医疗社会保险-人类生命与健康的守护神

医疗社会保险——

人类生命与安康的守护神UserCopyright1996-98©DaleCarnegie&Associates,Inc.12/30/20231本讲主要内容医疗社会保险概述医疗社会保险的给付工程医疗费用的支付方式医疗社会保险的筹资机制我国医疗保险制度的改革12/30/20232一、医疗社会保险概述概念：医疗社会保险指由国家立法，经过强迫性社会保险原那么和方法筹集医疗资金，保证人们平等地获得适当的医疗效力的一种制度。医疗社会保险的特点：1、医疗社会保险具有普遍性：医疗是每个人的终生需求。医疗社会保险对一个人终身的幸福与平安非常重要；2、医疗社会保险具有复杂性：必需对需求者与供应者的行为进展引导和控制；3、短期性和经常性。12/30/20233医疗社会保险的开展历程医疗保险制度来源于欧洲1883年，德国政府公布了<疾病保险法>，标志着世界上第一个强迫性医疗保险制度的诞生。第二次世界大战后许多开展中国家也先后建立起了医疗社会保险制度。截止1999年，全世界已有172个国家和地域都在不同程度上实行了医疗保险。12/30/20234二、医疗社会保险的给付工程●医疗社会保险的给付条件按规定交纳一定的费用或已有假设干年的工龄。凭证医疗、定点就医和逐级转诊等。●医疗社会保险的给付工程疾病现金补助：对象是短期内生病不能任务的受保人。金额通常为受保人平均工资的50%-75%。大多数国家规定享用现金补助须有三天等待期。补助期限通常规定为26周。当补助期限已满，但仍不能任务时，准予改发长期性的残疾恤金。12/30/20235医疗效力：包括各科医生的门诊治疗、必需的住院治疗、各种检查、药物供应、护理与康复、预防保健等。许多国家将生育保险也纳入医疗保险体系之中。包括生育现金补助和生育医疗效力。前者为工资的100%，补助期从产前约6周至产后6-8周。有些国家还将婴儿抚育津贴也纳入医疗保险工程之中。规范为生育津贴的20%-25%，期限6个月以上；有些国家孩提供全套婴儿用品，或发给购置这些用品的津贴；有些国家丈夫也可享用生育补助。大多数国家对受保者供养的亲属也提供医疗效力；少数国家规定受保人必需有较长的工龄，才干向其供养亲属提供医疗效力。12/30/20236三、医疗费用的支付方式：医疗保险费用的支付方式：由传统的医患双边方式转变为医患保三角方式。其特点：一是有效地配置医疗保险资源；二是有效地控制医疗费用。医疗费用的支付方式：后付制和预付制。后付制是指按效力工程付费；按效力工程付费指医疗保险机构根据商定的医疗机构或医生，定期向保险机构上报医疗效力记录，按每一个效力工程向效力提供者支付费用。12/30/20237预付制：也称前瞻性付费。包括总额预算包干、按人头付费和按病种付费等。总额预算包干是由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进展支付。双方商定：一医院必需为前来就诊的一切受保者提供合同规定的效力，但收入不能随效力量的添加而添加；二假设全部效力的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不追加多出的费用，亏损由医院自傲。这种制度能否有效实施的关键是必需合理确定医院的年度预算。年度预算普通一年协商调整一次。12/30/20238按人头付费是一定时期一定人数的医疗费用包干制，主要是由医疗社会保险机构根据医院或医生效力的受保者人数，定期向其支付一笔固定的费用。医方必需提供按照合同规定的一切医疗效力，不再另外收费。其特点是医疗效力方治疗的受保人数越多，其收入就越多；医疗效力提供的医疗效力越多，其收入就越少。按病种分类付费是按诊断的住院病人的病种进展定额预付。医疗保险机构的费用支付只与诊断的住院病人的病种有关，而与效力质量和每个病人的实践费用无关。定额付费是按照预先确定的住院日费用规范支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用规范支付门诊病人的费用。12/30/20239工资制是由社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供的效力向其发工资。而不思索医生看病的次数和效力人数的多少。故难以调动其搞好任务的积极性。以资源为根底的相对价值规范：是经过比较各专科医生效力中投入的各类资源要素本钱的高低，计算每项效力的相对价值，以次作为确定各项效力费用的根据。不同的支付方式对费用的控制、效力质量和管理的要求不同。不同的支付方式决议整体医疗费用的支出的程度及上涨率、医疗效力机构的收入、医疗质量的高低、保险机构的管理难易程度等。12/30/202310四、医疗保险费用的筹集原那么：以支定收、收支平衡、略有节余。基金管理方式采用现收现付制：经过以支定收，使社会保险收入与支出在年度内大体平衡。缴费率灵敏调整；保管小部分流动贮藏基金，防止短期收支动摇。基金来源：三个渠道，雇员、雇主和政府资助。前两者是主要来源。政府资助的方式有为政府雇员缴费、对收入低者和无力缴费者补助、支付基金出现的赤子等。12/30/202311各国三者交纳的规范存在差别。如荷兰，雇主交纳工资总额的8.2%(现金补助0.95%,医疗补助7.25%);雇员交纳本人工资的10.95%(现金补助1.1%,医疗补助1.0%,特殊费用保险8.85%);政府提供必要的补贴;意大利雇主按工资总额交纳;受保人按收入的档次(分两个档次)交纳,低档次的交的较少,高档次交的较多;政府除补贴外还要交纳作为雇主应交纳的费用。基金筹资方式：固定保险费金额、与工资挂钩、与收入挂钩和按区域交纳等。最常用的是与工资挂钩的方式。但有上下限规定。12/30/202312五、我国医疗保险制度1、我国传统的职工医疗社会保险制度方式：公费医疗、劳保医疗和乡村协作医疗制度。对象：为企事业单位职工、二等乙级以上伤残军人和高等学校的学生等。待遇：除挂号费、营养药品等费用外，其他医疗费用全部或大部分由公费医疗经费开支。支付方式：门诊费、住院费、检查费、治疗费、手术费、方案生育费、因公负伤致残治疗费用等。经费来源：国家财政和企业福利费用〔工资总3额的14%〕12/30/202313乡村协作医疗制度：产生于上世纪50年代中期。由农民自愿组织的属互助共济、医疗程度较低的医疗协作组织。60年代中央对这种制度予以充分一定。资金来源于以村或乡、镇为单位的农民自愿交纳。并由集体经济的公益金适当给予补助。参与成员患病所破费用，按规定比例由协作医疗基金给予部分报销。70年代-80年代，因乡村改革的影响，根本停顿。目前乡村协作医疗、乡村医疗保险的行政村在全国约占15%左右。我国医疗社会保险制度的改革1、扩展医疗保险的覆盖面。原那么“低程度、广覆盖〞。12/30/2023142、根本医疗保险费由单位和个人共同负担3、建立社会统筹和个人帐