心血管急危重

非典型急性

心肌梗死及主动脉夹层的识别

1编辑ppt目录一、非典型心肌梗死二、非典型主动脉夹层2编辑ppt临床诊断AMI的三个指标典型胸痛病症ECG新发ST-T改变及演变、病理性Q波心脏生物标志物动态改变3编辑ppt非典型AMI三个不典型病症不典型：敏感性和特异性均不高ECG不典型：诊断AMI敏感性最高75%实验室指标不明确：受多种因素影响，干扰判断4编辑ppt

病症不典型疼痛部位不典型腹痛、咽痛、牙痛、背痛、耳痛、脖子痛，右胸痛疼痛性质不典型晕厥、脑血管病等为主要表现为无痛性，不适，乏力表现以畏寒、发热为主要表现针刺样、性质说不清等5编辑ppt病例1男性，70岁，因“发作性晕厥伴抽搐2天〞诊断为“急性脑炎〞收入神经内科。入院后再次出现晕厥，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，转心内科治疗，PCI术后顺利出院。6编辑ppt病例

2女性，71岁，因“牙痛1天〞就诊于口腔科。口腔科检查后考虑“牙周炎〞，予抗炎治疗，患者病症未缓解并开始出现胸闷病症，再次急诊，查心电图后考虑急性非ST段抬高型心梗。询问病史，患者有高血压、糖尿病病史多年，偶有阵发牙痛。7编辑ppt病例3男性，58岁，因“上腹部剧烈疼痛伴恶心呕吐1小时〞入某院。既往有高血压病史，有吸烟、饮酒史。查体：上腹压痛明显，误诊为急性胃炎，肌注阿托品0.5mg后腹部疼痛缓解，但患者出现面色苍白、大汗、血压下降至80/50mmHg，心电图提示II、III、avFST段弓背抬高，CK-MB及TNI升高，转入我院后冠脉造影证实为急性下壁心梗。8编辑ppt病例4患者，男性，53岁，3天前无明显诱因自觉乏力，伴咽痛、轻咳，体温正常，无其他伴随病症，在家自服感冒药，疗效不佳，病症加重伴低热，活动后气促，至A院五官科就诊，测血压100/50mmHg，血常规：WBC10.8*109/L，诊断咽炎，给予对症治疗。次日凌晨16时，患者咽痛加重，乏力频死感，至B院五官科就诊，仍诊断咽炎，给予对症治疗。半小时后患者突然出现呕吐，随之意识丧失，测血压70/50mmHg，心电图：I、aVL、V2-6ST段弓背抬高，诊断急性心肌梗死，120急救送我院急诊，心肌酶谱：CK586u/L〔正常24-195〕，CTnT12.2ng/ml〔0-0.25〕，因心源性休克伴室颤抢救无效死亡。追问病史有高血压多年未用药，吸烟史28年，偶有剧烈活动后咽痛。9编辑ppt不典型的临床病症—误诊原因不典型胸痛，女性多于男性老年人多见，主诉呼吸困难掩盖胸痛消化系统病症为主如腹痛不适常伴恶心、呕吐不明原因乏力、冷汗、面色苍白、甚至晕厥疼痛部位不典型，如头痛、牙痛、咽痛、颈椎痛以心衰、呼衰、休克为首发表现无任何病症，仅通过ECG、心脏标志物升高或影像学检查被发现〔SilentMI〕易误分诊科室：消化、呼吸、神经、骨科、口腔科、五官科患者年轻，医生年轻或者非心内科医生，思维局限10编辑ppt

ECG表现不典型时间过早：如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。部位特殊：如梗死出现在心电图记录不敏感区，如左后壁、侧壁、正后壁、心房梗死范围小：如等位性Q波多部位梗死：异常图形可相互抵消11编辑ppt极早期ECG患者，女，73岁，有高血压病史，支架术后1天突发胸痛12编辑ppt急诊冠脉造影及PCI术13编辑pptPCI术后ECG14编辑ppt病例6男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V2～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡病例提示：①此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治②T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况③心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变15编辑ppt孤立正后壁心梗占STEMI3-7%通常由盘旋支闭塞引起12导联ECG对LCX闭塞敏感性差标准12导联“死角区〞，敏感性差容易误诊、漏诊容易发生延迟再灌注治疗EmergMedJ2021;29:15e18.16编辑ppt胸痛3小时急诊12导联ECG男性，55岁17编辑ppt加做18导联心电图18编辑ppt病例

7提示：①盘旋支支配心脏左室的侧壁、局部下壁、窦房结及房室交界区，不同患者盘旋支的变异性大②不兴旺的盘旋支或盘旋支的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时，ECG可表现为正常或不典型③有典型缺血性胸痛持续超过20min，下壁导联出现任何新的微小的变化或V1导联高R波时，均应予以警惕，必须加做V7～V9导联，以免漏诊兴旺细小非优势盘旋支闭塞导致急性心肌梗死〔III、aVF导联出现Q波，无ST-T改变〕19编辑ppt病例8提示：①AMI后心电图会出现顺序性动态变化②ST段开始下降至等电位线而T波仍直立未出现倒置，心电图出现类似正常心电图即伪正常化③这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞20编辑ppt病例9提示：①LBBB时，心室的除极、复极向量均发生改变②间隔除极向量的改变与心肌梗死时病理性Q波的时相均为前40ms，两者同时存在时前壁心肌梗死约70%被掩盖③急性胸痛患者心电图为LBBB时结合以下改变应高度警惕AMI的存在：I、aVL、V5–V6导联中≥2个导联出现Q波；发生在前壁导联之外的q波或Q波；V3-V5导联S波上升有切迹或晚期宽切迹≥0.05s；V1～V4导联R波振幅递减或呈QS波或R波递增顺序改变78岁女性患者，休克，心电图提示：左束支传导阻滞〔LBBB〕，Ⅲ导联q波，ST段抬高，T波倒置，胸导联R波递增不良。冠脉造影示：三支血管病变21编辑ppt不典型的ECG原因冠脉供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响ECG表现急性心包炎、左室肥厚、LBBB、Brugada综合征以及早期复极综合征等均可出现ST段偏移非冠脉疾病的心肌纤维化也可出现Q波22编辑ppt心脏生物标志物CK-MB和cTn可以作为心肌梗死诊断的生物标志物特别强调cTn的高敏感性和特异性临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn升高，即cTn↑≠MI23编辑ppt肌钙蛋白升高原因原发心肌缺血供需不平衡导致心肌缺血非缺血性心源性心肌损伤〔心肌炎等〕多因素所致心肌损伤〔急诊常见：脓毒症、肺栓塞、肾衰〕24编辑ppt以下情况需警惕非典型AMI35岁以上合并有高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟等病史者伴有以下情况者，老年人更应警惕有心悸、冷汗、面色苍白、皮肤湿冷、血压降低、心音低钝等血流动力学改变者无原因的明显乏力、心前区不适、胸闷、咽痛、牙痛、上腹痛伴恶心呕吐等病症者突发头晕、晕厥、意识障碍、抽搐等中枢神经系统病症者25编辑ppt疑心非典型AMI处理原那么及时行18导ECG和cTn检测，反复观察动态变化务必要树立起高度的责任心和警惕心重视主述和相关病史采集识别不典型及高危病症建立全局思维，不拘泥与局部，及时请心内科医生会诊新型标志物hs-cTn、心脏型脂肪酸结合蛋白〔H-FABP〕检测医护密切观察病情变化26编辑ppt患者女，61岁，因腰痛1小时就诊于肾内科，因血尿常规有变化，予肾绞痛收入院，给予消炎止痛治疗，病情未见好转。次日清晨血压80/60mmHg，查心电图：I、II、aVL、V5、V6T波倒置，V2、V3ST段抬高；肌钙蛋白略高，诊断为急性心肌梗死，转入心内科给予溶栓治疗。于8：30突然晕厥，血压60/40mmHg，继而心跳呼吸停止，抢救无效死亡。尸解可见：患者左心室显著增厚，左冠状动脉前降支可见官腔狭窄，范围为90%，胸主动脉和腹主动脉血管中膜别离并有出血，心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围血肿。病理诊断：1、夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血，主动脉根部血肿，双肾被膜周围血肿；2、冠心病；3、高血压病〔III级〕，左心室向心性肥厚。尸检结论：死亡原因为主动脉夹层导致的心包填塞猝死。一级甲等医疗事故。病例

1027编辑ppt病例

11患者男，71岁，因“上腹痛1天〞入院。1天前无诱因出现上腹痛，伴反酸、嗳气，恶心，持续约2小时后自行缓解。当地医院就诊时发现心动过缓，心电图示：III°AVB？病窦综合征？既往高血压病史20年，自服药物控制，监测情况不详。吸烟30年，已戒15年，无嗜酒史。急诊复查ECG：窦性心律，HR82bpm。ST-T改变。白细胞计数13.6210^9/L，中性分叶核粒细胞百分率87.3%生化：钾3.51mmol/LALT150IU/L、AST156IU/L淀粉酶783U/L，脂肪酶1258.0U/L肌钙蛋白-T11.5ng/L，肌酸激酶同功酶MB质量4.12ng/mlBP168/75mmHg，心率一度降低至30+次/分，急诊以“急性胰腺炎？病窦综合症？〞收入普外科。28编辑ppt2月14日腹部增强CT29编辑ppt全腹CT报告胰腺形态大小正常，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙稍显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可见条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊内可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾稍缩小。扫及腹主动脉壁钙化，腹主动脉夹层伴附壁血栓形成。前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下局部肺组织实变。30编辑ppt2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建31编辑ppt2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建32编辑ppt

2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建33编辑ppt夹层动脉瘤CT增强扫描急诊报告

主动脉夹层，从主动脉弓至腹主动脉分叉处，真腔小，假腔大，假腔位于真腔的左侧，假腔形态不规那么，内散在低密度血栓影，可见内膜钙化内移，初始破口位于主动脉峡部，宽约1.3cm，腹腔干近段夹层，腹腔干近端管腔变窄，显示欠清，肠系膜上动脉及右肾动脉发自真腔，右肾动脉近端见少许钙化灶，左肾动脉发自假腔，左肾动脉期强化较右肾略差，门脉期强化尚可，左侧髂总动脉近段夹层累及，可见真假腔显示，主动脉弓上三大分支未见夹层累及，主动脉弓至腹主动脉壁散在多发钙化灶。双侧髂总动脉散在少许附壁血栓影。请结合临床。

34编辑ppt病例

12男性，65岁，因发热头晕5天伴胸部不适、气短加重14小时，至某院急诊就诊；既往高血压、糖尿病史8年，间断服药，控制不佳；入院BP：90/60mmHg；急诊心电图提示多导联ST段轻度抬高；急查肌钙蛋白:1.2ng/L；诊断：胸闷原因，急性心肌炎，不除外心梗，收心内科治疗；入院后病人一般情况欠佳，T：37.5º

C；BP：80/60mmHg；心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音。白细胞升高，11.6*109

/L，血小板减少75万，第二次48万；D-二聚体800，第二次750；cTNI：1.4ng/L；心电图反复复查没有动态演变。超声心电图：二尖瓣轻度返流，室间隔略微增厚，室壁运动正常。建议：1、主ACTA

2、冠脉造影35编辑ppt主动脉夹层主动脉夹层是具有最凶险的疾病之一，目前临床越来越常见。未经治疗的AD患者，发病的第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡；约70%二周内死亡；约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一。目前西方国家此病几乎可100%诊断，国内存在较大差距，经验缺乏，意识不够，手段欠缺！36编辑ppt病因不清楚，但共同病理为主动脉壁中层病变80%有高血压、动脉粥样硬化特发性主动脉中层退性性变遗传性疾病：马