安徽公路水运工程安全经管指南表格

工程项目开工前安全生产条件核查表

皖交安表-01

项目名称:

序

安全生产条件核查内容需附资料是否满足存在问题说明

号

建设单位安全生产费用提取及使用符附招标文件安全生产费用标

1

合国家行业相关要求。准（工程量清单）。

建设、监理、施工单位三方签订安全附签订的安全生产协议书复

2

生产管理协议，明确各方安全职责。印件。

建设单位设置安全生产管理部门。

施工单位设置安全生产管理机构，配

3备人数、人员素质与工程规模相匹配。附相关文件复印件等。

监理单位设置专职安全监理工程师岗

位。

附施工单位安全生产许可证

4施工单位安全生产许可证有效。

复印件。

施工单位安全管理人员持“三类人员”

附''三类人员”花名册，并附

考核培训合格证书上岗，进场”三类人

5证书复印件，提供合同文件

员”资格、实际岗位与合同文件或变

及相应管理文件、工作记录。

更文件对应。

己进场的特种作业人员操作资格证书附特种作业人员花名册，并

6

有效，与相应工作对应。附证书复印件。

附施工设备进场计划，附己

制定主要施工设备进场计戈h已进场

进场主要施工设备出厂合格

7主要施工设备出厂合格证或检验资料

证或检验资料证明复印件和

证明及报验计划齐全。

报验计划。

施工组织设计中要编制安全措施和现附经监理审批的施工组织设

8

场临时用电方案，且经监理审批。计和临时用电方案。

拟开工且超过一定规模的危险性较大

9附论证记录文件或报告。

工程专项施工方案有专家论证报告。

主要施工风险己辨识评估，并制定预附主要施工风险辨识评估及

10

控措施。预控措施资料。

拟开工的分部分项工程，施工单位应

11附培训记录。

对从业人员开展安全生产教育培训。

序

安全生产条件核查内容需附资料是否满足存在问题说明

号

监理工程师持证符合要求，安全监理附安全监理人员名单及安全

12人员按要求进场，并编制安全监理规监理资格证书复印件，并附

（计）戈I］。安全监理计划。

建设单位（盖章）：核查人：核查日期：年月日

注：建设单位向交通运输主管部门报备时，1~4项应附附件资料，其余项附建设单位核查意见。

皖交安表-02

安徽省公路水运重点工程建设项目

安全生产责任登记表

项目名称：_______________________

填报日期：年月日

安全责任登记表填写说明

1.本安全责任登记表格由项目法人、勘察单位、设计单位、施工单位、监理等

单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。

2.皖交安表-02-1＞皖交安表-02-2作为项目监督申请附件一同报项目质监机构。

3.皖交安表-02-1-3〜皖交安表-02-1-5为参考格式，具体表格和内容由项目法

人单位负责提供，根据现场实际情况由责任单位及时填写，同时向建设单位报

备备查。项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际

情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。其中，施工单位

的安全责任应分解到单位工程。安全责任登记表中的责任人所承担的安全责任

内容应能够覆盖整个工程建设期，不得缺漏。项目法人对安全责任登记表的完

整性、真实性、符合性和及时性负责。

4.《公路水运重点工程建设项目勘察设计单位安全生产责任登记表》中“证书

及编号”填写勘察设计人员“注册证书编号或职称证编号”，“在岗时间”为本工程

勘察设计在岗时间。

5.《公路水运重点工程建设项目施工单位安全生产责任登记表》中“证书及编

号”填写“安管人员”证书及等级和编号，“在岗时间”为本工程在岗时间。

6.《公路水运重点工程建设项目监理单位安全生产责任登记表》中“单位名称”

栏上加盖监理单位公章，“证书及编号”填写监理证书及等级和编号，“在岗时间

”为本工程实际在岗时间。项目法人可参照监理单位安全生产责任登记表，开展

工地试验室安全责任登记。

7.本表由项目建设单位统一汇总并装订成册。

公路水运重点工程建设项目参建单位安全生产责任登记汇总表

项目名称：合安高速公路改扩建工程皖交安表-02-1

批准概算（预算）43.97亿元

项目

施工许可批准时间

基本

工期和起讫时间

情况

安全生产管理目标

所承担安全

安全生产责任人责任人签字

生产责任

单位名称

项目建设

建设单位法定代表人

管理责任

项目负责人

单位名称

合同段号

勘察单位勘察责任

法定代表人

项目负责人

单位名称

合同段号

设计单位设计责任

法定代表人

项目负责人

单位名称

合同段号

施工单位主体责任

法定代表人

项目负责人

单位名称

监理单位监理责任

合同段号

法定代表人

项目负责人

项目法人

审核意见签章：年月日

填表人：年月日

注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加；施工、监理单位以附表方式填写，可另附页。

公路水运重点工程建设项目安全生产责任登记表

项目名称：皖交安表-02-2

合安高速（方兴大道至

单位名称安徽省交通控股集团有限公司承担工作内容小.*工口

马堰段）改扩建工程

安全生产责任人在岗时间所承担安全生产责任责任人签名

姓名

项目安全管理

项目办主任身份证号

第一责任人

职称证及编号

姓名

项目办项目安全管理

身份证号

副主任主要责任人

职称证及编号

姓名

项目安全生产管理

项目技术

身份证号技术领导

负责人

第一责任人

职称证及编号

姓名

安全部项目安全管理

身份证号

负责人直接责任人

职称证及编号

姓名

工程部项目安全管理

身份证号

负责人主要责任人

职称证及编号

姓名

合同部项目安全管理

身份证号

负责人主要责任人

职称证及编号

项目法人

审核意见

签章:年月日

填表人:年月日

注：本表由建设单位填报，内容可增加。如系代建单位，亦应按要求填写本表。

公路水运重点工程项目勘察设计单位安全生产责任登记表

项目名称:合同段号:皖交安表-02-3

单位名称承担工作内容

资质等级及证书编号

责任人签

安全生产责任人在岗时间所承担安全生产责任

名

姓名单位安全生产

法定代表人

身份证号第一责任人

姓名单位安全生产

单位技术负

身份证号技术领导

责人

证书及编号第一责任人

姓名项目设计

项目负责人身份证号安全生产

证书及编号第一责任人

姓名项目勘察

勘察负责人身份证号安全生产

证书及编号第一责任人

姓名项目路线设计

路线设计

身份证号安全生产

负责人

证书及编号第一责任人

姓名项目桥梁设计

桥梁设计

身份证号安全生产

负责人

证书及编号第一责任人

姓名项目隧道设计

隧道设计

身份证号安全生产

负责人

证书及编号第一责任人

姓名本项目交安设施设计

交安设施

身份证号安全生产

设计负责人

证书及编号第一责任人

姓名

分包工程安全生产

分包负责人身份证号

第一责任人

证书及编号

项目法人

审核意见

签章:年月日

填表人：年月日

注：本表由勘察设计单位填报，内容可增加；若勘察、设计系两个单位，则分别填报。如有分包，勘察设

计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

公路水运重点工程建设项目施工单位安全生产责任登记表

项目名称:合同段号:皖交安表-02-4

单位名称承担工作内容

资质等级及证书编号

安全生产责任人在岗时间所承担安全生产责任责任人签名

法定姓名单位安全生产

代表人身份证号第一责任人

姓名

单位技术单位安全生产

身份证号

负责人技术领导第一责任人

证书及编号

姓名

项目施工安全生产

项目经理身份证号

第一责任人

证书及编号

姓名

项目安全项目施工安全生产

身份证号

副经理直接责任人

证书及编号

姓名

项目生产项目施工安全生产

身份证号

副经理主要责任人

证书及编号

姓名

项目技术项目施工安全生产

身份证号

负责人技术第一责任人

证书及编号

姓名

安全部项目安全生产

身份证号

负责人直接责任人

证书及编号

姓名

现场施工单位工程施工安全生产

身份证号

负责人第一责任人

证书及编号

姓名

专职项目（合同段）安全生

身份证号

女全贝产负直接管理责任

证书及编号

姓名

班组安全生产

班组长身份证号

第一责任人

作业内容

监理单位

初审意见签章:年月日

项目法人

审核意见签章：年月日

填表人：年月日

注：本表为总表，由施工单位填报，内容可增加，建设单位可参照此表按单位工程制定新的表格分别填写

备案（单位工程责任登记表中，删除法定代表人、单位技术负责人栏）；若涉及分包工程，由建设单位参

照此表另行填报；设二级监理机构的，由驻地办签署初审意见。

公路水运重点工程建设项目监理单位安全生产责任登记表（一）

项目名称：合同段号：皖交安表-02-5a

单位名称承担工作内容

资质等级及证书编号

安全生产责任人在岗时间承担安全生产责任责任人签名

法定姓名单位安全生产

代表人身份证号第一责任人

姓名

总监理项目安全生产

身份证号

工程师全面监理第一责任人

证书及编号

姓3

项目安全生产

总监代表身份证号

全面监理主要责任人

证书及编号

姓名项目（合同段）安全生

安全监理

身份证号产全面监理

工程师

证书及编号直接责任人

姓名项目（合同段）安全生

专业监理

身份证号产全面监理

工程师

证书及编号主要责任人

姓名

安全项目（合同段）安全生

身份证号

监理员产直接监理责任人

证书及编号

项目法人

审核意见

签章：年月日

填表人：年月日

注：本表由总监办按照各自职责分别填报，内容可增加。

公路水运重点工程建设项目监理单位安全生产责任登记表（二）

项目名称：合同段号：皖交安表-02-5b

单位名称承担工作内容

资质等级及证书编号

安全生产责任人在岗时间承担安全生产责任责任人签名

法定姓名单位安全生产

代表人身份证号第一责任人

驻地监理姓名

合同段安全生产

工程师身份证号

全面监理第一责任人

（组长）证书及编号

副驻地监理姓看

合同段安全生产

工程师（副身份证号

监理主要责任人

组长）证书及编号

姓名项目（合同段）安全生

安全监理

身份证号产全面监理

工程师

证书及编号直接责任人

姓名项目（合同段）安全生

专业监理

身份证号产全面监理

工程师

证书及编号主要责任人

姓名

女全项目（合同段）安全生

身份证号

监理员产直接监理责任人

证书及编号

驻地办

初审意见

签章：年月日

项目法人

审核意见

签章：年月日

填表人:年月B

注：本表由驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。

危险性较大分部分项工程清单

皖交安表-03

项目名称:

是否超过有无

序号标段位置/桩号分部分项工程名称拟开工时间备注

一定规模安全管理措施

填写:复核:年月日

注：本表由项目建设单位填写，在申请领取施工许可证时提供本清单和安全管理措施。

全员劳动用工登记台帐

皖交安表-04

合同号:承包人:登记日期年月S

三级教

序号姓名性别身份证号作业队名称/班组工种/岗位进场时间离场时间备注

育编号

注：要求将人员身份证复印件附于表后

特种作业人员登记台帐

院交安表-05

合同号:承包人:登记日期年月n

操作（作业）

序号姓名身份证号证书编号有效期进场时间离场时间备注

类别/项目

注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后

企业三级安全教育登记表

皖交安表-06

项目名称：合同号：承包人：教育编号:

姓名性别年龄

身份证号

贴相片

家庭住址

来工地时间

工作部门及班组

教育级别、层次公司安全教育项目部安全教育班组安全教育

规定教育

151520

学时

实际教育

教育学时

实况主要学习

课程

考试成绩

各级教育姓名

负责人签

字日期

注：1.本表为职工三级安全教育的依据，必须如实填写。

2.本表经施工单位加盖公章后存档。

3.从业人员在本单位内调整工作岗位或离岗一年以上重新上岗时，应当重新接受项目部和班组级的安全培训I。

待岗超过6个月重新上岗的一线工人需重新进行班组级的安全培训。

4.附教育内容。

一线工人业余学校教育表

皖交安表-07

合同号：承包人：共页第页

培训时间培训地点

授课老师授课方式

外部参加人员

培训对象

签字

培训内容：

参加人员签字：

序号姓名工种签字序号姓名工种签字

注1.“外部参加人员签字”栏为建设单位、监理单位等有关安全管理人员到授课现场时签字。

2.授课前根据用工名册打印序号、姓名、工种栏。

班前会教育

皖交安表-08

合同号:承包人:共页悌页

工程名称

日期

（班组名）

天气情况记录人

施工内容注意事项

班组长签字安全员签字

序号姓名工种签名序号姓名工种签名

参

加

班

前

会

人

员

名

单

外部参加人

员签字

注：1.“参加班前会人员名单”栏由工人本人填写，严禁代签。

2.由班组长录入工人姓名，可根据工人名册打印序号、姓名、工种栏。

3.安全员及时审查班前会情况。

4.“外部参加人员签字”栏为建设单位、监理单位等安全管理人员参加班前会时签字。

特种设备台帐

皖交安表-09

合同号:承包人:登记日期:年月日

型号使用使用下次检验

序号设备名称注册编号制造厂家进场时间离场时间备注

规格状态位置日期

填表人:复核人:监理工程师:

特种设备附件台帐

院交安表TO

合同号:承包人:登记日期:年月日

下次检

序号附件名称型号/规格出厂编号制造厂家使用状态安装位置进场时间离场时间

验日期备注

填表人:复核人:监理工程师:

特种设备使用前检查记录表

皖交安表T1

合同号：承包人

使用天气

设备名称

日期风力

主机运行

附件运行

连接部位

基础部位

工作环境

（作业范围内

安全隐患）

注意

事项

操作手:专职安全员:

起重设备试吊记录表

皖交安表T2

合同号：承包人：编号:

设备名称型号规格

使用部位进场时间

序号验收项目运行情况验收结果

1试吊环境

2空载试验

3满载试验

4超载试验

验

收

结

论

忌、

见验收人员:日期：年月日

安全生产物资购置台帐（年）

皖交安表T3

合同号：承包人:

序号物品名称规格型号购置数量购置日期验收人备注

填表人:

注：验收人一般为施工单位安全部负责。

安全生产物资领用台帐（年）

院交安表T4

合同号：承包人:

序号物品名称规格型号领用数量领用日期领用班组领用人发放人备注

填表人:

消防器材使用管理台帐（年）

院交安表T5

合同号：承包人:

责任区/

序号消防器材名称规格型号数量巡检日期责任人巡检状态备注

配置位置

填表人:

专项施工方案登记台帐（年）

皖交安表T6

合同号：承包人:

是否专家驻地办总监办项目办

序号方案名称上报日期备注

论证审核日期审批日期审批日期

填表人:

安全技术交底台账

皖交安表-17

合同号:承包人:共页第页

序号交底内容日期交底对象所属部门/班组交底人

填表人:

安全技术交底记录表

皖交安表-18

合同号：承包人：共页第页

工程名称部门/班组/工种

交底人交底时间和地点

（一）工作场所、岗位的危险因素；口

（-）危险岗位的操作规程；口

（三）违章操作的危害；口

（四）安全事故和职业危害的防范措施；□

交底内容

（五）发生紧急情况时的应急措施；口

（六）其他应当告知的事项；口

（七）相关技术方案等。口

（・・・・・・）

被交底人签名：

序号姓名签名备注序号姓名签名备注

注：1.交底前根据人员名册打印序号、姓名栏；

2.交底内容在选中处打J,具体交底内容必须以附件形式附后;

危险源防控表

皖交安表T9