医院感染管理工作制度

医院感染管理工作制度做好预防医院感染的管理工作，主要取决于行之有效的科学管理制度。同时还要根据实际情况的变化和科学技术的发展在执行过程中不断修正和完善。一、 医院感染管理制度1、 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。2、 建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。3、 医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。4、 对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。5、 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6、 医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。7、 建立合理使用抗菌药物的管理办法。二、 医院感染控制制度（一）医院感染的预防1、 健全管理机构（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组）。2、 健全各级医院感染管理人员职责。3、 完善医院感染管理的各项规章制度。4、 压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应对每个消毒包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌柜每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。干烤箱进行工艺监测和生物监测，发现质量问题及时检修并复查灭菌效果。5、 环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。6、 消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用后处理必须严格遵守《消毒管理办法》和有关的规章制度。7、 使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物监测和化学监测。（1） 生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须Wl00cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂：每月监测一次，不得检出任何微生物。（2） 化学监测:应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒液每日进行监测（试纸）；灭菌剂，如戊二醛每周监测（试纸）。8、 手术室、产房、导管室、透析室、母婴室、新生儿室、骨髓移植室、ICU室、供应室的无菌区及治疗室、换药室等重点部门对其空气、物体表面、医护人员手每月做检测。9、 医院感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗物品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗物品用后的处理、消毒效果和环境等进行监督、检查。10、 合理使用抗菌药物，l临床监测医师、护士每月对本科用药情况进行监测，药剂科、感染管理科有计划地进行调整、分析并提出建议。11、 感染管理科监测医院感染情况并进行专题研究，提出改进措施。12、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并做好自身防护。（二）控制措施1、 各科监测医护人员必须执行医院感染监测、报告制度。2、 医院发生感染流行或暴发，感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。3、 经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。4、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、 确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行管理和报告。6、 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、组织落实的控制措施及分析调查资料，写出调查报告。7、 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施。8、 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。三、医院感染管理培训制度（一） 目的1、 有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。2、 提高医护人员预防意识。3、 更新有关预防医院感染的知识。（二） 培训人员1、 全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。2、 新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。（三） 培训时间1、 监测员每年l〜2次。2、 医护人员及其他人员每年1次。3、 遇有新知识、新问题随时进行培训。（四） 培训内容1、 有关卫生部门的法规、制度。2、 医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。3、 医院感染与抗菌药物的合理应用。4、 微生物与医院感染。5、 有关的新业务、新知识。6、 正确洗手、采样方法和注意事项。7、 预防医院感染的重要性。8、 监测中的问题与注意事项。9、 参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。10、 医疗废弃物的处理。（五） 培训方法1、 请有关专家讲课。2、 研讨会。3、 试卷问答。4、 举办学习班，由医院感染委员会的委员及医院感染管理科成员进行讲课。5、利用医院感染简讯，将一些新知识和其他医院的经验介绍给医护人员。四、 医院感染监测报告制度1、 住院患者发生一般院内感染时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。2、 科室监测护士每月1日将上月抗生素使用情况调查表交医院感染管理科；医院感染病例登记表每月与医院感染管理科进行核对。《医院感染管理工作手册》每季度交医院感染管理科检查。3、 临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告及24小时内向医院感染管理科汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。4、 医院感染管理科每月汇总分析报院领导及送相关科室。5、 有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医院感染管理科人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延，同时报主管院长，通报有关职能科室及有关的卫生行政部门及疾控中心。6、 医院感染漏报率超过20%，按医院有关规定进行处理。五、 抗生素应用管理制度1、 医院药剂科及医院感染管理科负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。2、 药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。3、 检验科和药剂科定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。4、 1临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），深部感染应送厌氧菌培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证，合理选用药物。5、 护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。6、 药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。六、 医务人员职业防护制度（一） 标准预防认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：1、 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、 强调双向防护，既防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至患者。3、 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。（二） 标准预防的措施1、 洗手：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手；遇有下列情况必须立即洗手：①摘除手套后；②接触患者前后；③可能污染环境或传染其他人时。2、 戴手套：接触患者的上述物质及其污染物品时，接触患者黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一患者既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。3、 上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。4、 被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一患者前应按规定进行清洁和消毒。5、 污染的床单及时处理，防止接触患者的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。6、 锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7、 医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。8、 污染环境或不能保持环境卫生的患者应隔离。医护人员的防护要求1、 基本防护防护对象：在医院中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2、 加强防护防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；严重急性呼吸系统综合征(SARS)病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品。隔离衣：进入传染病区时。防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时。口罩：进入传染病区时。手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时。面罩：有可能被患者的体液碛溅时。鞋套：进入传染病区时。3、 严密防护防护对象：进行有创操作，如给SARS患者进行气管插管、切开吸痰等操作的医务人员。要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。七、医院职工预防医院感染的防护制度原则认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。措施1、 职工的自我防护医护人员诊治、护理患者时衣帽整齐，为保证无菌或防止交叉感染必须戴口罩。为防止血液、体液等可能造成交叉感染，操作时必须按程序使用防护用具，如口罩、手套、防护镜、隔离衣等。搬运救护外伤出血患者时除戴口罩、手套外还应穿防水隔离衣。使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯时应注意防护，以免造成烧伤、灼伤等。疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。医护人员操作前后必须洗手或消毒。对垃圾进行回收的工作人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。2、 接种疫苗的规定凡是新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝七项，化验结果全部阴性者应持化验结果到预防保健科接种乙肝疫苗。已接种过乙肝疫苗的工作人员，于接种后第5年复查乙型肝炎表面抗原(HbsAg)，滴度低于10者持化验单到预防保健科接种乙肝疫苗。为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到损害。3、预防感染的紧急处理措施医护人员在手术、注射中不慎接触澳抗阳性患者血清后应立即采取抗感染措施：局部消毒处理。24小时内注射乙肝高效免疫蛋白一支(400U)，3—4周再加强注射一支(400U)。未接种过乙肝疫苗者由科室报医务科，经批准后在6小时内接种乙肝疫苗。本院员工在工作中不慎外伤，应立即转相关科室进行伤口处理并注射破伤风抗毒素一支(1500U)。本院员工如在医院公共食堂就餐后发生呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，应立即转肠道门诊诊治；如群体发生消化道症状，应查明原因，切断传播途径。本院员工如出现发热(T38。C以上)、头痛、咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状，应检查血常规、胸片或透视，如不能确诊需转呼吸科或感染性疾病科进一步明确诊断。如群体发病应采取消毒、隔离措施，切断传播途径，及时分离病原体以明确诊断，有利治疗。实验室专职负责人免疫缺陷病毒(艾滋病毒HIV)检测人员，每半年检查一次HIV血清抗体；发现阳性立即报医务科并请疾控中心来院确认，必要时转传染病医院诊治。诊为传染病者按《中华人民共和国传染病防治法》管理、上报。八、 医院感染委员会会议制度1、 医院感染管理委员会会议由医院感染管理委员会主任(业务副院长)主持，医院感染委员会全体委员参加。2、 每年召开会议1—2次，遇有紧急情况随时召开。3、 定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。4、 对医院感染科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。九、 消毒隔离制度一般消毒隔离制度1、 凡接触患者体液、血液和执行注射、采集标本的检验、制剂、介人性治疗检查、手术、接生等科室均应有严格的消毒隔离制度和措施，除可回收的敷料和一次性医疗用品一律焚烧，回收的医疗器械应进行双消毒。2、 医务人员上岗应穿工作服，无菌操作应戴帽子、口罩，禁止穿工作服、鞋、帽上街和去食堂，接触患者前后应洗手。3、 传染患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须严格消毒，其排泄物、引流物必须经消毒、净化后倒人下水道。4、 接触传染患者应穿隔离衣、鞋，戴帽子、口罩，禁止穿隔离衣、鞋等进入非隔离区。5、 凡接触患者血液、组织、器官的器械、用品应灭菌，接触皮肤的器械及用品应进行消毒，注射、针灸一人一针一消毒。6、 凡污染的一次性医疗用品应焚烧，重复使用的医疗用品应采用消毒一清洁一灭菌或消毒的处理原则。7、 一次性输液器、输血器、注射器使用后焚烧。门诊消毒隔离1、普通门诊、4,JL，科、急诊科实行预检分诊制，发现或疑为传染病者，应安排到传染门诊就诊，已确定传染病者，应转到传染病院治疗，并按规定上报疫情。2、病员在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，防止交叉感染。住院患者消毒隔离1、 接诊室患者办理住院手续后、人病房前，若病情允许应进行沐浴更衣；有条件时为患者存放私人衣物。2、 病房患者住院期间如发现传染病，应按消毒隔离原则处理；病房内保持整洁，住院患者病情允许按期沐浴，病情不允许者按期进行卫生处置。患者用过的餐具和卫生器具应进行消毒处理，固定使用的进行终未消毒处理；患者血液、体液污染的敷料应焚烧，器械和可回收的敷料应进行双消毒处理；患者的衣服及床上用品保持清洁卫生，出院后被褥、床垫应经日光曝晒或床单位消毒器消毒后再用，预防交叉感染；卫生工具按清洁、污染、半污染区分别固定使用，拖布应消毒、清洁、晾干后再用，患者床头桌采用一桌一布一消毒；患者出院、转院、死亡，应进行终未消毒。（四）其他1、 手术切除组织器官、病理科组织标本、尸解组织、产房死胎等均须焚烧处理。2、 供应室按卫医字（88）6号文执行。3、 凡手术、分娩、血液透析、内窥镜检查、导管检查等之前，应进行肝功能、HBsA9、抗一HCV检查，结果阳性者严格执行消毒隔离。4、 手术室、产房、治疗室、换药室、供应室无菌间、血液透析室、输血科（血库）、检验科、烧份病房等每月进行一次空气、物体表面的细菌培养，细菌数不得超过国家规定标准。十、消毒灭菌药械的管理制度1、 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、 感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3、 采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、 医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。5、 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。十一、对器械科购进一次性医疗用品的监督管理制度1、 医院所购一次性使用医用器具的生产厂家，应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的《生产许可证》和《卫生许可证》；推销员应具有省、市卫生行政部门核发的“推销员”证件。2、 每次购置，必须进行质量验收，做到推销员证件、订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致，并查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期。3、 建立登记账册，记录每次订货与到货的产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号、有效期限及供需双方经办人姓名等。4、 严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”，以及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性医用器具应用于临床。5、 使用时若发现热原反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记发生时间、种类、受害者临床表现、结局、所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并及时上报。6、 一次性医用器具用后，必须无害化处理，严禁重复使用和回流市场。十二、医院新建医疗设施卫生学审定制度1、 医院新建医疗用房在设计之前，应报医院感染管理委员会。2、 医院感染管理委员会组织有关人员对新建医疗设施进行卫生学审定。3、医疗用房卫生要求：(1)采光、通风良好。(2)建筑结构应呈弧形角度，有利于清洁卫生。室内设地漏，地面以水磨石为宜，并有防蚊蝇设施。室内设脚踏式或感应式流水洗手设施和红外线。墙面、房顶应光滑，便于清洁、消毒，不脱颗粒。清洁区、污染区和半污染区划分要明确。有卫生工具的清洁、消毒、晒干、保存设施和病房设便器煮沸消毒设施。有取暖、制冷设备，但不宜用电扇吹风。患者或工作人员的公用卫生间不设坐式便盆，以免交叉感染。设煮沸消毒锅，供应急用品消毒用。十三、医疗废物管理制度依据和目的为落实《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》，加强医院的医疗废物收集、运送、贮存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害人体健康，特制定本管理制度。适用范围本管理制度适用于所有临床与辅助科室的医疗废物管理工作。医疗废物定义医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健及其他相关活动中产牛的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物包括：1、 肝炎门诊、肠道门诊以及根据疫情临时设置的诊疗区所产生的，包括生活垃圾在内的所有废物(不包括污泥、污水和放射性废物)。2、 医院其他部门在诊疗活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物(不包括污泥、污水和放射性废物)。按国家有关部门“医疗废物名录”公布的按国家规定执行。医疗废物的分类1、 各临床与辅助科室应按照本制度规定的医疗废物的定义，严格区分生活垃圾及医疗废物。2、 严禁将医疗废物与生活垃圾混放，医疗废物暂存在科室的非公共场所，如治疗室、换药室及污物间等处。3、 生活垃圾存放到黑色包装袋中；利器(损伤性废物)存放到指定的防渗漏的密闭容器中，并在容器外部粘贴医疗废物标识和警示标志。严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。4、 对污染力较强或具有传染性的医疗废物，应事先消毒并用双层包装袋。5、 盛放非利器类医疗废物的黄色包装袋使用前须进行检查，如果发现有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理。不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处置。收集1、 根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于符合《医疗废物专用包装物，容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器，进行认真检查，确保无破损，渗漏和其他缺陷。2、 感染性废弃物、病理性废弃物、损伤性废弃物、药物性废弃物及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废弃物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。3、 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。4、 批量的废化学试剂、废消毒剂应当由专门机构处置。5、 批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当要由专门机构处置。6、 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。7、 隔离的传染病患者或者疑似传染病患者的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可投入排放处理系统。8、 隔离的传染病患者或者疑似传染病患者的医疗废弃物应当使用双层包装物，并及时密封。9、 放人包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。10、 各科室污物装满3/4袋后，进行有效的封口，及时分别送生活垃圾处和医疗垃圾焚烧处，由有关部门处理。（六） 监督检查1、 在医院感染管理委员会的领导下，医院感染科的指导下，医院的废弃物由各科室主任、护士长负责管理，由医务科、护理部、医疗安全科等职能科室进行监督，环保科进行焚烧达到无害化。2、 各科室的废弃物应有专人处理，废弃物处理人员应接受一定的专业知识培训，不得由患者或家属自行处理各种污物。（七） 无害化处理1、 一次性使用的注射器、输液器、针头等，各科室使用后按规定分别进行处理，绝不可随意扔掉，防止造成社会污染。2、 一次性使用的帽子、口罩、尿布、检查垫、手套、纱布等各科室使用后，均应装入专用医用垃圾袋，由卫生员回收后焚烧处理。3、 一次性使用的引流管、引流袋、血袋、输血器、胃管、鼻饲管，吸氧管、导尿管、肛管等，患者使用后由卫生员回收后焚烧处理。4、 一次性使用的试管、培养皿、采血针等，各实验室、生化室、微生物室、输血科、检验科使用后，必须按规定行压力蒸汽灭菌或高效消毒剂浸泡后进行处理或焚烧。5、 不可燃废弃物，如玻璃、金属、搪瓷制品，经严格消毒后，指派专人集中，由设备科回收，作为报废处理。6、 患者的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的污物，必须按有关规定进行消毒处理后入厕。7、 手术切除的人体残肢或脏器、病理标本、动物实验标本及其他各种需处理的可燃性医疗污物，均应采取焚烧处理，焚烧效果以污物全部化为灰烬为标准。焚烧前经严格执行审批和移交手续。（八） 放射性废弃物的处理应严格执行国家有关法规，绝对禁止造成放射性污染。（九）处罚凡违反规定，造成医院废弃物扩散、污染环境或由于废弃物处理不当造成医院内交叉感染的，追究责任人和所在科室领导人的责任，并视后果对其进行经济处罚；造成传染病传播的，视情节轻重进行处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。（十）应急处理1、如发生医疗废弃物泄漏污染时，应及时报告医院感染管理科、医务科、护理部等相关科室，医院感染管理科对疫源地指导消毒处理，被污染人员由相关部门进行必要的医学观察。2、如医疗废弃物泄漏造成的事故，应及时向主管领导、相关职能科室报告。及时向辖区环保、卫生、疾病预防控制部门报告。同时对疫源地和相关被污染人员进行处理；在上级指导下对环境和有关人员进行监测。十四、污水处理制度1、 污水处理由总务处指定专人负责，被污染的废水不经处理，不准直接排入公共下水道。2、 工作人员每天检查污水流量，计算加入足量的消毒剂，处理后的污水经化验符合国家规定标准才可排放。3、 每天鉴定水质，并作好记录。每月一次采样化验，检验报告单保存备查。4、 污水处理中产生的污泥，经无害化处理后排放。5、 加强净化设备的维修、保养，保证正常运转。十五、卫生清扫制度1、 把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。2、 宣传“除四害，讲卫生”知识，教育群众养成卫生习