2023重症营养的评估与实施

2023重症营养的评估与实施对于危重症患者来说，哪怕让他们喝进去一口水，都是胜利。南京军区总院李维勤教授提出了简易胃肠功能评分，可以用来初始评估患者胃肠功能。在肠内营养过程中，可以使用这一评分评患者的耐受性。在整个肠内营养供应中，不应当常规监测胃残余量；如果监测胃残余量，当残余量<500ml的时候，应当避免中断营养供应。无明显腹张或腹内压15~20mmHg或腹内压>20mmHg压)或GRV>250ml或GRV>500ml无且量<500ml且500-1500ml且量≥1500ml1.胃肠功能正常：0分2.胃肠功能轻度损害：简易胃肠功能评分1-2分3.胃肠功能中度损害：简易胃肠功能评分3-4分4.胃肠功能重度损害：简易胃肠功能评分5分以上(唯有此时，可以不给营养)在进行肠内营养过程中，需要每6-8h评估一次患者的简易胃肠功能评分，根据评分结果进行肠内营养输注调整：1.评分增加为≤1分：继续肠内营养，增加速度；2.评分增加2-3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治疗；3.评分增加≥4分或总分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理(包括停止EN、使用促动力药物、更换EN输注途径等)高误吸风险定义为：神志障碍、胃潴留、连续镇静/肌松、肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状况(ASPEN指南)。评估，其中NRS2002评分更适合普通病房，NUTRIC更适合ICU。NRS2002评分≥3分，无白介素的NUTRIC评分≥5分，提示营养风表2NRS-2002的最螃筛查表疾病产重度(一需要量的增加)无九2个月内体重丢失大于9%;或者体重指数在重的食物摄入量为正常食物需求量的0%-25具部损伤、骨髓体植、重应监护的患者(APACHE>10)「注1分数≥3:说明业者存在营养风险，需要背养支持：分数x3:由者需要每周重测。如果业者安排有重大手术。要考虑预防性的背养变持以避华范围年龄(岁)0120123SOFA评分(分)O引发器官功能不全(个)20入住ICU前住院时间(d)0BMI>30为肥胖，25-30为超重，20-25为正常，18.5-20为潜在营养不良，<18.5为营养不良；理想体重公式(IBW):男性=50kg+[2.3kg×(身高cm-152)]/2.54;女性=45.5kg+[2.3kg×(身高cm-152)]/2.54;校正体重(Adjustedbodyweight,ABW)=IBW+0.4(实际体重-IBW)(kg);(如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重)。能自主进食的患者首选经口喂养；对于不能自主进食的危重症患者需要进行早期EN(48小时内),而不是肠外营养。需要知道的是，即便是腹部手术患者，早期肠内营肠内营养应当首先选择胃管营养，对高误吸风险的，可以进行幽门后喂养。可以使用胃复安、红霉素来促进胃肠道动力。如果无法进行肠内营养，在最大成功努力后仍无法进行肠内营养，可以在3-7天之内需要进行PN。分，NUTRIC<=5分)的不能自主进食的患者，在入住icu的第一周NUTRIC>=5分)或重度营养不良的患者，如果不能使用肠内营养的话，应在入住ICU后尽快使用肠外营养(SCCM指南)。延迟肠内营养的状况(欧洲营养指南)在使用液体和血管加压素/正性肌力使休克得到控制时可以进行低剂是在稳定的低氧血症，补偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者中7.胃抽吸量超过500ml/6h。低剂量肠内营养情况(欧洲营养指南)1.接受低体温治疗的患者采取低剂量EN,但是恢复体温后增加剂2.腹腔内高压但是没有腹腔间隔室综合征的患者，一旦腹内压在持策略得到控制，与肝性脑病程度无关。可以使用各类预测公式或简化的基于体重的公式来确定营养供应量，一般是25~30kcal/kg/d,危重患者需要更高比例的蛋白对于ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养(10-20kcal/h,不超过500kcal/d)或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益(SCCM指南)。全身性感染患者在早期使用滋养性的肠内营养(10-20kcal/h,不超过500kcal/d),耐受的情况下在24-48小时后增加至目标剂量的80%以上维持至第一周结束。不论营养风险高或低的患者，如果单独使用肠内途径7-10天仍不能达到能量或蛋白需求的60%以上，可以考虑使用补充性肠外营养。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg(实际体重)。即便是ARF或AKI的ICU患者也应遵循ICU对蛋白(1.2-2g/kg/d)和能量(25-30kcal/kg/d)的一般建议(SCCM指南)。经常血透或CRRT的患者增加蛋白用量至2.5g/kg/d。腹腔开放患者每流失一升引流液额外补充15-30g蛋白。烧伤患者应摄入1.5-2.0g/kg/d的蛋白。营养方案制定后就要严格执行，在执行过程中需要对患者营养耐受性、充