外科肾癌根治术护理个案

PAGE\*Arabic5上海思博职业技术学院卫生技术与护理学院护理个案学生姓名班级学号实习医院科室泌尿外科个案名称肾癌根治术指导老师护理病史记录Ⅰ护理评估单一般资料姓铭XXX性别男年龄25病室泌尿外科床号71349住院号XXX民族汉族宗教无婚姻未婚职业学生文化程度研究生入院日期时间2015-12-2310：00入院诊断左肾占位性病变入院方式：√步行FORMCHECKBOX扶轮椅FORMCHECKBOX平车从何处入院：FORMCHECKBOX急诊√门诊FORMCHECKBOX转入FORMCHECKBOX其他过敏史：√无有药物其他医疗费用支付方式：FORMCHECKBOX医保√自费其他联系人顾建元联系电系地址江苏省苏州市虎丘区滨河路141号4幢203室体格检查T37.1℃P76次/分R18次/分BP130/80mmHg体重75kg身高180cm意识：√清楚FORMCHECKBOX嗜睡FORMCHECKBOX烦躁FORMCHECKBOX昏迷FORMCHECKBOX其他语言沟通：√正常FORMCHECKBOX失语FORMCHECKBOX言语困难FORMCHECKBOX不能评估FORMCHECKBOX其他四肢活动：√正常FORMCHECKBOX全瘫FORMCHECKBOX截瘫FORMCHECKBOX偏瘫FORMCHECKBOX共济失调FORMCHECKBOX其他部位吞咽：√正常FORMCHECKBOX困难视力：√正常FORMCHECKBOX弱视FORMCHECKBOX远视FORMCHECKBOX失明FORMCHECKBOX其他听力：√正常FORMCHECKBOX弱听FORMCHECKBOX失聪FORMCHECKBOX其他伤口：√无FORMCHECKBOX有导管：√无FORMCHECKBOX有疼痛评估√无FORMCHECKBOX无法评估FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX部位疼痛程度：√无痛FORMCHECKBOX有点痛FORMCHECKBOX稍痛FORMCHECKBOX更痛FORMCHECKBOX很痛FORMCHECKBOX最痛通知医生：否√是徐俊生活状况饮食：√普食FORMCHECKBOX流质FORMCHECKBOX半流质FORMCHECKBOX禁食特殊饮食睡眠：√正常FORMCHECKBOX失眠FORMCHECKBOX辅助睡眠（药物）排尿：√正常FORMCHECKBOX留置导尿FORMCHECKBOX失禁FORMCHECKBOX潴留FORMCHECKBOX膀胱造瘘FORMCHECKBOX其他排便：√正常FORMCHECKBOX便秘FORMCHECKBOX腹泻FORMCHECKBOX失禁FORMCHECKBOX造口（部位）FORMCHECKBOX其他吸烟：√无FORMCHECKBOX年支/日饮酒：√无FORMCHECKBOX年两/日完全依赖协助自理进食FORMCHECKBOXFORMCHECKBOX√行走FORMCHECKBOXFORMCHECKBOX√入厕FORMCHECKBOXFORMCHECKBOX√上下床FORMCHECKBOXFORMCHECKBOX√个人卫生FORMCHECKBOXFORMCHECKBOX√自理能力（1-3级）护理病史病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史）【主诉】：体检发现左肾占位10天有余。【现病史】：患者2015年12月10日体检发现左肾囊实性占位病变30*24mm，后行CT检查：1.左肾中部占位，肾癌？2.两肾多发囊性灶。3.肝脏小囊性灶。4/轻度胆囊炎。5.腹腔及所见腹膜后腔多发淋巴结稍增大。进一步行MRI检查：1.左肾中部占位，考虑多房囊性肾癌（高分化）可能2.双肾囊肿，其中左肾上极复杂性囊肿。3.肝右前叶下段小囊肿4.所见胸腔少量积液。患者无发热，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无排尿困难等不适。现患者为进一步治疗，门诊拟“左肾占位性病变”收入我科。【既往史】：一般健康状况：平素体健传染病史：否认肝炎史，否认结核史。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。输血史：否认输血史。过敏史：否认食物、药物过敏史。预防接种史：预防接种史不详。【个人史】：出生于原籍。否认疫区接触史、否认疫情接触史。否认化学物质、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒史。否认冶游史。【家族史】：否认家族遗传病史：否认家族肿瘤史【婚育史】未婚未育【专科检查】无专科检查【辅助检查】无辅助检查主治医师一次查房诊断 初步诊断：左肾占位性病变 1.左侧肾占位性病变双侧囊肿2.双侧单纯性肾囊肿护理计划单开始日期（一）护理诊断/问题（列出相关因素）（二）预期效果（三）护理措施（理论依据）（四）效果评价停止时间2015-12-2310:002015-12-2321:002015-12-278:00焦虑——与缺乏疾病知识以及担心预后有关。睡眠障碍:与陌生环境有关。知识缺乏：与该疾病手术的相关知识不了解有关。患者在围手术期焦虑紧张的情绪减轻睡眠障碍得到解除，得到充足的休息。术前患者及其家属充分了解相关手术知识。心理护理贯穿始末，多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。详细耐心向家属讲解有关肾癌的疾病知识，向患者进行健康教育，讲解术前术后的注意事项，使其情绪稳定配合治疗。3.鼓励患者与患者之间增加沟通，教会患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。1.做好心理护理，多关心病人，必要时遵医嘱给予镇静安眠药。2.有计划的安排好护理操作，尽量减少对病人睡眠的干扰。3.疏导患者消除紧张情绪。了解患者压力承受能力，树立治疗信心。向患者解释麻醉、手术等相关知识。饮食指导：术前一天晚上8点以后禁食10点以后禁水。术前晚8点进行肠道准备。（长颈开塞露灌肠）手术当天早晨皮肤准备，剃毛后舒肤佳或滴露皂沐浴术前取下活动性义齿，首饰，手表，眼镜等。手术室来接病人时，排尿，更换病衣裤（上衣倒背穿。不要穿内衣裤及袜子）患者焦虑得到解除，能面对现实，积极配合治疗。睡眠障碍解除。患者了解手术及麻醉相关知识。2015-12-248:002015-12-268:002015-12-2720:00患者于2015-12-28在全麻下行肾癌根治术2015-12-1819：302015-12-298：002015-12-3020:002015-12-318:002015-12-298:00疼痛：与手术后伤口有关排尿形态的改变：与术后留置导尿有关营养失调：与癌肿消耗，手术创伤有关生活自理缺陷：与术后长期卧床不能自理有关。潜在并发症：出血，感染，气胸等。疼痛减轻或缓解，舒适感增强患者能接受排尿形态改变的现实，拔出导尿管后可自行解尿。患者在手术前能保持好的营养状态患者适应长期卧床的不便。患者在住院期间未出现以上并发症1.告知患者镇痛泵使用方法及注意事项。2.教导患者分散注意力，教会缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。3.如果疼痛无法忍受，及时通知医生并遵医嘱给予止痛对症处理。4.腹胀痛时给予按摩腹部，鼓励床上适当运动，促进肠蠕动恢复。告知患者留置导尿期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑。保持导尿管稳妥固定，防止牵拉，脱出。留置导尿期间，保持留置尿管通常，观察尿液色质量，准确记录24h尿量，尿道口护理一日两次。每周更换尿袋两次，遇到破损或漏尿及时更换。每日至少饮水2000ml及以上，防止尿路感染。术前指导患者进食高蛋白，高热量，丰富维生素，清淡易消化饮食。术后肛门排气前遵医嘱给予静脉营养，肛门排气后开始进流食，逐渐改为半流质，软食，普食，指导患者进富含维生素及营养丰富的饮食。术后去枕平卧，头偏向一侧，麻醉过后，血压平稳，术6h后可取半卧位，协助床上翻身活动。术后第三日可适当下床活动。生活护理：协助患者，及时满足患者生活需要。引流管护理：各种引流管，应固定稳妥，无牵拉，防止引流管和尿管脱出。4.保持床单位清洁。观察生命体征：护理常规，观察神智，体温脉搏呼吸，血压及病情变化。术后每2h测一次血压，心电监护，平稳后改一日2次，发现出血及休克应及早处理，密切观察有无憋气，呼吸困难，若出现呼吸困难，及时通知医师。症状护理：密切观察有无发热，腹胀，疼痛等症状，及时通知医生并遵医嘱给予对症处理。预防感染：预防泌尿系统感染及呼吸道感染，做好尿道护理，协助翻身。患者在术后第三日自述疼痛感明显减轻，偶有疼痛，可以耐受，舒适感加强。患者术后能接受排尿形态的改变。患者在住院期间营养良好，体重无下降。患者卧床期间基本生活需要得到满足。患者在在住院期间无出血感染气胸等并发症出现。2015-12-3120：002016-01-0620:002016-01-0616:002016-01-0616:002016-01-0616:00护理小结患者于2015-12-28在全麻下行肾癌根治术。术后，遵医嘱给予氧气3升/分吸入，心电监护中，导尿管妥善固定。每天补液在2000ml左右，保证患者每天尿量2000ml以上，术后第二天嘱患者多喝水，保证导尿管中尿液的色清，每天量在2000ml左右。患者的意识清，生命体征平稳，尿液的色质量正常，无感染，无并发症。患者目前病情恢复好，营养状况良好。遵医嘱与2016-01-07出院。健康教育出院后应遵医嘱按时服用药物，注意服药反应。告知患者定期门诊复查的意义，检查血，尿常规，肾功能，定期复查胸部X射线早发现有无转移病灶。注意保护，预防感冒，避免重体力劳动，生活有规律，适当锻炼，增强体质，保持乐观心态。使用营养丰富，能增强体质抗癌功能的食物：香菇，大麦等。避免刺激性强的食物。注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物，自行观察尿量，血压的变化。注意尿液颜色的变化，如有血尿出现，及早到医院就诊指导患者定期进行生物治疗