2023考研西综之贺银成内科学讲义-血液系统疾病

第一章贫血概述

定义：贫血是指成年男性Hb〈120g/L,成年女性（非妊娠）Hb<110g/L,孕

妇Hb<100g/Lo

【分类】

、按红细胞形态特点分类

类型MCV(fl)MCHMCHC疾病

大细胞性贫血>100>3232—35巨幼细胞贫血

正常细胞性贫80-10026-3231-35再生障碍性贫血；急性失血性贫

血血

小细胞性贫血<80<2631〜35慢性病贫血

小细胞低色素<80<26<30缺铁性贫血；铁粒幼细胞性贫

性贫血血；海洋性贫血

二、按贫血发病机制和病因分类

（一）红细胞生成削减性贫血

1.再生障碍性贫血。

2.叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血。

3.缺铁和铁利用障碍性贫血这是临床上最常见的贫血。

（二）红细胞破坏过多性贫血。

（三）失血性贫血。

其次章缺铁性贫血

【铁代谢】人体内铁分两部分：其一为功能状态铁，包括血红蛋白铁（占体

内铁67%）、肌红蛋白铁（占体内铁15%）、转铁蛋白铁（3〜4mg）、乳铁蛋白、

酶和辅因子结合的铁；其二为贮存铁（男性1OOOmg,女性300〜400mg）,包括铁

蛋白和含铁血黄素；铁总量在正常成年男性约50〜55mg/kg.女性35〜40mg/

kgo正常人每天造血约需20〜25mg铁，主要来自苍老破坏的红细胞。

正常人维持体内铁平衡需每天从食物摄铁1〜1.5mg,孕、乳妇2〜4mg。动

物食品铁汲取率高（可达20%）,植物食品铁汲取率低（1%〜7%）。铁汲取部位

主要在十二指肠及空肠上段。食物铁的状态（三价、二价铁）、胃肠功能（酸碱度

等）、体内铁贮量、骨髓造血状态及某些药物（如维生素C）均会影响铁汲取。

汲取入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后转运到组

织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮人细胞内，再与转铁蛋白分别并还原成

二价铁，参加形成血红蛋白。

Fe?,汲取一Fe?+转运一Fe”利用

【病因和发病机制】

一、病因

（一）需铁量增加而铁摄入不足多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期

妇女。青少年偏食易缺铁。女性月经过多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补

充高铁食物，易造成IDA。

（二）铁汲取障碍常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入

空肠，绕过铁的主要汲取部位（十二指肠），使铁汲取削减。

（三）铁丢失过多如慢性胃肠道失血（包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂

孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管或胃底静脉曲张裂开等）、

月经过多（如宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病）。

二、发病机制

（一）缺铁对铁代谢的影响当体内贮铁削减到不足以补偿功能状态的铁时，

铁代谢指标发生异样：贮铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）I、血清铁和转铁蛋白

饱和度I、总铁结合力t、组织缺铁、红细胞内缺铁。转铁蛋白受体表达于红

系造血细胞膜表面，当红细胞内铁缺乏时，转铁蛋白受体脱落进入血液成为血

清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）o

（二）缺铁对造血系统的影响红细胞内缺铁，血红素合成障碍，大量原吓

咻不能与铁结合成为血红素。以游离原吓咻（FEP）的形式积累在红细胞内。

（三）缺铁对组织细胞代谢的影响组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依靠酶的

活性降低。进而影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和

智力；缺铁可引起粘膜组织病变和外胚叶组织养分障碍。

【临床表现】

一、缺铁原发病表现。

二、贫血表现。

三、组织缺铁表现精神行为异样，如烦躁、易怒、留意力不集中、异食

癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌

炎、舌乳头萎缩、口角破裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；

指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状

甲）。

【试验室检查】

一、血象呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）低于80fl,平

均红细胞血红蛋白量（MCH）小于27pg,平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于

32%。血片中可见红细胞体积小、中心淡染区扩大。网织红细胞计数多正常或

轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。

二、骨髓象红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、

胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良的表现，即所谓的''核老浆幼"现

象。

三、铁代谢血清铁I，总铁结合力3转铁蛋白饱和度I。血清铁蛋白

Io骨髓涂片用亚铁氧化钾（普鲁士蓝反应）染色后，在骨髓小粒中无深蓝色的

含铁血黄素颗粒；在幼红细胞内铁削减或消逝，铁粒幼细胞少于15%。

四、红细胞内吓咻to

【诊断与鉴别诊断】

鉴别诊断应与下列小细胞性贫血鉴别：

（一）铁粒幼细胞性贫血遗传或不明缘由导致的红细胞铁利用障碍性贫

血。表现为小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度1、骨髓小粒含铁血黄素颗粒

f、铁粒幼细胞t,并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度f,总铁结合

力不低。

（二）海洋性贫血有家族史，有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞。血

清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高。

（三）慢性病性贫慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异样性贫血。贫

血为小细胞性。贮铁（血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素）增多。血清铁I、血

清铁饱和度I、总铁结合力Io

（四）转铁蛋白缺乏症系常染色体隐性遗传所致（先天性）或严峻肝病、肿

瘤继发（获得性）。表现为小细胞低色素性贫血。血清铁、总铁结合力、血清铁

蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。

【治疗】

一、病因治疗应尽可能地去除导致缺铁的病因。如婴幼儿、青少年和妊娠

妇女养分不足引起的IDA,应改善饮食；月经过多引起的IDA应看妇科调理月

经；寄生虫感染者应驱虫治疗；恶性肿瘤者应手术或放、化疗；消化性溃疡引

起者应抑酸治疗等。

二、补铁治疗治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代

表，有机铁则包括右旋糖酎铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁和琥珀

酸亚铁等。无机铁剂的不良反应较有机铁剂明显。

首选口服铁剂。如硫酸亚铁0.3g,每日3次；或右旋糖醉铁50mg,每日

2〜3次。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。应留意，进食谷类、乳类和茶等会

抑制铁剂的汲取，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的汲取。口服铁剂有效的表

现先是外周血网织红细胞增多，高峰在起先服药后5〜10天，2周后血红蛋白浓

度上升，一般2个月左右复原正常。铁剂治疗应在血红蛋白复原正常后至少持

续4〜6个月，待铁蛋白正常后停药。

若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生变更而影响铁的汲取，可

用铁剂肌肉注射。右旋糖酎铁是最常用的注射铁剂，首次给药须用0.5ml作为

试验剂量，1小时后无过敏反应可给足量治疗，第一天给50mg,以后每日或隔

日给100mg,直至总需量。

第三章再生障碍性贫血

【病因和发病机制】

①病毒感染，特殊是肝炎病毒、微小病毒B19等。②化学因素，特殊是氯

霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。③长期接触X射线、

镭及放射性核素等。

【临床表现】

一、重型再生障碍性贫血（SAA）起病急，进展快，病情重；少数可由非重

型进展而来。

（一）贫血。

（二）感染以呼吸道感染最常见。

（三）出血均有不同程度的皮肤、粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或

大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器

出血。

二、非重型再障（NSAA）起病和进展较缓慢、病情较重型轻。

（一）贫血。

（二）感染感染相对易限制，很少持续1周以上。上呼吸道感染常见。

（三）出血出血倾向较轻，以皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。多表

现为皮肤出血点、牙龈出血，女性患者有阴道出血。出血较易限制。

【试验室检查】

一、血象SAA呈重度全血细胞削减：重度正细胞正色素性贫血，网织红细

胞百分数多在0.005以下，且肯定值G5X109/L；淋巴细胞比例明显增高；

NSAA也呈全血细胞削减，但达不到SAA的程度。

二、骨髓象多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显削减，淋

巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。

三、发病机制检查中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性。

【鉴别诊断】

鉴别诊断

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）患者有血红蛋白尿发作，全血细胞削

减，骨髓可增生减低。PNH酸溶血试验（Ham试验）、蛇毒因子溶血试验可呈阳

性。骨髓或外周血可发觉CD55、CD59的各系血细胞。

【治疗】

一、对症治疗

1.订正贫血通常认为血红蛋白低于60g/I。且患者对贫血耐受较差时，

可输血。一般输浓缩红细胞。应防止输血过多。

2.限制出血用促凝血药（止血药），如酚磺乙胺（止血敏）等。凡快速发展

的紫瘢、严峻口腔或视网膜出血、血尿或血小板低于lOXlO'/L而同时有感染

者，应留意合并颅内出血的风险，可输血小板。

3.限制感染。

二、针对发病机制的治疗

（一）免疫抑制治疗

1.抗淋巴细胞/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）主要用于SAA。

2.环抱素适用于全部AA。

3.其他有学者运用CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯（MMF）、环磷酰胺、甲

泼尼龙等治疗SAAo

（二）促造血治疗

1.雄激素适用于全部AA。常用四种：①司坦哩醇（康力龙）；②十一酸睾

酮（安雄）；③达那哩；④丙酸睾酮肌注。

2.造血生长因子适用于全部AA,特殊是SAA。

（三）造血干细胞移植。

第四章溶血性贫血

溶血是指红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血超过造血代偿时出现的贫

血即溶血性贫血（HA）。

【临床分类】按发病机制，溶血性贫血的临床分类如下：

一、红细胞自身异样性溶血性贫血

（一）红细胞膜异样性溶血性贫血

1.如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症。

2.获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异样如阵发性睡眠性血

红蛋白尿（PNH）。

（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血：

戊糖磷酸途径酶缺陷如葡萄糖一6一磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏引起蚕豆病。

（三）珠蛋白和血红素异样性溶血性贫血

遗传性血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血）

二、红细胞四周环境异样所致的溶血性贫血

（­）免疫性溶血性贫血

（二）血管性溶血性贫血

1.血管壁异样心脏瓣膜病和人工心瓣膜、血管炎病等。

2.微血管病性溶血性贫血弥散性血管内凝血（DIC）。

3.血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿。

（三）生物因素蛇毒、疟疾、黑热病等。

【发病机制】

（一）血管内溶血血型不合输血时可发生血管内溶血，同时形成血红蛋白血

症。

（二）血管外溶血见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫

血等，血管

外溶血时由单核一巨噬细胞系统主要是脾破坏红细胞。

无效性红细胞生成或称为原位溶血，指骨髓内的幼红细胞在释入血循环之

前已在骨髓内破坏，可伴有黄疸，其本质是一种血管外溶血。常见于巨幼细胞

贫血、骨髓增生异样综合征等。

【临床表现】血管内溶血可有严峻的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒

战，随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸。

血管外溶血多见，有贫血，黄疸，肝、脾大三大特征。

【试验室检查】

一、提示血管内溶血的检查

1.游离血红蛋白血管内溶血时增高。

2.血清结合珠蛋白血管内溶血时血清结合珠蛋白降低。

3.血红蛋白尿血红蛋白尿时尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞

阴性。

4.含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。

二、红细胞寿命缩短。

【鉴别诊断】

抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性者，考虑温抗体型自身免疫性溶血性贫

血，并进一步确定缘由。

【治疗】

一、去除病因

二、药物治疗糖皮质激素及免疫抑制剂可用于自身免疫性溶血性贫血，

激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋白尿。

三、脾切除术对遗传性球形细胞增多症最有价值。

第五章骨髓增生异样综合征

骨髓增生异样综合征(MDS)是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、

高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异样的异质性疾病。

【分型及临床表现】法美英(FAB)协作组主要依据MDS患者外周血、骨髓中

的原始细胞比例、形态学变更及单核细胞数量，将MDS分为5型：即难治性贫血

(RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多

(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB—t)、慢性粒一单核细胞性白

血病(CMM1)o

几乎全部的MDS患者都有贫血症状，如乏力、疲乏。约60%的MDS患者简

单发生感染，约有20%的MDS患者死于感染。40%〜60%的MDS患者有血小板

削减。

【试验室检查】

一、血象和骨髓象50%〜70%的患者为全血细胞削减。一系削减很少见，多

为红细胞减

少。骨髓增生程度多在活跃以上，1/3〜1/2达明显活跃以上，少部分呈增生

减低。外周血和骨髓常见的病态造血。

二、造血祖细胞体外集落培育MDS患者的体外集落培育常出现集落“流

产”，形成的集落少或不能形成集落。粒一单核祖细胞培育常出现集落削减而

集簇增多，集簇/集落比值增高。

第六章白血病

定义：骨髓中原始与早期无趣血细胞急剧增生的恶性克隆性疾病，出现于骨髓和

很多其他器官和组织，产生感染、贫血、出血和浸润等临床表现。

第一节急性白血病

急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异样的原

始细胞及无趣细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏

器，抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。

【分类】

1.国际上常用的法美英（FAB）分类法将AL分为ALL及ANLL（急性非淋巴细胞

白血病或急性髓系白血病，AML）两大类。这两类再分成多种亚型。

AML共分8型如下：

M0（急性髓细胞白血病未分化型）o

Ml（急性粒细胞白血病微分化型）。

M2（急性粒细胞白血病部分分化型）。

M3（急性早幼粒细胞白血病APL）骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主。

M4（急性粒一单核细胞白血病）骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段

粒细胞占30%〜80%,各阶段单核细胞＞20%。

M5（急性单核细胞白血病）骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞280%。

M6（红白血病）。

M7（急性巨核细胞性白血病）。

2.MICM分型

令形态学分类Morphology+Cytochemistry

令免疫学分类Immunology

令细胞遗传学分类Cytogenetics

令分子生物学分类Molecularbiology

ALL共分3型如下（FAB分型）：

L1原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径W12um）为主。

L2原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径212um）为主。

L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一样，细胞内

有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。

【临床表现】

AL急白

一、正常骨髓造血功能受抑制表现

（一）贫血。

（二）发热往往提示有继发感染。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎

克雷白杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、产气杆菌等。

（三）出血出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出

血、月经过多为多见。M3易并发凝血异样而出现全身广泛性出血。

二、白血病细胞增殖浸润的表现

（一）淋巴结和肝、脾大淋巴结肿大以ALL较多见。

（二）骨骼和关节常有胸骨下段局部压痛。

（三）眼部粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜.以眼眶部

位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。

（四）口腔和皮肤AL尤其是M4和M5,由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、

肿胀。

（五）中枢神经系统白血病（CNSL）CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生

在治疗后缓解期，引起CNSL以ALL最常见，儿童尤甚，临床上轻者表现为头

痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

（六）睾丸睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性。另一侧虽无肿大。但在活检

时往往也发觉有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和

青年。

【试验室检查】

一、血象大多数患者白细胞增多，超过10X10,/L以上。约50%的患者血

小板低于60X109/L,晚期血小板往往极度削减。

二、骨髓象是诊断AL的主要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞占

全部骨髓有核细胞（ANC）230%为AL的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显

著增生以原始细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细

胞，形成所谓“裂孔”现象。Auer小体仅见于ANLL,有独立诊断意义。

*Auer小体：

在Wrigh峨GiEms咽渔的血涂片中，白细胞胞质中出现的紫红色细杆状物质，长1~6即1,一条或数条不等，称为棒状

小体.它只出现在白砖细胞中，故见到棒状小体就可诊断为急性白inm.

三、细胞化学最有价值的是过氧化物酶（P0X）和非特异性酯酶（NSE）染色。

POX和MP0（髓过氧化物酶）是鉴别AML和ALL的重要依据。

POX染色急粒的原始细胞为(+)-(+++),急单为(-)—(+),急淋(-)；NSE

染色急单(+),能被NaF抑制，而急淋和急粒均为(-)。糖原染色(PAS)有助于鉴

别红白血病与巨幼细胞贫血，因为两者的幼红细胞均有巨幼样变更，但PAS反

应常前者呈强阳性反应，后者呈阴性反应。

【治疗】

原则：支持治疗；化学治疗；诱导分化、促凋亡治疗；髓外白血病防治；造血干

细胞移植

(一)诱导缓解治疗目标是使患者快速获得完全缓解(CR),所谓CR,即白

血病的症状和体征消逝，外周血中性粒细胞肯定值21.5X109/L,血小板

2100X109/L,白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞(原

单+幼单核细胞或原淋+幼淋巴细胞)W5%,无Auer小体，红细胞及巨核细胞系

列正常，无髓外白血病。

(二)ALL的治疗

诱导缓解治疗长春新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的VP方案，是急淋诱导缓

解的基本方案。VCR的主要不良反应为末梢神经炎和便秘。VP加慈环类药物(如

柔红霉素，DNR)组成DVP方案，再加左旋门冬酰胺酶(L—ASP)即为DVLP方案，

后者是举荐的AL1诱导方案。DNR类药物有心脏毒性作用。L—ASP的主要不良反

应为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成削减和过敏反应。环磷酰胺

(CTX)所致的不良反应为出血性膀胱炎，常用美司钠预防CTX所致的出血性膀

胱炎。

CNSL的预防和治疗，可鞘内注射地塞米松、MTX(甲氨蝶吟)或(和)Ara—C。

(三)AML的治疗

诱导缓解治疗①DA(3+7)方案：DNR和Ara-C；国内采纳HA方案诱导治疗

AML,高三尖杉酯碱(H)和Ara—C②APL(M3)患者采纳ATRA(全反式维甲酸)

+ATO(三氧化二碑)o

Q：急性早幼粒细胞白血病(APL)发病机制？全反式维甲酸治疗APL的作用机制

是什么？

t(15;17)PML和RARa基因融合,产生PML-RARa融合蛋白

ATRA靶向降解该蛋白，复原野生型RARa和PML基因功能，接触其对基因的转录

抑制，促进阻滞在早幼粒细胞阶段的白血病细胞分化成熟。

ATO肯定程度下调bcl-2基因的表达和诱导线粒体膜通透性转运孔的开放逐步激

活caspase-3从而诱导细胞凋亡。

第三节慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病（CML）是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增

生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病程发展较缓慢，主要涉及髓

系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中，可找到

Ph染色体和（或）BCR-AB1。融合基因。患者有慢性期（CP）、加速期（AP）、最终

急性变期（BP）o

【临床表现和病程演化】

患者可因健康检查或因其他疾病就医时才发觉血象异样或脾大而被确诊。

CML的整个病程可分为三期：CP、AP、BP/BCo

一、慢性期常以脾大为最显著的体征。

二、加速期患者常有发热、进行性体重下降、骨骼难受.渐渐出现贫血和

出血。脾持续或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效。

三、急性变期

【试验室检查】

一、慢性期

（一）血象白细胞数明显增高，常超过20X10'/L。以中性中幼、晚幼和

杆状核粒细胞居多；原始粒细胞＜10%,一般为1%〜3%；嗜酸性粒细胞、嗜

碱性粒细胞增多。

（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应。

（三）骨髓骨髓增生明显至极度活跃，原始细胞＜10%。嗜酸性粒细胞、嗜

碱性粒细胞增多。巨核细胞正常或增多，晚期削减。

（四）细胞遗传学及分子生物学变更90%以上的CML细胞中出现Ph染色体

（小的22号染色体），形成BCR—ABL融合基因。5%的CML有BCR—AB1融合基因

阳性，而Ph染色体

阴性。

二、加速期①血或骨髓原粒细胞210%；②外周血嗜碱性粒细胞＞20%；③

不明缘由的血小板进行性削减或增加；④除Ph染色体以外又出现其他染色体异

样。

三、急性变①骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细

胞＞20%；②外周血中原粒+早幼粒细胞＞30%；③骨髓中原粒+早幼粒细

胞＞50%；④出现髓外原始细胞浸润。

【鉴别诊断】

一、类白血病反应常并发于严峻感染、恶性肿瘤等基础疾病，白细胞数可

达50X10,/L。粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒

细胞不增多。NAP反应强阳性。Ph染色体阴性。

二、骨髓纤维化NAP阳性。红细胞形态异样，特殊是泪滴形红细胞易

见。Ph染色体阴性。

【治疗】

一、羟基胭(hydroxyurea)口服化疗，依据血象调整剂量，限制WBC在

6.0^8.0X107O为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间

短。为当前首选的化疗药物

二、a干扰素(IFN—a)皮下或肌肉注射

三、伊马替尼(格列卫,Glivec)为酪氨酸激酶抑制剂(inhibitorof

tyrosinekinase)

四、异基因造血干细胞移植是目前被普遍认可的根治性标准治疗。

Q：慢性粒细胞白血病(CML)发病机制？伊马替尼治疗CML的作用机制是什么？

t(9；22),致癌基因v-ABL与管家基因BCR形成融合基因BCR-ABL1,融合

基因经转录、翻译形成Bcr-Abll蛋白。Abll编码非受体酪氨酸激酶，此激酶

经底物磷酸化后影响细胞的重要活性，如增加增殖实力、基质粘附力减弱、抗凋

亡实力。因失去对融合基因产物的上游限制元素，Bcr-Abll可自身磷酸化，而

且不受限制的向下游蛋白发送信号，激活这些效应器通路。

第四节慢性淋巴细胞白血病

【临床表现】

常以淋巴结肿大首先引起患者留意，淋巴结肿大占60%〜80%.以颈部、

锁骨上、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛，质地中

等，可移动。CT扫描可发觉肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大。50%〜70%的

患者有轻至中度脾大，轻度肝大，但胸骨压痛少见。约8%的患者可并发自身

免疫性溶血性贫血。

【试验室检查】

一、血象持续淋巴细胞增多。白细胞＞10X10,/L,淋巴细胞占50%以

上，以小淋巴细胞增多为主。

二、骨髓象有核细胞增生活跃，淋巴细胞240%,以成熟淋巴细胞为主。

【治疗】

一、化学治疗常用的药物为苯丁酸氮芥和氟达拉滨。

二、免疫治疗阿来组单抗。

三、造血干细胞移植。

第七章淋巴瘤

按组织病理学变更，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤

(NHL)两大类。

【临床表现】

一、霍奇金淋巴瘤多见于青年，儿童少见。首发症状常是无痛性颈部或锁

骨上淋巴结进行性肿大(占60%〜80%),其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴

结可以活动，也可相互粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。

30%〜40%的HL患者以缘由不明的持续发热为起病症状。周期性发热

(Pei-Ebstein热)约见于1/6的患者。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患

者，特殊是女性。瘙痒可为HL的惟一全身症状。盗汗、疲乏及消瘦等全身症状

较多见。

二、非霍奇金淋巴瘤

【试验室检查和特殊检查】

血液和骨髓检查骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据。

【诊断与鉴别诊断】进行性、无痛性淋巴结肿大者，应做淋巴结印片及病理

切片或淋巴结穿刺物涂片检查。疑皮肤淋巴瘤时可做皮肤活检及印片。伴有血

细胞数量异样、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片找

寻R—S细胞或淋巴瘤细胞，了解骨髓受累的状况。

HL临床分期方案分成I〜IV期：

I期病变仅限于2个淋巴结区(I)或单个结外器官局部受累(IE)。

II期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(11),或病变局限侵扰淋巴

结以外器官

及横膈同侧1个以上淋巴结区(IIE)。

in期横膈上下均有淋巴结病变(in)。可伴脾累及(ins)、结外器官局限受

累(HIE),

或脾与局限性结外器官受累(IIISE)o

IV期1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵扰，伴或不伴淋巴结肿

大。肝或骨髓受到累及均属IV期。

每一个临床分期按全身症状的有无分为A、B二组。无症状者为A,有症状

者为B。全身

症状包括三个方面：①发热38c以上，连续3天以上，且无感染缘由；②6个月

内体重减轻10%以上；③盗汗。

【治疗】以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗是淋巴瘤的基本治疗策

略。

(一)霍奇金淋巴瘤病变在膈上采纳斗篷式；膈下倒“Y”字照耀。化疗方

案MOPP方案。CR后复发的病例再用MOPP方案，59%可获得其次次缓解。20世

纪70年头提出了ABVD方案。

(-)非霍奇金淋巴瘤CHOP方案。

第八章血小板

150-400*109/L

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