降低跌倒不良事件的发生率PDCA案例

护理持续质量改进报告本项目名称降低跌倒不良事件的发生率部门护理部负责人XX起止时间XX.09--XX.06XX市第二人民医院护理部XX年制XX市第二人民医院护理部持续质量改进记录表项目名称降低跌倒不良事件的发生率改进小组组长：XX组员：预期目标减少跌倒不良事件的发生监测结果现况值目标值设定XX年1至9月发生跌倒不良事件23起，发生率为0.07%，占同期发生的不良事件的69.70%。减少跌倒不良事件的发生例数，使发生率降低，占同期发生不良事件的比例降低至30%以下。问题叙述跌倒在我国意外伤害死因顺位中居第4位，在65岁以上的老年人中居首位，85岁以上的老年人中比例最高。我院XX年1月至9月共发生与护理相关的不良事件33起，其中跌倒23起，是不良事件中比例最大的事件类型。现状把握原因分析现状把握原因分析人员：病人：=1\*GB3①与疾病有关的感觉、平衡障碍；=2\*GB3②穿着不合适；③年龄大③缺乏安全意识；=4\*GB3④文化程度低，依从性差。护士：=1\*GB3①风险防范意识不足；=2\*GB3②交接班落实不到位，对病人病情掌握不全面；③护士繁忙；=4\*GB3④对评估工具掌握不够；⑤宣教不到位。工人：①风险防范意识不足；②培训不到位；③责任心不强。管理：①思想上未引起重视；②人员紧张，无陪护；③评估工具不合理；④培训不到位。⑤督导不足。方法：①床栏没有摆放到位；②防跌倒警示标示不明显；③防跌倒评估流程不具体；④防跌措施不到位。管理方法管理方法思想上未引起重视人员紧张无陪护思想上未引起重视人员紧张无陪护床栏没拉好防跌倒评估流程不具体传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率床栏没拉好防跌倒评估流程不具体传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率防跌倒措施不到位督导不足培训不到位防跌倒措施不到位督导不足培训不到位评估工具不合理评估工具不合理防跌标示不明显跌倒防跌标示不明显跌倒评估工具掌握不够交接班落实不到位，病情掌握不全面评估工具掌握不够交接班落实不到位，病情掌握不全面穿着不合适与疾病有关的感觉、平衡障碍穿着不合适与疾病有关的感觉、平衡障碍护士病人护士病人护士繁忙风险防范意识不足护士繁忙风险防范意识不足宣教不到位文化程度低，依从性差缺乏安全意识年龄大宣教不到位文化程度低，依从性差缺乏安全意识年龄大风险防范意识不足风险防范意识不足工人工人培训不到位责任心不强人员培训不到位责任心不强人员真因分析管理方法管理方法思想上未引起重视人员紧张无陪护思想上未引起重视人员紧张无陪护床栏没拉好防跌倒评估流程不具体传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率床栏没拉好防跌倒评估流程不具体传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率防跌倒措施不到位督导不足培训不到位防跌倒措施不到位督导不足培训不到位评估工具不合理评估工具不合理防跌标示不明显跌倒防跌标示不明显跌倒评估工具掌握不够交接班落实不到位，病情掌握不全面评估工具掌握不够交接班落实不到位，病情掌握不全面穿着不合适与疾病有关的感觉、平衡障碍穿着不合适与疾病有关的感觉、平衡障碍护士病人护士病人护士繁忙风险防范意识不足护士繁忙风险防范意识不足宣教不到位文化程度低，依从性差缺乏安全意识年龄大宣教不到位文化程度低，依从性差缺乏安全意识年龄大风险防范意识不足风险防范意识不足工人工人培训不到位责任心不强人员培训不到位责任心不强人员计划（Plan）1、成立持续质量改进小组，采取层级管理，定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。修订跌倒/坠床的预防和管理制度。3、修订《跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单》，改进评估内容和流程，细化预防措施，患者意外跌倒应急预案。4、完善各项防护措施，制作醒目的跌倒警示标示，确保高危患者有醒目的警示标示。5、护理部加强全院护士跌倒危险评估工具的使用培训，确保护士能正评使用分工具，动态的进行危险评估。6、病人跌倒/坠床危险因素评估率100%。7、病人及其陪护跌倒/坠床预防知识知晓率100%。8、加强工人的相关培训，确保赔检时患者的安全。9、护理部等相关科室加强督导，定期与不定期相结合进行检查。10、设定奖励额度，鼓励不良事件的上报。P实施（Do）1、将计划和整改措施利用护士长会议进行传达，并通过护士长传达给每个护士，务必使每个护士都了解并按照制定的计划执行。2、修订跌倒/坠床的预防和管理制度，修订《跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单》，增订了《住院病人跌倒/坠床评估记录单（HumptyDumpty儿童跌倒风险评估量表）》改进评估内容和流程，细化预防措施，患者意外跌倒应急预案。将评估表放入信息系统，全院统一规范使用。3、护理部做好相关培训工作，并对培训效果进行检查。4、护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危患者床头悬挂警示标识，腕带上贴上黄点以提示，门诊高危患者在醒目处贴上提示标识。5、加强宣教工作，每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋，穿着适宜等。指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理等。6、加强工人的培训。7、质量改进小组加强督导，定期或不定期的检查防跌倒/坠床工作的落实情况。检查评估工作是否规范，措施落实是否到位。10、制定相关奖惩制度，并严格执行。DA处理（Action）1、整改措施实施后，跌倒发生率，和占不良事件的比例较整改前有显著降低，达到了预期的目标。2、持续质量改进小组成员对跌倒不良事件进行数据采集，实时监控，对采集的数据进行分析，不断改进工作方法，持续质量改进。C检查(Check)1、实施上述对策后，护士长以及持续质量改进小组成员定期、不定期的检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。2、护士长及持续质量改进小组成员考核护士对病人的跌倒评分是否准确，评估是否及时。并根据检查和考核情况分析护士对评估工具使用的掌握程度，根据情况进行分片区再培训。3、护士长及持续质量改进小组成员不定期抽查跌倒防范措施的执行情况，以及患者陪护对宣教内容的掌握情况。实施有成效，整改措施实施后患者跌倒发生率明显下降，所占不良事件发生中的比例也明显下降。附表一：活动计划甘特图（1）现状把握阶段（XX.01.01-XX.09.30）：我们对跌倒/坠床不良事件上报的数据进行了统计分析。附表二：XX年1-9月份跌倒/坠床不良事件数据统计：1-9月份住院病人总数（人）1-9月份跌倒病人数(人)跌倒发生率（%）29806220.07%1-9月份不良事件上报例数1-9月份跌倒病人数（人）跌倒所占比率（%）332256.25%XXXX年1-9月份全院跌倒发生情况232427301234567123456789跌倒发生例数（例）（2）现状把握、真因分析阶段（XX.09.1-XX.09.30）：我们与各起事件发生科室的当事人以及管理者，通过对事件发生的各种原因进行讨论、排查、分析，最后得出结论，汇总后绘制如下原因分析图，了解主要原因以及次要原因。附表三：原因分析柏拉图附表四：真因分析鱼骨图管理方法管理方法思想上未引起重视人员紧张无陪护思想上未引起重视人员紧张无陪护床栏没拉好防跌倒评估流程不具体传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率床栏没拉好防跌倒评估流程不具体传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率防跌倒措施不到位督导不足培训不到位防跌倒措施不到位督导不足培训不到位评估工具不合理评估工具不合理防跌标示不明显跌倒防跌标示不明显跌倒评估工具掌握不够交接班落实不到位，病情掌握不全面评估工具掌握不够交接班落实不到位，病情掌握不全面穿着不合适与疾病有关的感觉、平衡障碍穿着不合适与疾病有关的感觉、平衡障碍护士病人护士病人护士繁忙风险防范意识不足护士繁忙风险防范意识不足宣教不到位文化程度低，依从性差缺乏安全意识年龄大宣教不到位文化程度低，依从性差缺乏安全意识年龄大风险防范意识不足风险防范意识不足工人工人培训不到位责任心不强人员培训不到位责任心不强人员根据上述鱼骨图，我们不难发现：培训不到位，宣教不到位，评估不到位、措施不到位是患者跌倒的四大真因。（3）我们梳理了现有工作制度、流程规范、评估工具，修订了制度流程，改进了新的评估工具及方法，进行了全面的培训，加强了宣教，并进行了全面的督查。新制定评估表单见附表五、六附表五：《XX市第二人民医院住院病人跌倒/坠床评估与护理措施计划表》附表六：《住院病人跌倒/坠床评估记录单（HumptyDumpty儿童跌倒风险评估量表）》附表七：整改后对各项整改措施的督查情况分析：（4）经过整改，我们对接下来的相同时间段内跌倒/坠床不良事件上报的数据进行了再次的统计分析。附表八：XX年10月-XX年6月份跌倒/坠床不良事件数据统计：13年10月-14年6月住院病人总数（人）13年10月-14年6月跌倒病人数（人）跌倒发生率（%）3121715人0.05%13年10月-14年6月不良事件上报例数13年10月-14年6月跌倒病人数跌倒所占比率（%）4015人37.5%从附表八中可以看出：XX年10月—XX年6月，全院跌倒病人的发生率0.05%，以及占同期内不良事件的比例37.5%较整改措施实施前有了较大幅度的降低。整改措施实施前后，跌倒不良事件发生情况对比表见附表八。附表九：整改措施前后，跌倒不良事件发生情况对比表：