对治疗的反响ARDS肺水肿肺高压评估病人的液体需求多发伤烧伤感染性休克休克肺动脉导管的禁忌症严重凝血功能障碍严重低血压或低心排已安置临时起搏器肺动脉导管各腔作用远端：测量PAP、PAWP抽取混合静脉血气近端：测量CVP，测CO注液处，抽血标本，必要时输液〔禁止输入血管活性药〕气囊：充气<1.5ml以测量PAWP右室腔：测量RVP，临时起博右室输液腔：靠近近端CVP腔，附加输液通道CO〔热敏电阻〕：测量远端附近血温右心室压力〔20－30/0-8mmHg〕肺动脉压〔15－30/8-12mmHg〕右室收缩射血时肺动脉的压力正常值：20－30mmHg(=右室收缩压)意义：反映右心室的收缩功能反映肺循环变化间接反映左室功能PAP↑：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，COPD，左心功能不全，肺血增多〔左向右分流〕肺动脉舒张压〔PADP〕肺动脉瓣关闭时肺循环的压力正常值：7－12mmHg意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒张期〔肺瓣关闭，二尖瓣开放〕PADP=LVEDP=PAWP肺动脉嵌压〔PAWP〕肺动脉嵌顿后测得的压力舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室正常值：6－12mmHg意义：反映左室充盈最准确的指标PAWP=PADP=LVEDP心排血量每分钟心脏〔左室〕泵出的血量正常值：4－8L/分CO=HR×SV心脏指数〔CI〕每平方米体外表积每分钟心脏泵出的血量正常值：2.5～4L/min/m2CI=CO/BSA意义：比CO更准确反映心输出，反映组织灌注外周血管阻力〔SVR,PVR〕外周循环/肺循环阻力，心室泵血需克服的阻力正常值：SVR=900~1200dynes/second/cm5PVR=120~200dynes/second/cm5意义：后负荷的测量指标循环功能评估的指标量性指标QuantitativeMonitoringParametersBPHRCVPRR酸碱平衡

体重增加

HBCO体温

氧耗

尿量

动脉氧分压尿量

动脉氧分压

尿比重血氧饱和度

胃肠二氧化碳质性指标QualitativeMonitoringParameters皮肤粘膜颜色毛细血管充盈时间脉搏强度颈静脉充盈意识状态呼吸形态心电图循环功能评估的目的“稳定〞的病人：分辩循环代偿“不稳定〞的病人：评价循环功能状态，判断失代偿理想的灌注状态尿量：>1~2ml/kg/hrCVP：5~10cmH2OHR：70~120次/分呼吸：12~24/分，规那么皮肤红润，粘膜湿润毛细血管充盈时间：1.5～2sec出入量的监测是评价血容量和容量治疗是否有效的重要手段口服和管饲应记入入量中引流、呕吐、腹泻、尿量、不显形失水记为出量体重监测休克是什么？循环衰竭脏器灌注缺乏无法满足代谢需求而产生的无氧代谢送往机体的血流〔压力〕和氧气低于正常Shock的关键词BP=CO×SVRBP=动脉血压CO=心排出量SVR=外周血管阻力如果血压低，那么：CO低低SVR造成SVR低的原因不多，它们均导致血管扩张感染性休克急性脊髓损伤应用扩血管药物(NTG，麻醉药)过敏反响怎样评估SVR?望诊和触诊低SVR的特点：肢体温暖皮肤呈粉红色，或潮红心脏高代谢状态〔HR,洪脉〕SVR高病人的表现是肢体冰冷皮肤不会呈粉红色循环失代偿的指标意识改变体温异常心动过速呼吸加快且不规那么皮肤苍白尿量减少，氮质血症脉搏微弱或者脉律不规那么出入量的监测是评价血容量和容量治疗是否有效的重要手段口服和管饲应记入入量中引流、呕吐、腹泻、尿量、不显性失水记为出量体重监测休克是什么?循环衰竭脏器灌注缺乏无法满足代谢需求而产生的无氧代谢送往机体的血流〔压力〕和氧气低于正常休克的病理生理早期骨骼肌和内脏血管代偿性收缩晚期由于血液淤滞引起DIC能量缺乏代谢性酸中毒肺：ARDS肾：尿量减少，急性肾衰脑：缺氧、水肿胃肠道：菌群移位代谢变化微循环改变内脏器官损害血压下降微循环在休克中的代偿静脉系统的代偿Shock的关键BP=COxSVRBP=动脉血压CO=心排血量SVR=外周血管阻力AnApproachtoShock如果血压低，那么：CO低

orSVR低低SVR造成SVR低的原因不多，它们均导致血管扩张感染性休克急性脊髓损伤应用扩血管药物(NTG,麻醉药)过敏反响怎样评估

SVR?望诊和触诊低SVR的特点:肢体温暖

皮肤呈粉红色

、或潮红心脏高代谢状态(HR￪，洪脉)SVR高病人的表现是肢体冰冷皮肤不会呈现粉红色休克或低血压的原因:低CO

CO=SVxHR

前负荷心交感神经 后负荷心副交感神经 心肌收缩力心率的控制组织代谢需要通过增加或减慢心率来满足心脏的神经支配副交感神经乙酰胆碱心交感神经去甲肾上腺素肾上腺素HR↑的常见原因交感兴奋〔害怕、疼痛〕容量问题〔前负荷〕血管张力〔后负荷〕高代谢状态〔高热〕缺氧或高碳酸血征心肌兴奋性增加药物刺激异常通道〔传导问题〕HR↓的常见原因传导障碍迷走兴奋〔插管、呕吐、置胃管〕静息状态严重缺氧心梗生理情况药物HR↓的处理药物〔肾上腺素、阿托品〕去除迷走兴奋起搏器充分给氧和通气处理传导阻滞SV的控制每次心脏跳动博出的血量正常心脏每次博出心室60%的血量心脏搏出量与回心血量平衡SV取决于前负荷、后负荷、心肌收缩力前负荷〔Preload〕-容量心脏在收缩前〔舒张末期〕所承受的负荷右室前负荷：CVP左室前负荷：PAWP前负荷↑液体排出减少〔肾功能不全〕补液过多泵衰竭血管活性药物前负荷↓容量丧失〔出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂〕扩血管药物第三间隙房颤心律前负荷↓的处理纠正导致容量丧失的因素扩容：胶体液、代血浆缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素处理严重低血压时缩血管药与液体复苏同时使用药物，麻醉，发热，感染性休克所致SVR↓--去除扩血管原因，补容量，缩血管药如果有严重低血容量表现，SVR↑--容量+扩血管〔SVR↑〕，容量后负荷〔Afterload〕-阻力心脏射血过程中需克服的阻力左室后负荷：SVR右室后负荷：PVR后负荷↑高血压容量过多交感兴奋外周血管收缩低温缩血管药的应用主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄药物导致血压增高PEEP后负荷↑的处理去除交感兴奋复温扩血管药物利尿CVP↓LAP↓：补容量LAP↑：强心，利尿，扩血管PVR↑：肺高压，缺氧，肺梗后负荷↓感染性休克〔早期〕、过敏性休克、神经原性休克扩血管药物利尿剂药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药后负荷↓的处理缩血管药扩容心肌收缩力↑正性肌力药物HR↑交感兴奋电解质紊乱〔高钙〕地高辛中毒系统炎性反响心肌收缩力↑的处理因心肌氧需增加，正性肌力药物效果不理想时：使用负性肌力药物，纠正药物中毒心肌收缩力↓抑制心肌收缩药物〔ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药物〕心动过速或过缓缺氧或高碳酸血征代谢性酸中毒电解质紊乱〔K，Ca，Mg〕低温主动脉内囊反搏〔IABP〕原理：容量置换收缩期：快速放气可促进左室排空，使左室作功减少舒张期：快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大。受影响的因素：每搏输出量，血管阻力，主动脉大小和弹性，球囊直径，球囊与左室的远近左左锁骨下动脉降主动脉接IABP机器75%SVPSP25%SV舒张期切迹〔DN〕AVOAEDP舒张期切迹〔DNAVOPSPAssistRatios1:11:21:4辅助后搏动反搏搏动PAEDP舒张期增压〔PDP〕PSPAPSPDNBAEDPPAEDP主动脉内囊反搏〔IABP〕并发症：插管时：动脉夹层撕裂，斑块脱落，腹股沟动脉血流的阻塞，插管不成功反搏过程中：血栓形成，感染，下肢循环障碍，血小板减少，球囊位置不正确引起的穿孔或肾动脉堵塞，出血，不能撤机，不正确的定时造成的心脏损害主动脉内囊反搏〔IABP〕反搏的临床效应：四肢温暖，代谢性酸中毒纠正，肺水肿改善，心肌耗氧减少，心律失常消失，SVR下降，疼痛减轻或消失，CO增加，意识改善，尿量增多，MAP趋平稳主动脉内囊反搏〔IABP〕护理要点：心血管系统：*监测HR，CO，CI，SVR，PCWP，MBP*维持有效的舒张压抬高〔PDP-PSP>15〕及最低舒张末压呼吸系统：*监测ABG，肺部听诊，CXR泌尿系统：*监测每小时尿量，注意尿色，胸片查球囊位置主动脉内囊反搏〔IABP〕护理要点：外周血管：*检查足背动脉，床头抬高小于30，防止置管侧肢体弯曲，观察置管处出血情况神经系统：*评估神志，瞳孔，四肢活动球囊护理：*必须使用内置换能器*不要在囊腔内抽血及手工冲洗主动脉内囊反搏〔IABP〕特殊情况下的处理：*球囊中有血，提示球囊破裂，立即停止球囊充放气，夹住管腔，拔除球囊*心跳骤停时，EKG及ABP触发消失，将触发置于“Internal〞*球囊停止工作时间不可大于30分钟主动脉内囊反搏〔IABP〕拔管时的护理：*调整辅助比例，逐渐撤机，严密观察血流动力学变化。*拔管前球