医疗质量和医疗安全管理目标

盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标

为通过科学的质量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标。

一、质控指标：

原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。

（一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。

（二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。

（三）开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。

（五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。

（七）院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。

（八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。

（九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。

二、环节质量管理

（一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。

（二）门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。进修、实习医师不得单独出门诊。

（三）严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。

（四）门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。

（十四）加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、目标及活动记录。病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。

（十五）加强对临床用血的管理，严禁自采供血。检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。成份输血使用率大于50%，因病情需要输血时，应与病人签定输血协议书并做免疫四项检查。

（十六）加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。

（十七）病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。

（十八）医技科室一般检查或检验要当天出报告，急诊或床边检查即时出报告，做好门诊登记工作，对可疑标本要严格把关，必要时重采重做，污物、废弃标本应按规定处理。

（十九）放射科、CT室要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。

（二十）CT、超声科室做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。

三、终末质量管理

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%

2、手术前后符合率≥90%

3、急诊危重病人抢救成功率≥90%

4、病房危重病人抢救成功率≥84%

5、无菌手术切口甲级愈合率≥97%6、住院产妇死亡率≤0.02%

7、麻醉死亡率≤0.02%

8、门诊处方合格率≥95%

9、门诊病历书写合格率≥90%

10、甲级病案率≥90%

11、医护人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100%

12、医疗事故发生次数为0

13、一人一针一管一用一灭菌执行率100%

14、医院感染漏报率≤20%

15、无菌手术切口感染率≤0.5%

16、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%

17、CT检查阳性率≥60%

18、大型X光机阳性率≥60%，X光机射片甲片率≥40%，废片率≤30%

19、医疗设备，仪器完好率100%

20、病床使用率适宜范围85-90%

21、平均住院日≤10天

22、病床使用率适宜范围85-90%

23、单病种质量控制（平均住院天数、平均住院费用、治愈率）严格按照单病种临床路径规定

24、护理技术操作合格率（合格率标准85分）100%

25、基础护理合格率（合格标准85分）100%

26、特护、一级护理合格率（合格标准80分）≥85%

27、护理文书书写合格率（合格标准80分）≥90%

28、急救药品完好率100%

29、年褥疮发生次数为0

30、常规器械消毒灭菌合格率100%

31、健康教育覆盖率≥90%

32、法定传染病报告率100%

33、医疗安全不良事件报告率≥90%，药品和医疗器械手术麻醉履行患者告知率100%

34、甲级病历率≥90%

35、手术安全核查率100%

36、择期手术患者术前平均住院日≤1天

37、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病历讨论率100%

38、临床主要诊断、病理诊断符合率60%

39、清洁手术切口甲级愈合率≥97%

40、清洁手术切口感染率≤1.5%

41、医院感染现患率≤10%

42、药品收入占医疗收入的比例≤50%43、住院患者抗菌药物使用率≤60%

44、门诊患者抗菌药物处方比例≤