一例冠心病合并不完全肠梗阻尿潴留病人的护理

一例冠心病合并

不完全性肠梗阻病人的护理1编辑ppt一、病例介绍

床号：26床姓名：赖××性别：女年龄：89岁过敏史：无发病节气：大暑前一天主诉：间断胸闷1年余，再发加重1天于2016年7月19日14:13分平车入院既往史:既往高血压病3级多年，平素服用络活喜治疗，血压控制一般。2型糖尿病多年，平素未服用降糖药，未系统监测。1月余前因摔倒致“左股骨粗隆间骨折”，行保守治疗。2编辑ppt一、病例介绍社会支持：无业人员、育3子1女，与儿子同住，家庭和睦，请陪护一名心理状态：较低落、情绪敏感中医诊断：胸痹西医诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病气虚痰瘀阻络证

不稳定型心绞痛

2、高血压病3级很高危3、2型糖尿病4、不完全性肠梗阻5、急性尿潴留6、股骨粗隆间粉碎性骨折（左）7、贫血(轻度）

3编辑ppt二、入院评估生命体征：T36.5℃P95次/分R20次/分Bp152/62mmHgSpO2：99%

查体：

视：神志清楚，精神疲倦，平车入院，长期卧床，检查合作，对答切题，计算力正常，定时定向力正常，无恶病质，心前区无异常搏动；腹部膨隆，诉五天未排大便，日间未排尿。无静脉曲张，无胃型及肠蠕动波，左下肢外旋畸形，左髋部肿胀疼痛，无皮疹，双下肢无水肿，骶尾部见2×2cm，0.5×0.5cm两处Ⅱ期压疮

听：听诊心率95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，肠鸣音弱。

叩：心界无扩大，无移动性浊音，腹部叩诊为浊音。

触：下腹部充盈，诉腹痛4分，腹胀明显，左侧足背动脉微弱，不易触及，右侧足背动脉搏动稍弱。舌质紫黯，苔白腻，脉弦。各量表评分：Braden评分11分，Morse评分60分，BADL评分0分。4编辑ppt三、实验室检查

日期项目07-1907-2207-2607-3008-14参考值白细胞44.4417.829.807.1510.123.5-9.5×109/L中性粒细胞百分比95.7085.2072.8068.7069.3050-70%血红蛋白94959593115115-150g/LC反应蛋白90.3174.2113.719.8058.900-10mg/L尿红细胞14627760-27/ul尿白细胞2267220-36/ul5编辑ppt四、辅助检查——彩超泌尿系彩超报告示：膀胱壁增厚，膀胱壁强回声，考虑膀胱壁结石可能心脏彩超：左室舒张功能减退，三尖瓣反流、二尖瓣反流6编辑ppt四、辅助检查——腹部CT07-19提示：局部小肠积液，结肠内见较多粪块影及广泛积气，膀胱过度充盈08-07提示：膀胱过度充盈，未见气液平面。7编辑ppt护士视诊——腹部07-19

08-1008-16患者腹部膨隆，腹部可见一包块，伴随腹膜刺激征

8编辑ppt五、入院后治疗医嘱予一级护理、告病重、心电监护、血氧监测、低盐低脂糖尿病流质饮食、吸氧，留置导尿、灌肠、中药热奄包、中药封包等对症治疗。用药情况：抗感染——亚胺培南西司他丁清热解毒——喜炎平营养心肌——磷酸肌酸钠抗血小板聚集——波立维调脂稳斑——可定降压——苯磺酸氨氯地平保护胃黏膜——洁维乐、埃索美拉唑活血通络——丹参多酚酸解痉止痛——山莨菪碱辅助排便——乳果糖、开塞露9编辑ppt

危机值情况记录7月19日17时05分接检验科危急值报告：白细胞计数(WBC)44.44*10^9/L，结合患者腹痛，大便未解，腹部CT提示局部小肠积液，结肠内见较多粪块影及广泛积气，考虑诊断为不完全性肠梗阻，患者根底疾病较多，病情危重，予亚胺培南西司他丁抗感染，予开塞露灌肠等处理，请普外科会诊意见如下：1、继续通便处理2、肠内高密度影不做特殊处理3、注意复查腹部情况10编辑ppt六、主要护理问题1、心输出量减少：与心功能下降有关2、舒适的改变：疼痛，与肠梗阻有关3、潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、心力衰竭、心律失常等4、焦虑：与病程长、住院时间长有关5、营养失调：与进食少有关6、知识缺乏：缺乏有关肠梗阻护理知识与预防知识11编辑ppt

七、护理难题难题一：患者为老年人，既有冠心病又伴有多年高血压，腹胀明显，左侧髋部肿胀疼痛，对疼痛较敏感。针对患者对疼痛的敏感度，如何改进灌肠疗法，使患者更舒适，护士操作更容易掌握。难题二：患者绝对卧床，肢体活动障碍，大便难解，在使用开塞露纳肛过程中，如何进一步予灌肠进行干预。难题三：如何减轻灌肠对患者的刺激及不适感12编辑ppt八、肠梗阻的护理体会

解除梗阻非手术治疗指征：适于不完全性肠梗阻

灌肠疗法；

中药疗法；

腹部理疗；

针灸疗法；解除梗阻13编辑ppt改进灌肠疗法改进灌肠用具改变灌肠液改变体位改变插管深度改变灌肠的速度14编辑ppt改进灌肠用具传统用具改良用具缺点：肛管粗、硬，患者感觉较疼痛，对老年人或有心脏病史的患者刺激较大优点：使用一次性吸痰管连接灌肠袋，在使用前排出内部空气一次性吸痰管细长，尖端圆钝，插管时对直肠的黏膜刺激小，减轻患者的痛苦，可插到足够的深度15编辑ppt

改变灌肠液传统方法改良方法大量不保留灌肠：生理盐水、肥皂液等1:1开塞露加生理盐水混合液加温至38℃缺点：量较大，老年患者不易耐受，不易保持温度，温度≤34℃，肠蠕动减慢，不利于药物吸收优点：开塞露灌肠量仅40-200ml，患者完全可以耐受，温度易控制，研究表明：灌肠液超过40℃可刺激排便，最好是直肠温度加1-2℃即38-40℃，出现腹痛、出血、虚脱、猝死等不良情况发生率最低，药物成功保留程度最高16编辑ppt

开塞露55%甘油溶液制剂，是一种润滑软化大便的溶液；又是一种轻度刺激性泻药。开塞露注入肛门刺激排便其治疗机制是：甘油机械刺激直肠平滑肌，反射性引起降结肠、乙状结肠和结肠收缩，肛门括约肌舒张，腹肌和膈肌收缩增强腹压使粪便排出。17编辑ppt

改变体位

传统方法

改良方法左侧卧位左侧卧位，臀部垫高20-25cm，床头低10cm或床尾抬高10cm，缺点:药液不易保留优点：此体位可使结肠处于低位因而直肠、结肠间产生压力差，灌肠液通过吸痰管顺利进入结肠18编辑ppt

改变插管深度

传统方法

改良方法保留灌肠：插管深度15-20cm不保留灌肠：插管深度7-10cm保留灌肠：插管深度20-30cm不保留灌肠：插管深度15-25cm缺点：肛管只能达到直肠位置，灌肠液很快流入直肠管，特别是老年患者、肛门括约肌松弛患者很快出现腹痛、腹胀、便意感，操作过程中或拔管后即出现灌肠液排出体外，达不到灌肠的目的，有些患者无法控制排便而污染床单位优点：药液在肠腔内保留时间相对较长，可充分软化粪便，排便效果好，不易污染床单位19编辑ppt

改变灌肠的速度

传统方法改良方法无明显要求灌肠的速度要求：25-90滴/分缺点：太快：压力增加快，容易引起排便反射太慢：不易控制温度优点：控制在范围内，护士易掌握20编辑ppt患者证型——瘀积型中医理疗：1、中药热奄包：2、中药封包3、针刺足三里、上巨虚、合谷、内关等穴，每次留针20min～30min，以到达镇痛的目的。4、腹部按摩：按摩中脘、天枢、气海、上巨虚等穴位，通过局部刺激，疏通经络，到达通腹泄热，促进排便的目的21编辑ppt十、患者转归患者无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，进食尚可，每日排便1-2次，拔出尿管后可自行排尿，08-25日好转出院22编辑ppt讨论如何减轻灌肠对患者的刺激及不适感

因肛管首次触碰肛门时,一般会出现强烈的应激反射,肛门紧缩,力抵肛管推进,肛管插入紧涩,引起疼痛,导致插管不成功。重复屡次插入肛管,肛门出现水肿,患者疼痛难忍,甚至出现直肠黏膜出血23编辑ppt讨论1、充分的润滑肛门能减轻患者的不适,使插管顺利。2、按摩肛门及肛周,待肛门括约肌松弛后,患者抵抗感明显减轻。3、改变插管的角度及方法,减少了操作对肠黏膜的损伤。具体方法：首先将肛管呈水平位插入肛门(操作者站在患者背侧〕朝患者肚脐方向进入3cm后有松落感(通过括约肌),再改变肛管头端方向,将肛管头端向后转,指向尾骨尖,当肛管插入约5cm时,肛管