延缓慢性肾脏病进展对策

延缓慢性肾脏病进展对策1编辑pptLancet2021;379:815–8221in10：中国每10个成人中就有1人是CKD患者中国每10个成人中就有1人有白蛋白尿中国慢性肾脏病流行病学调查：中国第一次相关大规模流行病学调查，也是世界上最大样本量的地域人群调查。历时4年，涉及全国13个省区市，对近5万名18岁以上成年居民进行的慢性肾脏病研究。据此估计，中国成人中有1.2亿CKD患者！Chineseepidemicofchronickidneydisease?

中国慢性肾病现状2编辑ppt定义：慢性肾脏病〔ChronicKidneyDisease)肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为以下之一：---病理异常---肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害3编辑ppt根据血肌酐和年龄估算eGFR

1)Cockcroft-Gaultequation CrCl(ml/min)=(140-age)xactualweight(kg)x1.2(ifmale) SCreat(µmol/L)2)MDRD(ModificationofDietinRenalDisease)

6variableorabbreviatedversion GFR(ml/min/1.73m2)=170(PCr)-0.999x(Age)-0.176x(0.762iffemale)x(1.21ifAfricanAmerican)x(serumurea)-0.170x(Albumin)+0.318WeightprobablynotavailableforlabtocalculateLabhaspatientageandgender–candoabbreviatedversion4编辑ppt90603015GFRCKDStage12345RenalReplacementComplicationsEvidentComplicationsPossibleIfothermarkerskidneydisease:proteinuria,hematuria,anatomicK/DOQICKDStagingRequires2ormoreGFR,3ormoremonthsapart5编辑ppt终末期肾衰竭仅是冰山一角6编辑pptPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420210100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofDialysisPatients(Thousands)引起终末期肾衰竭的主要原因UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.HighincidenceofCardiovascularDisease7编辑ppt关注高危人群，筛查CKDNationalKidneyFoundation,2002糖尿病〔Diabetesmellitus〕高血压〔Hypertension〕心血管疾病〔Cardiovasculardisease〕心功能衰竭患者〔Heartfailure老年人，有肾病家族史〔FamilymembersofCKD〕8编辑pptCKD容易被发现三查查血Blood--eGFR,血肌酐查尿Urine--蛋白尿，微量蛋白尿,尿蛋白/肌酐水平必要时超声、影像检查9编辑ppt蛋白尿随机尿(No24hrurineplease)Albumin:CreatinineRatio(ACR)(Urinealbumininmgperliter÷Urinecreatinineinmg/dl)x100蛋白尿阴性<30mg/g微量白蛋白尿30--300mg/g显性蛋白尿>300mg/g肾性蛋白尿>3000mg/g10编辑pptCKD防治目标减慢肾脏损害的进展速度预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率11编辑ppt基于肾病类型的特异治疗；评估和管理合并症；延缓肾功能损害；预防和治疗心血管病〔CVD〕；预防和治疗肾功能减退的并发症；准备肾衰竭和肾脏替代治疗；如果出现尿毒症征象，进行透析和肾移植治疗KDOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratification(2002)CKD的治疗策略12编辑pptCKD分期治疗对策CKD1-2期治疗原发病〔控制蛋白尿、降压、降糖等〕适当的低蛋白、低盐饮食CKD3期开始推荐肾脏科专科诊治eGFR<30ml/min进行肾脏病一体化治疗监测贫血和钙磷代谢纠正心血管危险因素，降压、戒烟等13编辑ppt1.低蛋白饮食有利于延缓CKD进展蛋白质:优质低蛋白饮食磷:摄入量<600mg/d脂:植物油、深海鱼油盐:CKD各期的患者均需限制食盐摄入14编辑ppt减少蛋白尿可延缓GFR降低MDRDStudy治疗蛋白尿〔降压和低蛋白饮食〕4个月时，尿蛋白每减少1.0g/d，随后GFR的降低减少1.0ml/min/yREINStudyACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少1.0g/d，随后GFR的降低减少2.0ml/min/y15编辑ppt降蛋白尿治疗的目标值尽可能减少蛋白尿的程度理想目标是使尿蛋白减至＜0.5g/天AnnInternMed2001；135：73Lancet2001；357：160116编辑ppt指南推荐降低蛋白质摄入量蛋白质摄入量由正常水平〔1.0~1.5g/kgIBW/d〕减至0.7g/kgIBW/d可使蛋白尿减少50%KI2001低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI2001，KI2002蛋白尿＜0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其开展成大量蛋白尿KI2001用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用〔含抗氧化物和NO供体〕AJKD2001，KI2002检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素KI200117编辑ppt减少蛋白尿干预措施干预目标和评价1、限制Nacl摄入氯化钠5.0g/d，增进ACEI、ARB、NDH-CCB疗效2、控制水份摄入使尿量不＞2.0L/d，尿量增加1%，蛋白尿增加1%（MDRD）3、NDH-CCB减少蛋白尿4、控制血脂他汀类有降蛋白尿和肾保护作用5、拮抗醛固酮安体舒通有与降压无关的抗蛋白尿作用6、戒烟7、绝经期妇女避免雌激素替代雌激素引起微蛋白尿，增加癌肿和CVD危险性8、避免剧烈运动半卧位和卧位减少蛋白尿9、肥胖者减少体重肥胖导致FSGS18编辑ppt抗蛋白尿治疗既使只有轻度蛋白尿〔≤0.5g/d〕的CKD也应降蛋白尿治疗通常会开展成大量蛋白尿KI2002，JAMA2003目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0g/dAJKD2002，AmJPathol200119编辑pptACEI和ARB是治疗蛋白尿最重要的药物

RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤RASI对炎症性CKD〔IgA肾病〕具有减少蛋白尿和肾保护作用BianchiS，AJKD2003狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解HebertLA，Nephron2003根据大型RCT研究结果，RAS阻断剂显著减轻肾损害20编辑ppt2.控制血压血压控制的靶目标值分为常规目标〔140/80mmHg〕和低目标〔125/75mmHg〕〔MDRD、ABCD、AASK〕，低目标使蛋白尿减少50%〔MDRD〕假设非降压需要，防止用双氢吡啶CCB〔DH-CCB〕低目标血压可以很好耐受〔MDRD、ABCD、AASK〕收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切〔MDRD〕21编辑ppt良好的降压达标可降低心血管和肾脏风险心血管复合终点*

肾脏终点指肌酐最后数值超过正常值且升高不小于50%-21%P=0.003P=0.024-47%P=0.085P<0.001-20%血管重建心血管死亡/心梗/卒中-16%肾脏终点*JournaloftheAmericanCollegeofCardioloryVol.56,No.1,202122编辑ppt伴肾脏病的高血压患者血压达标率更低达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg全国22个城市，100家三甲医院，共入组5186例患者血压达标率胡大一等.中华心血管病杂志.2021;38:230-238n=812n=1139n=1891n=93623编辑pptCKD患者血压控制更严格控制目标：＜130/80mmHg2003JNC72004ISN专家共识20012中国高血压防治指南2007

ESC/ESH高血压防治指南24编辑ppt降压药物的选择在降压达标的前提下，CKD高血压患者的首选用药，推荐ACEI或ARB，尤其是糖尿病患者当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗β阻滞剂CCB噻嗪类利尿剂ACEIα阻滞剂ARB25编辑ppt推荐将ACEI或ARB作为起始用药ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB〔DH-CCB〕，但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风〔均为盐敏感状态〕利尿剂刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数到达了血压目标值26编辑pptARB治疗对ACEI不能耐受的病人〔咳嗽、血管神经性水肿、过敏〕ARB往往可以耐受KI2001ARB升高血钾的作用较ACEI轻KI2000ARB对Ⅱ型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据DiabetesCare2002，KI2001，200大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量KI2002，NEJM2001大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚JHypertens200127编辑ppt肾脏病药物降压方案ACEI或ARB〔既便BP达标〕逐步加量〔2~4倍起始剂量〕增至可耐受的最大剂量加用利尿剂加用CCB，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标28编辑ppt肾脏病药物降压联合使用1、ACEI+ARB+利尿剂+β阻滞剂2、ACEIARB+利尿剂+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿剂+可乐宁4、ACEI+ARB+利尿剂+α阻滞剂检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标29编辑ppt氯沙坦更利于伴随高尿酸血症者CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2002,11:475±482EnomotoSetal.Nature2002;417(6887):447-52.URAT1阻断→阻断尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸肾小管氯沙坦尿酸重吸收肾小管上皮细胞胞可抑制尿酸分泌后的重吸收30编辑pptBMJ2021;344:d8190入组24768名新诊断痛风病人及50000名对照组，其中12858(51.9%)的患者在诊断痛风前诊断为高血压。评估不同的降压药物对高血压患者对痛风发生的作用氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血症风险的ARB增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25%31编辑ppt3.控制糖尿病很重要32编辑ppt控制血糖可降低并发症DCCT=TheDiabetesControlandComplicationsTrial.

DCCTStudyGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986;Ohkubo.DiabetesResClinPrac.1995;28:103-117;UKPDSStudyGroup.Lancet.1998;352:837-853.M463©2005TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine.对于CKD患者应采用胰岛素降糖，控制空腹血糖5-6，餐后8-10，维持糖化血红蛋白7%左右33编辑pptCKD

deathCKD分阶段治疗策略ComplicationsScreening

forCKD

riskfactorsCKDrisk

reduction;

Screeningfor

CKDDiagnosis

&treatment;

Rx.comorbid

conditions;

↓progressionEstimate

progression;

Rx.complications;

Preparefor

replacementReplacement

bydialysis

&transplantNormalIncreased

riskKidney

failureDamage

GFR34编辑ppt何时转送肾脏专科治疗？假设患者肾功能急剧降低，或急性肾功能衰竭患者eGFR<30ml/min/1.73m2肾功能进行性下降持续蛋白尿升高治疗无法达标，或诊治时出现其他情况35编辑pptCKD3-5期并发症复杂，需专科一体化治疗高钾血症混合性代谢性酸中毒水负荷问题(Stage5)低钠或高钠血症贫血问题Ph↑,Calcium↓↓VitaminD继发性PTH肾性骨病36编辑pptCKD管理的小“Tips"延缓CKD进展的重要靶点降压达标BP<130/80;多数需要二联或三联降压药，利尿和限盐很重要l尿蛋白降低urineACR<40orPCR<60.ACEIorARB是降低蛋白尿一线药物糖尿病人血糖达标,targetHbA1C<7%低蛋白饮食有助于延缓CKD进展37编辑ppt积极控制CKD加速进展的危险因素，有利于延缓进入终末期肾衰竭根底病变活动大量蛋白尿高血压高血糖心脏病变高血脂吸烟感染贫血尿路梗阻38编辑ppt解放军第四五五医院肾脏科南京军区肾脏病研究所学科介绍39编辑pptCKD一体化治疗病区腹膜透析中心中西医结合病房肾脏病理室肾脏病研究室肾病实验室器官移植中心〔原〕血液透析中心四五五医院肾脏科南京军区肾脏病研究所40编辑ppt2005年成为上海中医药大学研究生联合培养基地2005年评为上海市长宁区肾脏病诊疗中心2021年评为南京军区肾脏病研究所2021年定为上海市血液透析中心标准化培训基地2021年评为军队优质护理效劳示范病房2007年起选派七名技术骨干赴美、英、德、日等国深造

肾脏科开展年鉴

41编辑ppt医疗绩效突出：床位数：100—居上海前列血液透析病人数居上海前列腹膜透析病人数上海第三位年收治住院患者4000人次年均门诊病人5万多人次专科设备值：近4000万元年医疗毛收入近8千万元科研基金：约1000万元医、教、研全面开展技术力量雄厚：高级职称8名研究生比例84%多人赴美、英、德、日进修技术特长：难治性肾病诊治

高难度复杂内瘘的建立危重急性肾功能衰竭救治延缓慢性肾功能衰竭中西医结合肾脏病研究肾移植术后内科长期随访学科建设42编辑ppt病房：病区环境优美整洁，拥有高质量医疗护理团队，可以开展三级医院标准规定的肾内科所有诊疗工程，年收治患者近4000人次43编辑ppt血液净化中心：开展各种先进的血液净化技术，中心规模和长期维持性透析患者居上海市和军内前列

44编辑ppt肾脏病理室：拥有laica石蜡切片机、冰冻切片机、Olympus荧光显微镜、病理图象分析系统等设备近三百万元，独立完成制片及病理诊断。病理医生曾跟随美国著名肾脏病理学家学习。年肾穿刺200余例，定期组织上海市肾脏病理学术沙龙45编辑ppt肾病实验室：开展细胞免疫学、分子生物学、移植配型、药物浓度监测等