胸腔积液霍雪臣

胸腔积液霍雪臣一、定义

正常人的胸膜腔即壁层胸膜与脏层胸膜间的潜在间隙，含微量（3～15ml）的液体，在呼吸运动时起润滑作用。液体的产生与吸收经常处于动态平衡。当出入胸膜腔水液失去平衡，入量超过吸收量就会产生胸腔积液（pleuraleffusion）。二、发病机制

三、病因

一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。四、临床症状1.症状：0.3L以下积液症状多不明显。0.5L以上时，方渐感闷。积液量增多时，两层胸膜隔开，胸痛逐渐缓解，气促加重；大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。2.体征：胸部检查有无肋间隙变平，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失以及气管和心脏移向健侧。五、诊断和鉴别诊断

1.确定有无胸腔积液：

①症状+体征可以初步诊断

②胸片、胸腔B超可以证实诊断

胸腔积液X线特点：少量积液（0.3L~0.5L）：表现为肋膈角变钝中量积液：外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面不超过下肺野范围可视为中量。大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。

：胸片

腔积液B超表现：能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。

2.胸腔积液的病因诊断：漏出液和渗出液的鉴别

特殊检查：

胸部CT或MRI

纤维支气管镜胸膜活检胸腔镜或开胸活检几种常见引起胸腔积液的疾病点：⑴结核性胸膜炎：

在我国，是胸腔积液最常见病因

多见于青壮年

可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性

胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势

胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低

胸膜活检阳性率：60%－80%

抗结核治疗有效

⑵癌性胸水：

见于中老年

病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦

体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等

胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹

胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高

胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶---肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据

抗结核治疗无效

⑶类肺炎性胸腔积液：

多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛

血象：中性粒细胞计数或比例升高

影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多

胸水：细胞以中性粒细胞为主，糖和PH值明显降低，涂片或培养可发现细菌

脓胸：积液为脓性，极易形成包裹

慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷

六、治疗

1.结核性胸膜炎的治疗

①一般治疗

②抗结核治疗

③胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。一般每周抽液2－3次，直至积液甚少，不易抽出时。每次抽液不宜超过1L。抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，注意休克的发生。抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征，应即吸氧，酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量注意酸碱平衡。④糖皮质激素：全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程4-6周

2.化脓性胸膜炎（脓胸）的治疗

①抗菌治疗：选用敏感抗生素

②积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打水冲洗）或胸腔插管行毕式引流

③慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连——胸膜手术剥离

④营养支持

3.癌性胸腔积液的治疗

①原发病治疗：化疗、局部放疗

②胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物、生物免疫调节剂、胸膜粘连剂

七、护理心理指导】

此类病人病程长、呼吸困难，疼痛明显，尤其癌性胸膜腔积液，身心都将承受痛苦和压力．因此，常有焦虑、急躁的情绪，要多与病人沟通、交谈、增加信任感，应鼓励病人增强信心，消除不良心理，积极配台治疗．

呼吸困难护理因中、大量胸腔积液影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难。给予取半卧位，呼吸困难严重者，予氧气吸入，注意观察患者的呼吸情况，必要时协助医师行胸腔穿刺抽液，以改善呼吸困难。穿刺前根据穿刺部位协助患者取一合适、舒服的体位。改善营养状况因患者属晚期恶性肿瘤，病程长，经反复胸穿，大量蛋白质丢失，消瘦，全身情况差，指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食物。对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白<90g/L的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。胸腔穿刺抽液护理①术前要讲清楚滴式引流术的优点及疗效，解除病人紧张情绪，坚定信心，密切配合治疗。②作好术前准备，术中随时观察病情变化，有无头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感、剧烈胸痛、咳嗽等变化，如有上述情况，应立即停止穿刺，防止胸膜反应引起休克，并作相应的处理。认真仔细观察胸水颜色、性质、液体量。嘱病人取健侧体位。如右侧胸膜炎，取左侧卧位。③一般每周抽液2－3次，直至积液甚少，不易抽出时。每次抽液不宜超过1L,嘱病人注意导管固定点防止牵拉脱出、扭曲、阻塞、保持引流畅通，经常用生理盐水冲洗置入管，防止纤维蛋白的堵塞，要无菌操作，④引流速度应调在50ml/min,抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。⑤加强饮食护理，给予高蛋白、高热量、多维生素易消化的饮食。⑥指导病人坚持治疗，由于结核性胸膜炎是慢性病，必须完成全疗程抗痨治疗(6～12个月)才能治愈。⑦加强术后指导，经常巡视了解病人有无不良反应，嘱适当注意