医疗机构病历管理规定

第页共页医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，提高医疗质量、保障患者权益，制定本规定。本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。第二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任、流程及要求，确保病历的完整性、准确性和保密性。第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核，促使医务人员提高病历书写能力和质量。第四条医疗机构应建立电子病历管理系统，推行电子病历的书写、储存和查询，提高医疗信息化水平。第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作，发现问题及时进行整改和改进。第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行，书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查，同时记录患者的主诉和影像学检查结果。第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况，正确、准确地书写医嘱和处方。第十一条医务人员在书写病历时，应注明书写的日期、时间以及自己的签名，确保病历的真实性和可追溯性。第十二条医务人员在书写病历时，要遵循医学伦理规范和法律法规的要求，不得夸大或隐瞒病情，不得随意更改病历内容。第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性，禁止随意撕裂、删改病历。第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制，及时发现问题并进行整改。第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档，按时间顺序存档，确保病历的可查阅性和安全性。第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核，防止病历的丢失和病情漏诊。第十七条医疗机构应对患者病历进行保密，未经患者同意，不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施，确保病历档案的安全性和完整性。第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度，明确电子病历的流程和要求，确保电子病历的安全性和可读性。第二十条医务人员应严格遵守电子病历的书写规范，确保电子病历的准确性和可追溯性。第二十一条医疗机构应保障电子病历系统的正常运行，提供良好的系统稳定性和数据安全性。第二十二条医疗机构应定期对电子病历系统进行备份和维护，确保数据的安全可靠。第二十三条医务人员在使用电子病历系统时，应遵守系统的使用规定，不得恶意篡改或删除病历数据。第五章病历审核和质控第二十四条医疗机构应设立病历审核和质控部门，负责对病历的审核、评估和监督工作。第二十五条病历审核部门应及时对病历进行审核，发现问题及时反馈给医务人员进行整改。第二十六条病历质控部门应定期对病历进行质量评估，发现问题及时进行纠正和改进措施。第二十七条病历审核和质控部门应定期组织病历质量考核，对医务人员的病历书写进行评估和打分，并作为考核评价的重要依据。第二十八条医务人员应积极参与病历审核和质控工作，以提高病历质量和医疗水平。第六章病历信息反馈第二十九条医疗机构应积极与患者沟通，及时反馈病历信息，让患者了解自己的病情和治疗情况。第三十条医疗机构应向患者提供病历复印服务，确保患者合法知情权。第三十一条患者对病历内容有异议的，可以向医疗机构提出申请，医疗机构应及时处理并给予答复。第七章法律责任第三十二条医疗机构未按照本规定进行病历管理的，由卫生行政部门责令改正，可以处以警告、罚款等行政处罚。第三十三条医务人员未按照本规定进行病历书写的，由医疗机构依据其内部规章制度进行处理。第三十四条医疗机构泄露患者个人信息或随意传阅患者病历的，由卫生行政部门依法给予行政处罚。第八章附则第