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文档简介

多胎妊娠经阴道减胎手术知情同意书我们因多胎妊娠要求山东大学附属生殖医院（以下简称该院）实施多胎妊娠减胎术。医务人员己经告知我们：多胎妊娠会增加自然流产、早产、妊娠高血压综合征、产后出血和胎儿畸形等风险，因此为了母婴的安全，我们同意实施多胎妊娠减胎手术。医务人员己经告知我们该技术的相关情况：一、 多胎妊娠减胎术是一项比较成熟的技术，目前可以在9周妊娠以前经过阴道行减胎术，或12周妊娠后经过腹部行减胎术，两种减胎术都是在B超引导下进行，减胎成功率及风险相似，只是实施的时间和途径不同。约20%的多胎妊娠病例在妊娠10周至12周期间有胎儿自然减灭的可能，即这部分孕妇不需经过减胎术就可以由多胎妊娠自然转变为单胎或双胎胎妊娠。二、 多胎妊娠减胎术一次减灭的胚胎/胎儿一般不超过2个，因此如果是五胎及五胎以上的妊娠，可能需行两次或多次减胎术，间隔时间约1周，也可以选择早期经阴道减胎术和12周后经腹部减胎术相结合的途径。三、 经阴道多胎妊娠减胎术存在一定风险，包括1.穿刺部位及宫腔出血及/或感染，极个别严重者需行清宫术；2.诱发自然流产；3.极个别病例一次减胎失败需再次行减胎术；4.按目前的医疗水平，医生尚无法确定多胎妊娠中哪个胚月宜胎儿是正常的，哪个胚胎/胎儿是异常的，因此只能选择容易操作部位的胚胎/胎儿进行减灭，所以，医生不能保证在减胎术后继续妊娠的胎儿都是正常的。医务人员已经向我们详细介绍了经阴道多胎妊娠减胎术的必要性及上述可能发生的风险，我们已完全了解经阴道多胎妊娠减胎术的有关细则和本知情同意书的内容，并就我们关心的问题与医生进行了讨论，得到了满意答复。经过慎重考虑，我们选在妊娠早期经阴道行减胎术，将目前的胎减为胎。我们是在完全知情的情况下自愿签署《多胎妊娠减胎手术知情同意书》。丈夫签字：日期：年月日妻子签字：日期：年月日医生签字：日期：年月日保胎治疗知情同意书我们在山东XX医院（以下简称该院）行保胎治疗。接受辅助生殖技术妊娠后自然流产发生率与自然妊娠相似。自然流产的病因主要有:1）遗传基因缺陷：占早期自然流产50%〜60%；2）环境因素；3）母体因素：包括全身性疾病、子宫畸形或肿瘤、内分泌失调、创伤等；4）胎盘内分泌功能不足；5）免疫因素。该院医务人员已将以下权利和义务详尽地告知了我们：1.我们经过辅助生殖助孕治疗，获得妊娠，现在主管医师/临床医师根据病史、体检和辅助检查，告知我们女方已发生先兆流产，建议我们住院接受保胎治疗。我们已知上述大多数导致自然流产病因，目前的医学水平是无法提前预知、预防的，同样任何保胎治疗也是无法避免大多数先兆流产演变为流产，尽管住院治疗将相应增加我们的医疗费用。我们有遵守医嘱的义务并积极配合，如果不遵守医嘱，我们将承担由此产生的医疗责任。我们有按自己的意愿随时终止保胎治疗的权利，并对由此产生的结果承担责任。我们已认真阅读了《保胎治疗知情同意

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