神经外科降低鼻饲泵患者胃管堵塞率根本原因分析柏拉图鱼骨图对策拟定

现况把握柏拉图

根据二八原则，护士未按流程操作，药物及食物残渣堵管和肠内营养制剂是造成堵管的主要原因（88%），因此成为本圈本期工作的重点。护士未按流程操作要因分析为什么护士未按流程操作听诊器老化人员因素环境材料胃管细护理人员觉得仪器控制就不会堵管医生评估不充分责任心不强不了解药物性状方法设备不了解患者情况未评估胃管型号未定时脉冲冲洗胃管未按流程操作流程复杂仪器操作不熟练未及时处理报警工作繁忙患者烦躁不配合型号单一环境嘈杂，报警未听到操作过于集中危重患者多，仪器设备多未做过系统评价未统计过胃管堵塞率未做过鼻饲泵操作流程的修订设备操作复杂英文界面，不方便操作报警音量小交接班未检查奖惩不到位未上报不良事件觉得仪器控制就不会堵管药物及食物残渣堵管要因分析药物及食物残渣堵管的原因人员因素环境材料胃管细护理人员未向家属解释清楚医生评估不充分责任心不强不了解药物性状方法设备患者及家属未评估流食性质未评估胃管型号未按流程操作流程复杂不会操作仪器不了解堵管的害处型号单一空气干燥，流食表面易形成膜状未做过系统评价未统计过胃管堵塞率未做过鼻饲泵操作流程的修订设备操作复杂英文界面，不方便操作报警音量小药物就食物本身渣多自备流失未充分研磨药物未充分研磨工作繁忙肠内营养剂与自备流食反应凝结肠内营养制剂堵管人员因素环境材料胃管细护理人员觉得仪器控制就不会堵管医生评估不充分责任心不强初始泵速要求太慢肠内营养制剂性质不稳定方法设备患者机械执行医嘱不了解肠内营养制剂性质未定时脉冲冲洗胃管未按流程操作流程复杂不会操作仪器未及时处理报警工作繁忙患者烦躁胃肠道不耐受，泵速慢型号单一易于其他鼻饲液发生凝结暴露在空气凝结未做过系统评价未统计过胃管堵塞率未做过鼻饲泵操作流程的修订设备操作复杂英文界面，不方便操作报警音量小未按时更换泵管营养袋不能密封空气干燥，肠内营养制剂，表面易形成膜状开封后未密封保存肠内营养制剂要因分析胃管堵塞真因验证柏拉图对策一对策名称堵管后上报不良事件，并分析写出堵管原因主因分析堵管未上报不良事件，未做过统计分析改善前：堵管未上报不良事件，未做过统计分析对策内容：1、发生胃管堵塞时上报不良事件，并分析讨论发生堵塞的原因，讨论并记录。2、对于发生胃管堵塞但不上报不良事件者，一经发现，当班工作量不予计算。对策实施：负责人：XX，XX实施时间：XX年1月至4月实施地点：神经外科病房及监护室对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策。效果确认：实施期间所有胃管堵塞不良事件上报率为100%。对策实施与检讨PDCA对策二对策名称减少肠内营养制剂与空气接触时间及接触面主因分析肠内营养制剂遇空气凝结改善前：由于泵入速度慢或者营养量大，使鼻饲液放置时间过长，与空气接触表面形成凝结，堵塞胃管对策内容：1、肠内营养制剂现用现开启，开启后密封保存2、根据肠内营养的量，泵入速率设定冲洗间隔时间，冲洗量，3、选择合适型号的胃管及输注泵管。对策实施：负责人：XX实施时间：XX年1月至4月实施地点：神经外科病房及监护室对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策并继续实施。效果确认：改善后，肠内营养制剂导致的堵管率为1%。PDCA对策三对策名称强化交接班内容并制定合理地脉冲式冲洗间隔时间主因分析交接班未检查胃管通畅性未定时脉冲冲洗胃管改善前：交接班时不检查胃管的通畅性，或因工作繁忙不定时给予脉冲式冲洗胃管。对策内容：1、更换一批新的听诊器，方便交接班时确定胃管是否在胃内，是否有胃潴留及胃管是否通畅，如果未交接，发生胃管堵塞时，责任为当班护士，责任明确到人。2、丰富交接班内容，包括肠内营养制剂种类，剂量，药物，是否有自备流食。3、查阅文献，明确脉冲式冲洗胃管的最短间隔时间为4小时。对策实施：负责人：XX实施时间：XX年1月至4月实施地点：神经外科病房及监护室对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策并继续实施。效果确认：1、责任到人，护士长管理更方便，护士关系更和谐2、胃管堵塞率较前下降李怀静。不同间隔时间冲管对降低鼻胃管堵管的研究[J].护士进修杂志，2014.1（29）：5·7.PDCA对策四对策名称更换为中文界面，修订新的操作流程主因分析英文界面难操作改善前：鼻饲泵为大写英文界面，难辨认操作对策内容：1、联系工程师将鼻饲泵操作界面更换为中文界面，并修订操作流程。2、培训护士肠内营养的相关知识，把握肠内营养时机，准确行肠内营养护理。对策实施：负责人：实施时间：XX年1月实施地点：神经外科病