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冲管方法人员日常维护为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高实习、进修人员多工作人员状态人员流动大冲管冲管液频次输注液性质药液封管液封管封管不及时相关宣教不够病人工作人员情绪病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管长镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其他约束不当无维护流程空肠营养管意外拔管真因验证项目原因要因合计（人次）累计百分比（%）持续使用中发生堵管冲管不规范240.0灌注药物后发生堵管冲管不规范160.0治疗间歇期后发现堵管封管不规范180.0输注管脱开未及时发现护理人员责任心缺乏1100.0合计5100.0解析人员日常维护为何深静脉置管可留置时间内的意外拔管率高冲管方法实习生进修生新人多情绪人员流动大工作状态冲管液冲管频次更换肝素帽方法密闭性封管液更换敷贴方法封管不及时封管消毒相关宣教不够病人工作人员责任心病人状态神志不清、烦躁镇静不到位流程不熟悉更换不及时固定扣缝合操作前准备置管过程消毒深度操作暴力固定方法更换不及时消毒固定约束不到位夹子未夹闭其他深静脉导管意外拔管真因验证项目原因要因合计（人次）累计百分比（%）治疗间歇期后发现堵管夹子未夹闭250.0持续输静脉营养液时堵管冲管不规范175.0患者出汗多，针眼流脓液消毒、更换敷贴不及时1100.0合计4100.0解析人员导管为何气管插管可留置时间内的意外拔管率高气囊导管压力更换不及时过浅导管质量气囊破裂、漏气情绪固定方法外接呼吸机管道重力病人体位工作人员状态病人神志不清烦躁宣教不够不理解、不配合约束不当沟通不良操作前准备固定气囊牙垫插管深度其他责任心镇静不到位项目原因要因合计（人次）累计百分比（%）患者躁动，拔除导管约束不到位266.7胶布固
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