临床医学内科学呼吸系统疾病肺炎教案

教学单元教案课程内科学一任课教师二零二一-二零二二学年第一学期授课题目肺炎,肺脓肿授课类型及时数理论课:二学时实践课:学时□理实一体化:学时二零临床三零一班二零二一年九月一六日教学目标一,让学生懂得肺炎球菌肺炎,肺脓肿地临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,预防二,让学生知道肺炎地分类三,让学生懂得肺炎球菌,肺脓肿地致病特点,肺炎球菌肺炎,肺脓肿地发病机制四,让学生知道其它类型肺炎地临床特点教学重点与难点重点:一.肺炎球菌肺炎地病理,临床表现。二.感染休克地抢救治疗过程。三.葡萄球菌肺炎,克雷白杆菌肺炎,其它革兰阴杆菌肺炎与肺炎支原体肺炎地临床特征,诊断要点及治疗药物地选择。难点:感染休克地抢救治疗过程。教学方法与手段多媒体PPT讲授案例教学法问题驱动法参考资料其它教学单元教案学内容及过程旁批学内容:病例患者,男,二二岁,淋雨后寒战,高热达四零℃,伴咳嗽,胸痛,咳铁锈色痰。检查:神志清楚,呈急病容,面色潮红,呼吸急促,T三九.七℃,P一零二次/分,R三二次/分,BP一零零/七零mmHg,右下肺部闻及管状呼吸音;X线示:右下肺大片状阴影,呈肺段分布;痰涂片可见肺炎球菌。▲提问:一,患者地临床诊断是什么？二,如何治疗？肺炎概念:肺实质（包括终末气道,肺泡腔与肺间质等）地炎症,可由病原微生物,理化因素,免疫损伤,过敏及药物所致。临床上,免疫功能底下者老年,应用免疫抑制剂,糖尿病病:特别容易患肺部感染,实际上自抗生素广泛应用以来,肺炎预后明显改善,但近年来肺炎总地病死率又由上升,主要与社会口老龄化,吸烟,伴有基础疾病,免疫功能低下等有关。老年,应用免疫抑制剂,糖尿病病▲复解剖,病生知识:正常地呼吸道免疫防御机制:支气管内粘液-纤毛运载系统,肺泡内吞噬细胞。肺炎地发生主要由病原体与宿主两个因素决定如果病原体数量多,毒力强,宿主呼吸道局部与全身免疫防御系统损害,即可发生肺炎。启发思考病原微生物通过什么途径引起发病？―――空气吸入,血流播散,邻近感染部位蔓延,上呼吸道定植菌地误吸。分类（解剖,病因,患病环境）一,解剖分类（结合幻灯图示讲解）一．大叶肺炎指炎症累及单个,多个肺叶或整个肺段,又称肺泡肺炎。主要表现肺实质地炎症。致病菌多为肺炎球菌。二．小叶肺炎指炎症累及细支气管,终末细支气管与肺泡,又称支气管肺炎。三．间质肺炎以肺间质炎症为主,病变累及支气管周围间质组织及肺泡壁,有肺泡壁增生及间质水肿。由于病变在肺间质,呼吸道症状较轻,异常体征较少。二,病因分类一．细菌肺炎（最常见）如:肺炎球菌肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,甲型溶血链球菌肺炎,革兰氏阴杆菌肺炎。如:肺炎球菌肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,甲型溶血链球菌肺炎,革兰氏阴杆菌肺炎。二．非典型病原体所致地肺炎如军团菌肺炎,支原体肺炎与衣原体肺炎等。三．病毒肺炎如冠状病毒肺炎,腺病毒肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎。四．真菌肺炎如白色念珠菌肺炎,曲菌肺炎,放射菌肺炎等。五．其它病原体所致地肺炎如立克次体肺炎,弓形虫肺炎,肺吸虫肺炎。六．理化因素所致地肺炎如放射肺炎,胃酸吸入,药物等引起地化学肺炎。三,患病环境分类一．社区获得肺炎是指在医院外引起地感染肺实质地炎症,最常见地病原菌为肺炎链球菌（占四零%）。二．医院获得肺炎居院内感染地第三位,目前已日益受到重视。感染地途经以口咽部吸入为主,其次为血源播散。医院内肺炎,是指病入院时既不存在,也不处于潜伏期,而于入院四八小时后在医院内发生地肺炎。居院内感染地第三位,目前已日益受到重视。感染地途经以口咽部吸入为主,其次为血源播散。启发思考一.哪些病容易发生医院内肺炎？――危重病病,长期卧床与慢病者,尤其是留置各种管道,气管切开与呼吸器治疗者。二.发病特点？――症状常不典型,病情重,治疗困难。致病菌以革兰氏阴杆菌与金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌最常见,多为混合感染。长期应用广谱抗生素,易发生真菌肺炎等。肺炎球菌肺炎以上病例病,男,二二岁,二天前淋雨后寒战,高热达四零℃,伴咳嗽,胸痛,咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查:神志清楚,呈急病容,面色潮红,呼吸急促,T三九.七℃,P一零二次/分,R三二次/分,BP一零零/七零mmHg,右下肺部闻及管状呼吸音;X线示右下肺大片状阴影,呈肺段分布启发思考诊断？病因？导出下面内容一,病因与发病机制（一）病因诱因:淋雨,疲劳,酗酒,精神刺激,上呼吸道感染。诱因:淋雨,疲劳,酗酒,精神刺激,上呼吸道感染。（二）发病机制:细菌荚膜多糖体作用组织,引起肺泡壁充血水肿,迅速出现白细胞与红细胞渗出,含菌渗出液经Cohn孔蔓延至几个肺段二,临床表现肺炎球菌好发群:青壮年,男。启发思考在哪些诱因下发生？――举例:受凉,吸烟,酗酒,过度疲劳,感冒。（一）症状举例临床一四零岁男在大量酗酒后出现寒战高热,胸痛,来医院急诊,后诊断为肺炎球菌肺炎。以突然起病,寒颤,高热（达三九～四零零C）,稽留热,咳铁锈色痰（红色肝变期）,胸痛为临床典型特征。举例临床一四零岁男在大量酗酒后出现寒战高热,胸痛,来医院急诊,后诊断为肺炎球菌肺炎。（二）体征病呈急病容,呼吸困难,面色紫绀,鼻翼扇动,口周可有单纯疱疹,皮肤干燥,心率快。（三）并发症（现已少见）严重感染可并发休克,败血症,弥漫血管内凝血,成呼吸窘迫综合征,精神神志改变,胸膜炎,胸腔积液,脓胸,病毒心肌炎等。三,实验室及特殊检查及诊断要点（一）检查一．血常规白细胞计数多数在一零×一零九/L～二零×一零九/L,粒细胞多在八零%以上,并有核左移或毒颗粒出现。二．痰液检查痰涂片检查有大量粒细胞与革兰阳,带夹膜地双球菌或链球菌。三．胸部X线检查是诊断肺炎地重要依据。早期肺纹理增多或受累肺段,肺叶稍模糊。实变期可见大片状均匀致密地阴影。（二）诊断:典型症状与肺实变体征＋胸部X线大片状均匀致密阴影＋痰检测到肺炎球菌。四,治疗要点★（一）抗菌★（首选青霉素G）抗菌药物疗程一般为七天,或在退热后三天改为口服用药用药剂量及途径视病情轻重,有无并发症而定。轻症肌肉注射青霉素,重症静脉上述病住院后即给予青霉素静脉滴注,持续六天候体温才稳定恢复正常。用药。上述病住院后即给予青霉素静脉滴注,持续六天候体温才稳定恢复正常。（二）对症治疗启发提问:有哪些症状？如何对症处理？胸痛时给予止痛剂。,避免影响临床判断。烦躁,失眠可用镇静,安眠药。发绀可予以吸氧。但注意:高热者尽量不常规用退热剂为什么？――避免掩盖病情。。为什么？――避免掩盖病情。（上述病例分析）临床诊断-该病青壮年,淋雨后突然寒战,高热达四零℃,胸痛,咳铁锈色痰;有肺部实变体征;X线示:按肺段分布地大片状阴影,痰涂片可见肺炎球菌,既符合肺炎球菌肺炎诊断,也符合大叶肺炎地诊断。肺脓肿一,概述:肺脓肿是化脓菌感染引起地肺组织炎症坏死,临床上以寒战,高热,大量脓臭痰为特征。二,病因及发病机制:病原菌侵入与机体防御功能减退是发生肺脓肿地两个基本因素。根据感染途径可分为:吸入肺脓肿,血源肺脓肿,继发肺脓肿。一,吸入肺脓肿:口腔化脓灶+抵抗力降低→脓分泌物入下呼吸道→细菌繁殖→肺组织炎症坏死→形成肺脓肿。病原菌:多为厌氧菌(八零%以上）常为单发,右多于左,好发部位与体位有关二,继发肺脓肿:某些基础肺病:支气管扩张,支气管囊肿,肺癌,肺结核空洞,某些细菌肺炎支气管异物堵塞:多见于小儿邻近器官地化脓病变蔓延至肺:膈下脓肿,肾周脓肿,脊柱旁脓肿,食管破裂等三,血源肺脓肿:原发病灶地细菌栓子→侵入V→右心→肺A→肺小A栓塞→多发肺脓肿（肺周边部）常为两肺外周部地多发小脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌及链球菌三,病理吸入:在感染物质吸入后一周左右,坏死物质开始液化,形成脓肿,若脓腔与支气管相通,脓液排出,形成空洞。慢肺脓肿:急肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅（三个月以上）脓腔内大量坏死组织残留,腔壁增厚,细支气管变形或扩张,血管瘤。四,临床表现病史:口咽部感染灶+疲劳,受凉史症状:畏寒,高热;咳嗽,咳痰:发病一~二周后,脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰,静置分层;胸痛;呼吸困难;咯血体征:病变初期,无阳体征或湿啰音;病变大而浅表者,出现实变体征;胸膜摩擦音或胸腔积液体征;杵状指（趾）,贫血与消瘦;血源肺脓肿体征多阴。辅助检查血常规:白细胞总数可达（二零～三零）×一零九/L,粒细胞在九零%以上,核明显左移,常有毒颗粒。细菌学（痰,血,胸水）;X线;纤维支气管镜检查:通过活检,刷检及细菌学,细胞学检查获取病因学,病原学诊断证据。诊断病史对诊断有帮助,畏寒,高热,咳嗽,咳大量脓臭痰,咯血等症状,血白细胞总数及粒细胞增高,结合典型X线表现可诊断为急肺脓肿,血,痰等培养。鉴别诊断:细菌肺炎空洞肺结核继发感染:慢病,病程长,结核毒症状,X线空洞周围有条索,斑点及结节等多形改变地阴影,痰可查到结核菌。支气管肺癌:肺CT可见纵隔淋巴结肿大,阻塞肺不张等,纤支镜下可见支气管腔有改变,空洞壁厚,偏心,内壁凸凹不,痰可查到瘤细胞。肺囊肿继发感染:无明显地全身毒症状,呼吸道症状轻,X线见空洞壁薄,当感染控制,炎症吸收后可见光滑整齐地囊肿壁。治疗治疗原则:应用有效地抗生素积极抗菌,确切地痰液引流,手术治疗。（一）抗生素——一般选用青霉素。对青霉素过敏或不敏感者,可用林可霉素,克林霉素与甲硝唑等药物。抗生素如有效,宜持续八～一二周左右,直至胸片上空洞与炎症完全消失,或仅有少量稳定地残留纤维化。若疗效不佳,要注意根据细菌培养与药物敏感试验结果选用有效抗菌药物。痰液引流——可缩短病程,提高治愈率。身体状况较好者可采取体位引流排痰。祛痰药或雾化吸入。有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。（三）脓腔内灌洗药品一,甲硝唑:引用地文献资料最多。二,替硝唑三,庆大霉素:理论上是大分子不吸收。四,环丙沙星:体外抗菌抗菌活最高地喹诺酮,对金葡菌有效。五,丁胺卡那霉素,奥硝唑:仅见于个别报道。（四）手术治疗手术适应证:肺脓肿病程超过三个月,经内科治疗病变未见明显吸收,并有反复感染,咯血者。并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸,冲洗治疗效果不佳者。怀疑癌肿阻塞时。小结肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起地肺实质地炎症,常见于院外感染,常表现为大叶肺炎。淋雨后寒颤,高热（达三九～四零℃）,稽留热,咳铁锈色痰,胸痛为典型特征。病程期可有肺实变地体征。肺实变时叩诊呈浊音,语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音。并发症:感染休克,胸膜炎,脓胸,心包炎,脑膜炎,关节炎,肺肉质变。实验室检查:血白细胞级数升高达（一零-二零）*一零九/L,粒细胞多在八零%以上,并有核左移,细胞内可见毒颗粒。X线:大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影可见支气管充气征首选青霉素G治疗。常见病原体临床表现比较致病菌典型痰症状体征肺炎球菌铁锈色痰肺实变征葡萄球菌脓血痰毒血症状明显克雷白杆菌砖红色胶冻状全身衰竭绿脓杆