透析病人低血压的护理查房

2019年10月血透室护理查房时间：2019.10.26地点：护士办公室查房老师：宋文婧责任护士：张艳梅宋文婧：请责任护士张艳梅汇报病情：张艳梅：患者，唐勤华，女，67岁，因“反复无力、水肿1年、胸闷1周”于2011年8月29日行透析治疗，3次/周，已规律透析8年余，近期透析治疗过程中，患者反复出现低血压症状（76/46mmHg），予50%GS静推后症状缓解。患者干体重44.8KG，透析器FX8，无肝素透析，近日超滤量在2700——3500ml之间。

诊断：1.尿毒症2.继发性甲状旁腺功能亢进3.肾性贫血4.肾性高血压5.糖尿病。

10月14日实验室结果示：红细胞：3.2mmol/L，血红蛋白：94g/L,血小板：110✖109/L，甲状旁腺激素96PG/ML，钾7.1mmol/l，钠133mmol/l,氯93.4mmol/l，镁1.08mmol/l，P2.06mmo/l。

常用药物:盐酸异山梨脂、倍他乐克、盐酸哌唑嗪、罗盖全、奥美拉唑、胰岛素注射液、左卡尼汀注射液、促红素等。宋文婧：请责任护士简述一下患者此刻的主要护理问题及措施。张艳梅：患者现存在的主要护理问题是低血压。透析中发生低血压的护理措施是：进行可调钠透析。进行低温透析。当血压下降至平时水平的20%以上，且症状较明显，或者血压下降至90/60mmhg以下时，需要紧急处理：使患者平卧位，调低血流量，抬高下肢，停止超滤，给予吸氧。同时，迅速经血路注入50%葡萄糖40-100ml,或经血路注入0、9%氯化钠100-300ml。上述方法无效时，可提前回血终止透析宋文婧：张艳梅对该患者护理措施执行到位，护理措施依据充分，细节处还需注意。谁来讲一下透析相关性低血压的相关知识？刘军：透析相关性低血压发生的是指透析中收缩压下降大于20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，并有低血压的症状。患者糖尿病、自主神经病变、冠心病、营养不良、透析中进食等为低血压易发因素。透析治疗过程中，患者超率量过多，透析液温度过高、透析液钠浓度过低、透析前降压药物的应用、透析器生物相容性差等都会使患者发生低血压，所以，在超率量设置，钠离子浓度，透析液温度设置上，我们应根据患者血压情况及时调整并选择生物相容性好的透析器。

杨光：透析早期低血压，患者会发生头昏、烦躁不安、视力模糊、胸闷、恶心呕吐、呼吸急促、盗汗等症状，透析中后期低血压，患者常表现为剧烈腹痛、腰背酸软，乏力，四肢或多部肌肉抽搐，严重时会致心律失常、心脏骤停。发生低血压我们应协助患者取头低脚高位，减慢泵速，减少或停止超率，低温高钠透析，同时遵医嘱静脉输入50%葡萄糖液、生理盐水。

宋文婧：低温高钠透析有助于预防患者透析中低血压的发生，那具体怎么调节呐？

梁珂珂：透析液浓度在透析开始1H时为145～148mmol/L，2h调至143mmol/L，3小时调至141mmol/L，3.5h调至139mmol/L直到透析结束，机温开始为36°C，2h调至35.5.°C，3h或3.5h调至35°C直到结束，可调钠低温透析，钠离子浓度和机器温度均从高到低，取其优势互补，可以很好的预防低血压的发生，不增加患者的钠负荷，达到预期的透析效果。

宋文婧：预防重于治疗，为预防低血压发生，我们应该怎样做？

董怀娟：我们应合理设定超率量，每小时超率不应超过体重的1%，每次超率不应超过体重的3%～5%；对有透析性低血压倾向的患者，透析日应停服降压药；积极纠正贫血，控制血糖水平也有助于提升血压。选择合适的进食时间，在透析后1~2小时进食，忌透析后期进食，透析后期进食，体循环有效血容量减少，易发生低血压。

宋文婧：患者的实验室检查结果示红细胞和血红蛋白含量低，维持性血液透析造成患者贫血的原因有哪些？我们该怎样防治？

凡丽敏：贫血的原因有1.患者红细胞生成素绝对与相对不足2.血液的消耗，包括患者抽血化验，透析器残留等。3.营养缺乏，患者营养差，长期低蛋白血症，铁剂缺乏。4.尿毒症毒素对红细胞的破坏，使红细胞寿命缩短。5.化验结果示患者甲状旁腺功能亢进，这也可以导致患者贫血。我们应该指导患者正确使用促红素；避免透析器残留；有计划性的抽血化验；及时纠正营养不良；及时补充叶酸，铁剂等；治疗甲状旁腺功能亢进都可以缓解患者贫血症状。

宋文婧：患者实验室检查结果示血清钾高，血氯低，根据这个检查结果，你认为患者发生高血钾的原因是什么？在饮食上该怎么指导她呢？

陈珊：该患者过度限制钠盐的摄入，血钠低，而患者久病体质消耗，蛋白质分解过多造成细胞内低张而致水分溢出，是钾在体内蓄积的原因；另外，因为肾脏排钾功能失调，钾的恒定主要靠肾外性调节，如摄入过多也容易致血清钾高，我们应指导患者限制高钾食物的摄入，一般为40~80mmol/d，血钾水平维持在3.5～6.0mmol/L。避免食用花生，香蕉，橘子等。避免菜汤的摄入。可以进食高热量的食物，因为足够的热量可防止蛋白质的分解代谢，所以，我们要指导患者进食优质低蛋白，高维生素，高热量，低脂、低盐、低钾、低磷饮食，延缓肾衰的进展。

张艳梅：这个患者虽然透析时间不短了，但其对疾病认识依然不足，透析过程中，肩部酸疼，认为是其自身疾病肩周炎的原因，为了达到脱水量，偶有不适也坚持不呼叫护士，这也很容易造成低血压；每次透析时，超率量过大，对体重控制不佳，体重增加应<1kg/d，指导其以“吃好”“喝少”为原则，饭要吃好，保证充足的营养，少喝水，避免增加心脏负担，并告知其透析并发症的发生会影响长期生存率以引起患者对疾病的认知。

在用药方面，患者者基础疾病多，应用药物种类繁多，我们应给予其正确的用药指导，如促红细胞生成素皮下注射效果更好，应根据医嘱按时监测红细胞计数，血红蛋白数。胰岛素注射液应在餐前半小时使用，根据患者的血糖水平调整剂量，避免低血糖的发生；盐酸哌唑嗪易致低血压，透析前慎用；口服罗盖全应避免高血钙的发生，告知患者高血钙表现为食欲不振，高血压，便秘，嗜睡，骨痛，乏力等症状，应警惕。宋文婧：现在我们总结一下，今天的查房我们讨论了低血压护理问题及护理措施，学习了关于透析中发生低血压的相关知识，以及贫血的原因和治疗措施，对高钾血症的预防也有一定的了解。对于透析中易发生低血压的患者，在透析过程中，应密切观察病情变化。每小时测量血压、心率，并做好记录，做到勤问、勤巡视，观察神志面色的变化等，发现低血压通知医生及时处理，可协助患者吃些巧克力等甜食，待血压恢复后再逐渐恢复血流量及脱水量。做好病人的健康宣教，宣传预防出现血液透析出现低血压的相关知识，帮助患者认识到控制干体重的意义，透析间期体重的增长不能超过干体重的5%。做好患者的饮食指导，改善患者的营养状况，纠正贫血，增加优质蛋白的摄入。合理使用降压药物，嘱患者透析前不服降压药或减量服用，透析时尽量不进食。

护士长：根据大家的讨论，这个患者最主要的护理问题是透析中血压过低，也是我们科最常见的透析中并发症，还有一个问题我们大家讨论中没有提到，透析中低血压对内瘘的影响，这个患者血压低至76/46mmHg，外周动脉收缩，流经吻合口的血流缓慢，透析脱水后血液浓缩，易致血