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文档简介

三级综合医院评审整改报告评审办:20xx年x月xx日至xx日,省卫计委医院等级评审专家组一行来我院进行了为期三天的三级甲等综合医院评审工作,根据评审专家检查中提出的意见和建议实施如下整改措施:一、继续抓好医院质量与安全管理工作1、 根据评审专家反馈意见,医院质量安全委员会于2016年下半年组织全员质量与安全管理培训,而且在以后工作中保证每年至少举办一次,内容包括质量与安全管理意识、质量管理工具的应用及各种数据的分析,进一步增加职工对“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”意义的领会,通过应用质量管理工具及数据分析意识的培训,对存在问题更加深入分析,提出有效整改措施。质量控制与安全管理办公室牵头,10月底前完成。2、 进一步完善规范科室质量管理制度及组织架构,落实院科两级负责制,强化科主任是科室质量与安全管理第一责任人的意识,加强对科室质量与安全管理执行的日常监管,每季度不低于一次集中督查并形成长效机制。质量控制与安全管理办公室牵头,长期工作。3、 根据医院运行情况,制定2016年度医院质量管理总体目标及工作方案,并将总体目标层层分解到科室。质量控制与安全管理办公室牵头,12月底前完成。4、建立逐层监管机制,切实体现医院质量与安全管理委员会的决策作用一是医院质量与安全管理委员会汇总并审核各专业质量委员会的会议纪要,并督促落实相关决议;二是各相关职能科室制定的规章制度类、指南类、规范类、质量控制标准类等文件须经各专业质量委员会审核,并报医院质量与安全管理委员会备案,确定生效日期和必要的标识、分发编号,统一印发(发布),并在文件修订后,确定文件的废止。在此基础上,进一步规范组织架构管理与决策议事流程。质量控制与安全管理办公室牵头,长期工作。二、医疗制度落实整改情况1、 加大对各项制度尤其是核心制度落实情况的督查力度,加强核心、制度的培训学习,继续强化每年一度的三基三严考试考核工作。医务部牵头,长期工作。2、 根据医院情况对诊疗规范与指南进行一次全面梳理,对不符合本院实际情况的规范指南进行重新修订,医院相关职能科室将统一对多学科临床诊疗规范或操作指南的制定作出规划,计划在下一版的临床诊疗规范或操作指南修订中统一制定并实行。医务部牵头,已制定规划。3、 加强制度执行前培训,进一步规范制度的修订、发布及废止流程,根据制度运行情况进行修订,做到统一管理,规范执行。各临床、医技科室对医疗服务流程再次进行完善,进一步优化改进,加大对落实情况的监管。医务部牵头,12月底前完成。4、对重点科室、特殊科室、医技科室要加大监管力度,按照三级综合医院急诊科建设指南要求,进一步完善对抢救生命支持类设备的巡检制度及急诊急救标识。医务部牵头,12月底前完成。三、 急诊科等重点科室管理进一步加强急诊门诊工作管理力度,加大对各项制度落实情况的监管,每季度至少全面督查一次并形成长效机制。根据医院业务发展需要,继续多渠道、多方式地逐步引进各类人才,加强学科尤其是重症医学科建设,夯实人才贮备,满足发展需求,确保医院持续发展。医务部牵头,长期工作。四、 传染病知识培训加强对全院职工传染病知识的培训力度,制定培训记录的统一格式和要求,改进培训考核方式,实施培训科室安排人员采取现场提问、书面考核、操作考核等方式监管培训效果。医务部牵头,10月底完成。五、 建立医院基础数据库,提高基础数据的准确性和规范性,减少数据上报的不准确性。根据医院质量与安全控制指标,建立医院基础数据库,加强运用数据分析能力的全员培训,增加职工应用数据分析及质量管理工具的意识,做到从分析中发现问题,并对存在问题更加深入分析,提出整改措施。医务部牵头,长期工作。六、 医疗质量和安全管理一是从监管层着手,进一步完善监管程序,制定明确的监管计划、监管实施过程记录和监管结果的分析、评价;二是对临床医技科室的管理活动进行多方面的具体指导,以运用案例等多种方式开展质量管理培训,特别是质量管理工具的培训。医务部牵头,长期工作七、 加强对标准的学习、理解、掌握和运用针对部分医务人员对医院评审的部分标准、条款理解和把握还存在差距和对医院的规章、制度和培训的重点内容融会贯通理解不够的问题,下一部建立长效机制座谈会、推进会,强调要以《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》为重要抓手,在决策、监管、执行切实体现PDCA管理方法,采取多种方式,推动全体员工继续深入学习标准并运用到实际工作中,不断提升全体员工的质量意识,形成具有我院特色的质量文化医务部牵头,长期工作八、 医疗技术质量管理整改情况1、 重新梳理高风险诊疗操作目录,经医疗质量与安全委员会通过后,在全院通报,做到授权及再授权有据可依。医务部牵头,12月底前完成。2、 严格按照医疗技术临床应用管理办法的相关要求,进一步做好各项授权工作,结合医院实际情况,继续完善以电子病历为核心的医院信息化系统,实施信息的共享整合,建立完善的手术介入等技术资质人员相关的数据库,做到从人员授权再授权规范化到各项医疗技术的准入及评价规范化管理;3、 督促科室作好新技术的申报、立项、实施、中止及资料保存工作,落实新技术实施知情同意制度,新技术实施统计表每年进行分析考核;4、 按照医院手术分级管理办法对手术进行授权动态管理,督促各科室对手术医师技能的日常考核并做好档案管理,资质再授权时除参考医师职称的变更,更多的结合实际能力,实现不同级别的具体内容的个体化授权。5、 进一步完善相关制度,对授权培训周期做明确要求,根据人员调动情况,实时考核,并及时进行相应授权;医务部牵头,长期工作。九、医疗质量管理整改情况1、 医务部将从病历质量入手,严格考核,每月抽查运行病历并现场考核核心制度执行情况。根据病历书写基本规范病历质量评分标准着手制定我院病历质量监控管理细则,严格考核,严格奖惩。通过严格病历评价督导提高各种记录的书写质量及内涵,保证医疗文件书写的客观性、真实性、时性、准确性、完整性及规范性。医务部牵头,长期工作。2、 各临床科室质控小组加强核心制度的科内学习及病历的日常监管,保证医疗文件书写的及时性,提高书写内涵。按医院急诊科建设指南,对院前急救记录、急诊病历、急诊留观病历、交班记录、危重疑难死亡讨论记录等文书进行了梳理。医务部牵头,长期工作。3、 对电子病历模版进行全面梳理,对不符合病历书写基本规范要求的一律停止应用,各科室质控小组要加强对模板的维护,不断发现不足和问题,及时更改,保证模板本院化、本科室

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