重症患者恰当的营养支持

重症患者恰当的营养支持——ASPEN

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ESPEN指南解读ASPEN

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ESPEN重症营养指南ASPEN-EN&PN

2009.3/5ESPEN-EN2006.4ESPEN-PN2009.8内容提要证据级别与建议强度营养支持模式选择肠内营养适应症、时机、途径、剂型、剂量、耐受性肠外营养时机、剂量与成分药理营养血糖控制证据的收集基于循证和共识程序,

ASPEN与ESPEN指南均通过文献的系统评价而产生研究工具：MEDLINE,

MBASE,

PubMed和经筛选的Cochrane数据库(人类)等证据类型：原著、指南、建议、荟萃分析(meta-analysis)、系统评价(systemicreviews)、随机对照试验和观察研究证据级别与建议强度ASPENESPENASPENA B C D EA B CESPEN建议强度分布ESPEN-EN系统评价70篇文献发表建议21条A级6条(29%)B级4条(19%)C级11条(52%)•ESPEN-PN系统评价168篇文献发表建议22条A级2条(9%)B级9条(41%)•C级11条(50%)•ASPEN-EN/PN系统评价307篇文献发表建议74条A级2条(3%)B级11条(15%)C级29条(39%)D级5条(7%)E级27条(36%)——18%——46%——36%专家观点与权威的临床经验所占比例较高内容提要证据级别与建议强度营养支持模式选择肠内营养适应症、时机、途径、剂型、剂量、耐受性肠外营养时机、剂量与成分药理营养血糖控制营养支持模式选择•ESPEN：虽然过分积极的EN可能引起危害，但能肠道喂养的病人仍应接受EN（C级）目前已有的资料显示：与PN相比，EN并不降低并发症和感染率，并无肠道功能上和形态上的改善，细菌易位并不降低，对相关预后指标如生存、住院天数或感染率并无益处。过分积极的EN可能引起危害花费减少可能是EN与PN之间唯一的相关性差异ASPEN：需要营养支持治疗的重症患者，EN优于PN（B级）35项随机前瞻对照研究（创伤、烧伤、头部外伤、危重症），其中5项研究为ICU患者，1项为重症头部外伤6个Meta分析示：EN降低感染率、并发症及住院时间，但对死亡率无影响1个Meta分析显示：PN比EN死亡率低内容提要证据级别与建议强度营养支持模式选择肠内营养适应症、时机、途径、剂型、剂量、耐受性肠外营养时机、剂量与成分药理营养血糖控制肠内营养——适应症•ESPEN：预计3d内不能完全经口摄食的所有病人均应接受EN（C级）没有关于无营养支持的ICU病人能存活的最长时间的研究与无并发症的饥饿或非急性疾病病人相比，营养不良更可能出现在危重病人中，归咎于底物代谢增加•ASPEN：对无法维持自主进食的重症患者应当启动EN（C级）Lewis等meta分析：与STD相比，EN能够：降低感染并发症(RR=0.72,95%

CI

0.54-0.98;P=0.03)缩短住院时间(0.36-1.33日,平均缩短0.84日;P=0.001)吻合口裂开减少(RR=0.53;95%

CI

0.26-1.08;P=0.08)McClave等meta分析：与STD相比，EN能够：– 降低死亡率(RR=0.26,95%

CI

0.06-1.09;P=0.06)肠内营养——时机ESPEN：血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期(＜24h)给予适量的EN (C级)–

没有资料显示对危重病人早期应用EN能够改善相关临床结局ASPEN：入院后最初24-48h内早期开始肠内喂养(C级)，并于48～72h内达到喂养目标(E级)窗口机会：入住ICU或高代谢状态发作后24-72h内数据来源10项研究，主要为烧伤、闭合性颅脑损伤，液体复苏血流动力学稳定后，比较了早期EN与延缓EN。与72小时后比较，早期EN可以：降低肠通透性减少促炎性细胞因子(TNF等)的激活和释放减轻内毒素血症ASPEN：血流动力学不稳定时应当停止肠内营养直到复苏完全和/或病情稳定（E级）血流动力学不稳定：需要单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维持细胞灌注理由：血流动力学不稳定时，EN可因加重肠道微循环障碍增加发生亚临床缺血/再灌注损伤风险ASPEN：肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响ICU患者开始肠内喂养（B级）ICU和术后GI功能障碍的可能机制：粘膜屏障功能破坏；肠动力改变；粘膜萎缩；肠道相关性淋巴组织

(GALT)减少肠鸣音减弱仅提示收缩力低下，与粘膜完整性、屏障功能或吸收能力无必然联系肠内营养——时机肠内营养——途径ESPEN：当空肠喂养容易实施(腹部创伤或择期腹部手术)时，应给予空肠喂养（C级）；其他病人仅在不耐受胃喂养后才进行空肠喂养（C级）ASPEN：ICU患者可以经胃或经小肠喂养。误吸风险性高或对经胃喂养不耐受者应当留置小肠营养管喂养(C级)；因反复高度胃潴留影响肠内营养时可以改为经小肠喂养（高度胃潴留尚无统一标准）（E级）经空肠喂养能减少返流（II级证据）3个META分析1个证实经空肠喂养可减少VAP2个证实经空肠喂养可缩短住院天数都不降低住院病死率肠内营养——剂型ESPEN：短肽型肠内营养制剂没有显示出其临床优势，整蛋白型肠内营养制剂适合于大多数患者（C级）– 随机试验结果未能明确短肽配方（小分子）的优势，而且价格较高ASPEN：重症急性胰腺炎、腹泻等患者使用短肽型制剂可以提高EN的耐受性(E级)急性肝、肾功能损伤或衰竭患者应当使用标准的肠内营养制剂(C级)肝、肾脏功能不全患者应避免使用限制蛋白质入量的营养制剂(E/C级)肠内营养——剂量ESPEN：热卡(kcal/kg/d)：急性期/早期20-25，恢复期/合成期25～30;严重营养不足应该大于25～30

(C级)– 由于EN治疗应该根据疾病的进程和肠道耐受情况动态调整，所以至今没有EN总剂量推荐。一致认为应避免提供超过实际消耗的能量ASPEN：热卡(kcal/kg/d)：BMI＜30者25-30 (E级)BMI＞30者11-14kcal/kg实际体重/天或22～25kcal/kg理想体重/天(能量供给目标﹤能量需求目标的60-70%，允许性低热卡喂养) （D级）

ASPEN：蛋白质:BMI＜30者1.2-2.0g/kg实际体重/天，烧伤或多发创伤者可能更高(E级)；BMI30-40者应≥2.0

g/kg理想体重/天，BMI≥40者应≥2.5g/kg理想体重/天（D级）肠内营养——耐受性及其监测ESPEN：不耐受EN病人如胃残留量大者应考虑静脉内给予胃复安或红霉素（C级）–

评价重症患者应用胃动力药的随机对照研究结果不支持危重病人常规使用胃动力药。胃复安或红霉素可以用于未能耐受足量EN喂养的病人的症状治疗，西沙比利不应被用于这些病人ASPEN：启动EN无需肠道运动(临床肠梗阻消除)的证据（E级）监测患者对EN的耐受性（根据患者腹痛和/或腹胀的主诉、体格检查、排气排便和腹部X线检查结果确定）（E级）避免不恰当终止肠内营养（E级）若无其他不耐受表现，胃残余量＜500mL时不应终止肠内营（B级）4项Ⅱ级水平研究：胃残留量从50～150ml提高到250～500ml不会增加返流、误吸或肺炎的风险肠内营养——耐受性及其监测ASPEN：制定并实施协议方案以增加提供目标热卡的比例（C级）确定目标输注速度和起始量提供胃残留的具体处理方法管道冲洗频率规定调整或停止EN的临床标准评估EN患者的误吸危险并采取降低误吸危险的措施(E级)– 抬高至30°～45°（C级）;持续输注（D级）;

如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C级）;幽门后喂养（C级）;洗必太漱口（C级）EN相关性腹泻，应当进一步寻找病因（E级）广谱抗生素；伪膜性肠炎；高渗性药物（肠内）内容提要证据级别与建议强度营养支持模式选择肠内营养适应症、时机、途径、剂型、剂量、耐受性肠外营养时机、剂量与成分药理营养血糖控制肠外营养——时机ESPEN：所有不能期望在3天内开始正常进食的患者，如果对EN禁忌或不耐受，应该在24～48h内接受PN(C级)–

没有PN支持ICU病人的存活率是未知的，但与应激相关的代谢需求增加会加快营养不足的发展。饥饿或营养不足会增加ICU病人的发病率和死亡率，因此必须提供营养支持•ASPEN：入住ICU头7天内不宜或不能EN者仅需提供标准治疗而无需任何人工营养支持（C级）ASPEN：既往健康且无营养不足的重症患者住院7天后仍无法EN时开始PN（E级）ASPEN：入院时已有营养不足并且无法EN的患者，在入院充分复苏后应尽快开始PN（C级）- 营养不足：近期体重下降>10～15％，或实际体重低于理想体重的90%肠外营养——时机ASPEN：入院时已有营养不足并且无法EN的患者，在入院充分复苏后应尽快开始PN（C级）- 营养不足：近期体重下降>10～15％，或实际体重低于理想体重的90%ASPEN：择期上消化道大手术无法EN的患者于下列情况下应当PN支持已有营养不足者应在术前5～7天开始PN并持续到术后（B级）无营养不足者应在术后5～7天开始PN

（B级）预计PN疗程≥7天时才应当启用PN（B级）＜5～7天的PN不能改善预后反可增加风险肠外营养——剂量与成分ESPEN：热卡：可以按25kcal/kg/d计算，于2-3天内达标(C级)；严重营养不足病人应该大于25～30 kcal/kg/d (C级)所有热卡测量技术或预算公式的价值都没有经过大量前瞻性研究所验证，因此无论PPN或TPN都无法推荐精确的热卡需要量碳水化合物：葡萄糖最低需要量为2g/kg/d(B级)–相对于必需氨基酸、必需脂肪酸和微量元素而言，碳水化合物并非人类所必须的营养素，因为人类通过糖原异生足以满足机体对CHO的需要。但是，葡萄糖为PN提供了安全又廉价的能源肠外营养——剂量与成分ESPEN：脂肪：要确保长期住ICU病人必需脂肪酸的供应(B级)脂肪乳剂(LCT、MCT或LCT/MCT混合乳剂)0.7-1.5g/kg于12-24小时输完(B级)LCT/MCT(C级)与橄榄油(B级)安全且有优势

添加EPA和DHA的脂肪乳剂对细胞膜和炎症过程有影响，富含鱼油的脂肪乳剂能缩短危重病人的住院时间(B级)蛋白质：平衡型氨基酸1.3-1.5g/kg/d(B级)，Gln0.2-0.4g/kg/d(或丙氨酰-谷氨酰胺0.3-0.6g/kg/d)

(A级)微量元素：所有PN每天都应当提供生理需要量的多种维生素和微量元素(C级)；烧伤病人应该补充高于标准剂量的微量元素（A级）ASPEN：热卡：BMI＜30者25-30kcal/kg/d(E级)，BMI＞30者11-14kcal/kg实际体重/天或22～25kcal/kg理想体重/天（D级）允许性喂养不足：起始应当轻度允许性喂养不足(满足80%的需求)(C级),病情稳定后逐渐增加到100%(E级)4个Ⅱ级研究显示：过度喂养增加高血糖、感染发生率，延长机械通气与住院时间，增加死亡率脂肪：入住ICU第1周内进行PN时应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂(D级)1个Ⅱ级研究、动物实验等：长链脂肪酸促进ICU患者炎症反应PN治疗的前7天，非大豆油能显著降低肺炎和导管相关性感染，缩短机械通气时间、住院时间及ICU时间肠外营养——剂量与成分ASPEN：蛋白质：BMI＜30者1.2-2.0g/kg实际体重/天；BMI30-40者≥2

g/kg理想体重/天；BMI≥40者应≥2.5g/kg理想体重/天（D级）ICU内应用PN时应添加谷氨酰胺（C级）– 0.5g/kg/d的谷氨酰胺减少感染并发症、缩短ICU时间、降低死亡率肠外营养——剂量与成分内容提要证据级别与建议强度营养支持模式选择肠内营养适应症、时机、途径、剂型、剂量、耐受性肠外营养时机、剂量与成分药理营养血糖控制药理营养ESPEN免疫增强型EN制剂(添加ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酸、核酸和抗氧化剂)推荐用于：择期上消化道手术(A级)轻度脓毒症患者(APACHEⅡ＜15)(B级)创伤(A级)和ARDS患者(B级)不推荐用于严重脓毒症(APACHEⅡ≥15)与烧伤病人(B级)病情极重和不能耐受＞700ml/d喂养量的ICU病人(B级)重症患者PN应该添加谷氨酰胺(0.2-0.4g/kg/d)或丙氨酰-谷氨酰胺(0.3～0.6g/kg/d)(A级)富含鱼油的脂肪乳剂能缩短危重病人的住院时间(B级)药理营养ASPEN免疫增强型EN制剂(添加ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酸、核酸和抗氧化剂)推荐用于：择期大手术、创伤、烧伤、头颈部肿瘤和机械通气的危重患者，但慎用于严重全身性感染患者(外科A级；内科B级)严重ALI/ARDS患者应当使用含有抗炎脂肪（即ω-3鱼油、琉璃苣油）的肠内营养制剂和抗氧化剂(A级)腹泻可使用短肽或含有可溶性纤维的营养制剂(E级)益生菌可以改善移植、腹部大手术和严重创伤等特殊重症患者的预后(减少感染)(C级)不符合上述标准的患者应使用标准肠内营养制