医院医疗机构创新型慢性病管理模式培训课件

202X创新型慢性病管理模式ChronicdiseasemanagementInnovativechronicdiseasemanagementmodelMedicalReport/ChronicDiseaseManagement/Innovativechronicdisease主讲人某某某202X年某某医院慢病管理主题培训日期：202X年XX月XX日目录CONTENTS为什么开展慢病管理01创新型慢性病管理模式创新型慢病管理实施要点以群组看病的方式管理慢性病020304Whychronicdiseasemanagement?InnovativechronicdiseasemanagementmodelKeypointsfortheimplementationofinnovativechronicdiseasemanagementManagechronicconditionsinagroupapproach01为什么开展慢病管理Whychronicdiseasemanagement?为什么开展慢病管理主要目的进行慢病管理的主要目的在于，可以树立并传播健康的理念，引导人们养成良好的生活习惯，可以尽早预防慢性疾病并进行科学干预，从源头上防止疾病发生。健康理念良好习惯科学干预为什么开展慢病管理行为方式导致慢性疾病需要健康管理。当前人们生活水平得到了大幅度提升，物质需求得到了满足，生活方式与疾病谱发生了变化，高血压、糖尿病、心血管疾病的患病人群逐年上升，对人们身体健康、生活质量带来了严重影响。疾病和不健康生活方式之间关系密切，迫切需要健康管理的介入。身体健康状况对人们学习效率、工作效率有直接影响，慢性疾病会影响工作状态，也成为了发挥才干的关键影响因素。慢病管理可以从源头上进行管控，防止慢性疾病进一步发展，同时加深人们对各类慢病的理解与认识。开展慢病管理的目的和原因02创新型慢性病管理模式Innovativechronicdiseasemanagementmodel慢病管理一体化保健方式&费用支付体系根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用。慢病管理的特点重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。12创新型慢性病管理模式卫生系统社区积极的政策环境卫生机构（基层医院）支持自我管理改变服务提供系统决策支持临床信息系统资源及政策（提供自我管理健康教育项目）有技能有信心能自我管理的病人有准备有积极性的服务团队结局改善，费用降低富有成效的互动创新型慢性病管理模式急性问题无序看病开药配药积极主动有计划看病药物+非药物治疗结局延缓疾病进展改善生活质量降低医疗费用创新型慢性病管理模式的目的创新型慢性病管理模式原则以病人为中心以循证为基础创新型慢性病管理模式的要素有效地团队合作和群组看病慢性病自我管理等社区的支持质量控制体系卫生行政管理和医保政策支持可靠和实用的病人健康档案建立合理有效的信息系统创新型慢性病管理模式创新型慢性病管理模式的要素之社区社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）有技能、有信心能自我管理的病人“病人了解高血压的发生、发展过程，明确自己作为日常自我管理者的责任和角色。把医务人员看作是自己疾病管理的指导者，而不是主导者。在家人和保健提供者指导下开展自我管理活动。”创新型慢性病管理模式创新型慢性病管理模式的要素之卫生系统有准备、有积极性的服务团队卫生系统卫生机构（社区医院）支持自我管理改变服务提供系统决策支持临床信息系统“在病人就诊时，他们手头上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服务，有为高血压病人提供临床服务和自我管理支持所需要的人员帮助、设备和时间”创新型慢性病管理模式创新型慢性病管理模式的要素之富有成效的互动有技能有信心能自我管理的病人有准备有积极性的服务团队病人与专业人员见面时（如随访或病人就诊时），医生能对病人进行自我管理技能、自信心和临床状况的评价；调整治疗方案（如果有必要）；共同设定管理目标；解决病人遇到的问题；安排定期的随访。富有成效的互动03创新型慢病管理实施要点Keypointsfortheimplementationofinnovativechronicdiseasemanagement以家庭医生制为核心核心家庭医生支撑全科团队后盾社区各类资源上级医疗卫生机构内容健康管理、疾病管理保障社区首诊双向转诊按人头预付整合式的一体化卫生保健服务体系医院社区卫生服务中心社区家庭共享信息系统质量控制系统整合式的一体化卫生保健服务体系应用现代信息技术，管理流程再造、资源整合-现代信息技术-实施以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程-现代信息技术-加强卫生队伍的能力建设贯彻循证为基础的临床指南Followevidence-basedclinicalguidelines信息具有权威性

专家的集体论证达成一致的建议病人管理的建议澄清临床上有意义的争论问题提高病人的自我管理能力平衡膳食适度锻炼免疫接种体检就诊压力的管理情绪管理疲劳的管理睡眠调节主导式病人教育参与式病人教育教授病人自我管理技能提高病人的依从性提高病人的自我效能矫正病人的行为改善病人情绪04以群组看病的方式管理慢性病Managechronicconditionsinagroupapproach以群组看病的方式管理慢性病群组随访群组随访群组随访防保人员或全科医生社区医院慢性病自我管理健康教育慢性病病人一个病人对一个医生-过去--现在-服务团队（临床医生、防保医生、护士）对一组病人（15-20人1.5小时左右）组建群组看病的团队以及团队成员的培训群组看病实施前的准备[培训内容]

根据社区卫生服务中心团队服务的形式，组建群组看病团队

培训社区医生了解他们对群组干预的看法和意见，介绍群组干预模式，统一思想、转变观念介绍群组干预的实施过程和方法小组领导方法的介绍，管理技能的培养群组干预内容的培训相关疾病诊断、治疗等知识的培训

明确团队成员各自的职责要求：职责明确得越细，工作就越有序而不漏

组建群组看病的团队以及团队成员的培训群组看病实施前的准备了解你所负责病人的情况，将病人进行分组[收集病人的信息][制定病人疾病管理的目标][病人的分组]病人个人和家庭的基本情况、病情、需求等。总目标和阶段目标。所制定的目标要让病人知道和充分理解。根据病人的情况，并结合病人的意愿，将他们分成每20人左右的小组。明确主要的责任医生和护士，在病人中确定一名小组长，配合医生和护士的工作。在分组时，整个团队成员要一起讨论，共同了解所要分组对象的具体情况和需求，以便在以后的活动中能有效地调动病人的积极性，进行有效的疾病管理。202X创新型慢性病管理模式Chronicdiseasemanageme