2型糖尿病患者真实性核查表_第1页
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文档简介

2型糖尿病患者真实性核查表说明：1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的2型糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，评价健康管理真实性。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行电话访谈或现场访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3.调阅访谈人员的档案，根据2024年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。2型糖尿病患者健康管理真实性核查表问卷序号：（）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：①男②女1.4联系方式：1.5居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6联系结果：①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2糖尿病患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血糖高到多少？还有其他的疾病吗？）①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其他疾病④其他疾病⑤不知道（结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2024年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？）①体检过②没有体检，没有人告知③没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要④没有体检，其他原因：⑤记不清（失访，结束问卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2024年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血糖、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访）①随访过②没有随访，不知道有③没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要④没有随访，其他原因：⑤记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？①是②不是（收费金额元，收费原因：）③不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）①报纸、电视、广播②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径⑦其他（请注明：）3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况（有1项不符，即不真实）3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：①未体检，有体检记录②未随访，有

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