神经外科运用PDCA循环降低神经外科医疗器械相关性压疮发生率根本原因分析鱼骨图柏拉图对策拟定

现状把握改善前查检表改善前柏拉图改善前流程图改善前压疮原因分析原因频次百分比累计百分比风险评估不到位1634.04%34.04%预防保护性措施不到位1225.53%59.57%管理制度不完善1021.28%80.85%器械因素510.64%91.49%患者因素48.51%100.00%合计47100.00%100.00%根据80/20原则，将风险评估不到位、预防保护性措施不到位、管理制度不完善列为本期改善重点医疗器械相关性压疮原因分布柏拉图制表人：XXX制表时间：20XX.06.18解析要因确定真因确定查找原因患者护士未培训人器械管理未单项质控无评估工具主观因素未交接班忽视皮肤观察皮肤抵抗力差病情重未采取预防措施医疗器械相关性压疮发生使用器械多水肿消瘦意识障碍无法表达重视医疗器械效果，忽视皮肤评估器械材质差固定不当使用数量多使用时间长重视程度不足未进行风险评估操作不规范没有评估工具型号不匹配高龄蛋白低长期卧床交接班不重视健康教育不到位医护缺乏沟通管理制度不完善器械使用部位温湿度改变器械下皮肤压力大器械选择不当没有变换位置解析要因确定真因确定查找原因要因确定：由圈员7人依据圈能力、重要性、迫切性按照5、3、1进行评分，总分105分，根据80/20原则，总分≥84分的确定为要因。改，短袖√√神经外科医疗器械相关性压疮发生要因分析项目原因汇总选定项目原因汇总选定人患者消瘦63管理无评估工具83高龄51未培训87长期卧床81未单项质控71水肿79医患缺乏沟通69蛋白低75管理制度不完善67皮肤抵抗力差81器械器械材质差71意识障碍，无法表达85固定不当73病情重83使用数量多59使用器械多79型号不匹配55护士未进行风险评估95使用时间长79操作不规范71器械使用部位温湿度改变79重视医疗器械效果，忽视皮肤83器械下皮肤压力大91忽视皮肤观察81器械选择不当69重视程度不足79没有变换位置89未采取预防措施99交接班不重视83健康教育不到位81√制表人：XXX制表时间：20XX.07.09√√√患者护士未培训人器械管理未单项质控无评估工具主观因素未交接班忽视皮肤观察皮肤抵抗力差病情重未采取预防措施医疗器械相关性压疮发生使用器械多水肿消瘦意识障碍无法表达重视医疗器械效果，忽视皮肤评估器械材质差固定不当使用数量多使用时间长重视程度不足未进行风险评估操作不规范没有评估工具型号不匹配高龄蛋白低长期卧床交接班不重视健康教育不到位医护缺乏沟通管理制度不完善器械使用部位温湿度改变器械下皮肤压力大器械选择不当没有变换位置解析要因确定真因确定查找原因解析要因确定真因确定查找原因神经外科医疗器械相关性压疮发生真因分析原因频次百分比累计百分比未采取预防措施1237.50%37.50%未进行风险评估928.13%65.63%器械下皮肤压力大618.75%84.38%未培训26.25%90.63%没有变换位置26.25%96.88%意识障碍，无法表达13.12%100.00%合计32100.00%100.00%制表人：XXX制表时间：20XX.07.09医疗器械相关性压疮发生真因分布柏拉图根据80/20原则，确定未采取预防措施，未进行风险评估，器械下皮肤压力大为真因真因WhatWhyHow决策总分选定提案人WhenWhoWhere对策编号问题点真因对策拟定迫切性可行性圈能力经济性实施时间负责人地点居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生住院期间压疮管理不到位培训护士学习《Braden评分表》详表的使用，并压膜放在护士站随手可取的地方。42424038162√04.01-04.30示教室

1制定压疮诊疗与护理规范、压疮风险评估与报告制度、工作流程，并组织学习。38404240160√04.04-04.30示教室

科室成立压疮管理小组，对高危压疮患者进行单项管理与质控。32354035142×制定神经外科住院患者压疮评估上报流程，并组织学习。制定质控表进行压疮管理单项质控。40404032152√04.04-05.15示教室护士站1制定压疮患者健康教育材料，对照护者进行宣教。35364232145√04.11-05.30病房

照护者不会护理患者制定照护者评估能力表，评估照护者照护能力，对未掌握的进行补充。36364037149√04.04-05.15病房

2制作脑出血高危压疮患者家庭护理流程表发放给照护者，指导居家康复。40424040162√04.11-05.30病房

床边一对一的健康宣教，发放压疮预防（患者手册）。32353634137×制表人：XXX制表时间：2016.03.27备注：全员对评价项目就迫切性、可行性、经济性、圈能力四个维度进行打分，按照5、3、1评分法评分，根据80/20法则，总分≥144分为执行对策。（1）对策拟定制表人：XXX制表时间：2016.03.27备注：全员对评价项目就迫切性、可行性、经济性、圈能力四个维度进行打分，按照5、3、1评分法评分，根据80/20法则，总分≥144分为执行对策。（2）WhatWhyHow决策总分选定

提案人WhenWhoWhere对策编号问题点真因对策拟定迫切性可行性圈能力

经济

性实施时间负责人地点居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生出院后专业护理中断院领导、护理部给予支持，给予人力、物力支持。40403030140

李元飞

成立居家康复脑出血高危压疮患者访视小组。40404032152√李元飞

04.01-5.30示教室3制定居家康复脑出血高危压疮患者访视小组访视流程，按流程进行访视。45404035160√XXX

04.11-5.30示教室护士站

和社区服务中心进行联系，对社区护理人员进行培训，鼓励参与访视。35303030125

徐少娜

家庭预防压疮的设备物资缺乏住院期间介绍压疮预防用物的作用及重要性，使照护者了解并接受。42404540167√魏爱敏

03.28-4.30病房3出院前1-2天列出家庭护理所需用物，并指导照护者进行准备40303530135

周风佳

教会照护者正确使用预防压疮设备物资。42403835155√李媛媛

04.01-5.30病房3家访时指导用物的使用，对不正确的方法进行纠正。37353530137

刘英

解析对策一对策名称制订患者使用医疗器械皮肤评估流程表真因护士未评估医疗器械下的皮肤改善前（what）：

1、护士未评估医疗器械下的皮肤2、重视医疗器械使用效果，忽视皮肤3、未进行交接班4、健康教育不到位对策内容（How）：1、制订风险评估工具2、完善相关制度3、完善健康教育材料

对策实施：负责人：徐少娜XXX实施时间：20XX.07.20-09.15实施地点：示教室病房对策处置：1、制订使用医疗器械患者皮肤评估流程图。2、制订使用医疗器械患者皮肤评估记录表。3、交接班时交接医疗器械下的皮肤。4、加强对患者及家属的健康教育。5、护士培训。对策效果确认：医疗器械相关性压疮质量管理合格率由改善前78.3%提高到96.4%，100%护士参加培训考核，平均成绩95.5分。pDCA有效对策制表人：XXX制表时间：20XX.09.17对策二对策名称制订医疗器械相关性压疮护理常规真因使用医疗器械未采取预防措施改善前（what）：

1、护士未采取预防措施2、未实施皮肤护理对策内容（How）：1、制订预防措施

对策实施：负责人：刘英都燕平实施时间：20XX.07.25-09.15实施地点：病房对策处置：1、制订医疗器械相关性压疮护理常规（风险因素评估；医疗器械的选择与匹配；皮肤及医疗器械评估；预防医疗器械相关性压疮的方法）。2、对护士进行护理常规的培训。3、依据护理常规对皮肤进行护理。对策效果确认：医疗器械相关性压疮质量管理合格率由改善前78.3%提高到96.4%，100%护士参加培训考核，平均成绩94分。pDCA有效对策制表人：XXX制表时间：20XX.09.17耳部压疮无创正压通气面罩导致的压疮鼻导管导致的压疮气管切开导致的压疮患者穿弹力袜导致足跟可疑深部损伤压疮对策三对策名称降低医疗器械下皮肤压力真因医疗器械压力对皮肤造成损伤改善前（what）：

1、没有变换医疗器械位置2、未使用预防性敷料对策内容（How）：1、降低医疗器械下的皮肤压力

对策实施：