护肤咨询基础信息问卷

护肤咨询基础信息问卷1、姓名【填空题】________________________2、年龄【单选题】○10~15岁○16~25岁○26~35岁○36~45岁○46岁3、性别【单选题】○女○男4、工作所属行业【单选题】○户外居多○室内居多5、多项填空题【多项填空】体重kg________________________身高cm________________________6、是否去过医院？看过哪些大夫？诊断为什么疾病？【填空题】________________________7、做过哪些指标的医学检查？结果如何？【填空题】________________________8、症状描述：起初的状况，发展过程，目前最主要症状是什么？除了脸部，身上其他部位有没有？【填空题】________________________9、从发病到目前为止有多长时间？【填空题】________________________10、用过哪些药（包括口服和外用药）？【填空题】________________________11、用药后是否改善？哪些药对你有明显的副作用或刺激？【填空题】________________________12、女性的话，经期是否规律？体毛是否浓密？【填空题】________________________13、冬天的肤质【单选题】○容易油○正常○容易干○外油内干○不清楚14、夏天的肤质【单选题】○容易油○正常○容易干○外油内干○不清楚15、日常饮食【单选题】○居家多○外出或外卖多16、主粮以白米饭、面食类为主吗？【单选题】○是○否17、菜的烹饪方式以炒为主吗？【单选题】○是○否18、日常零食有哪些？【多选题】□甜的饮料□甜点□小吃□以上都没有19、目前在口服什么保健品和药品？【填空题】________________________20、目前在使用哪些护肤品（最好是具体的品名）？【填空题】________________________21、列举用后皮肤比较舒服的产品？【填空题】________________________22、列举用后皮肤比较糟糕的产品？【填空题】________________________23、是否有一年以上的化妆史？【单选题】○是○否24、目前的化妆情况【单选题】○几乎每天都要化妆○每周1~3次○每月1~3次○几乎不化妆25、使用的化妆品、卸妆产品有哪些？【填空题】________________________26、是否有过较严重的痤疮史？【单选题】○是○否27、做过哪些医美项目？例如水光、微针、射频之类。【填空题】________________________28、去过美容院的话，做过哪些美容项目？【填空题】________________________29、睡眠情况【单选题】○正常○偶尔睡不着○经常睡不着30、是否经常熬夜很晚睡？【单选题】○是○否31、有无焦虑、易怒易悲、不想说话、情绪不稳？【单选题】○经常有○偶尔有○没有32、是否有规律的运动？包括30分钟个以上的散步、跑步、跳操、骑单车、游泳等【单选题】○几乎每天有○每周3~4次○每月3~4次○不怎么运动33、有没有经常吸烟包括二手烟？【单选题】○是○否34、有无胃肠道不适症状？例如容易打嗝、嗳气、胃酸或胃胀、排气不畅、口臭等。【单选题】○是○否35、如果是女性，是否在备孕期妇、孕期或哺乳期？【单选题】○是○否36、家族里（包括父母、爷爷奶奶、外公外婆、七大姑八大姨）是否有过类似皮肤问题？【单选题】○有○没有○不知道37、你的血型？【填空题】________________________38、你所在的城市？【填空题】________________________39、请附近期左侧脸照片（注意不要用闪光灯、不要逆光拍）。【填空题】（选填）________________________40、请附近期正脸照（注意不要用闪光灯、不要逆光拍）。【填空题】（选填）________________________41、请附近期右侧脸照（注意不要用闪光灯、不要逆光拍）。【填空题】（选填）________________________42、请附局部照1（选择症状表现最突出的部位）。【填空题】（选填）________________________43、请附局部照2（选择症状表现最突出的部位）。【填空题】（选填）____________