第五章意外伤害保险和健康保险(人身保险南开大学)

第五章不测损伤保险和安康保险第一节不测损伤保险第二节安康保险2003年1人身保险第一节不测损伤保险一、不测损伤保险概述二、不测损伤保险的种类三、不测损伤保险的内容2003年2人身保险一、不测损伤保险概述〔一〕不测损伤保险的定义〔二〕不测损伤保险的可保风险分析2003年3人身保险〔一〕不测损伤保险的定义1．不测损伤的含义不测损伤包括不测和损伤两层含义。损伤指人的身体遭到损害的客观现实。不测是指被害人的客观形状而言，指损害的发生是被害人事先没有预见到的，或违背被保险人客观志愿的。不测损伤保险中所称不测损伤是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人志愿的情况下，忽然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、猛烈地损害的客观现实。2003年4人身保险(1)损伤损伤亦称损伤，指被保险人的身体遭到损害的客观现实。损伤由致害物、损害对象、损害现实三个要素构成，三者缺一不可。2003年5人身保险(2)不测不测是就被保险人的客观形状而言，指损伤的发生是被保险人事先没有预见到的或损伤的发生违背被保险人的客观志愿。①被保险人事先没有预见到损伤的发生，可了解为损伤的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的。或者损伤的发生是被保险人事先可以预见到的，但由于被保险人的忽略而没有预见到。②损伤的发生违背被保险人的客观志愿，主要表现为：被保险人预见到损伤即将发生时，在技术上已不能采取措施防止。或者被保险人已预见到损伤即将发生，在技术上也可以采取措施防止，但由于法律或职责上的规定，不能躲避。2003年6人身保险(3)不测损伤的构成不测损伤的定义可以表述为：在被保险人没有预见到或违背被保险人志愿的情况下，忽然发生的外来致害物明显、猛烈地损害被保险人身体的客观现实。2003年7人身保险2．不测损伤保险的定义不测损伤保险人定义可以表述为：不测损伤保险是以被保险人因蒙受不测损伤呵斥死亡、残废为给付保险金条件的人身保险业务。不测损伤保险的保证工程主要有：(1)死亡给付。被保险人因蒙受不测损伤呵斥死亡时，保险人给付死亡保险金。(2)残废给付。被保险人因蒙受不测损伤呵斥残废时，保险人给付残废保险金。不测死亡给付和不测伤残给付是不测损伤保险的根本责任，其派生责任包括医疗给付、误工给付，丧葬费给付和遗族生活费给付等责任。2003年8人身保险〔二〕不测损伤保险的可保风险分析1．不可保不测损伤〔1〕被保险人在犯罪活动中所受的不测损伤。〔2〕被保险人在寻衅殴斗中所受的不测损伤。〔3〕被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的不测损伤。〔4〕由于被保险人的自杀行为呵斥的损伤属于不可保风险。对于不可保不测损伤，在不测损伤保险条款中应明确列为除外责任。2003年9人身保险2．特约保不测损伤〔1〕战争使被保险人蒙受的不测损伤。〔2〕被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等猛烈的体育活动或竞赛中蒙受不测损伤。〔3〕核辐射呵斥的不测损伤。〔4〕医疗事故呵斥的不测损伤。3．普通可保不测损伤2003年10人身保险二、不测损伤保险的种类1．按保险责任分类〔1〕不测损伤死亡残废保险〔2〕不测损伤医疗保险〔3〕不测损伤停工保险2．按投保动因分类〔1〕自愿不测损伤保险〔2〕强迫不测损伤保险2003年11人身保险3．按保险危险分类〔1〕普通不测损伤保险〔2〕特定不测损伤保险4．按保险期限分类〔1〕一年期不测损伤保险〔2〕极短期不测损伤保险〔3〕多年期不测损伤保险2003年12人身保险5．按险种构造分类〔1〕单纯不测损伤保险〔2〕附加不测损伤保险6．按能否出立保险单分类〔1〕出单不测损伤保险〔2〕不出单不测损伤保险2003年13人身保险三、不测损伤保险的内容〔一〕不测损伤保险的保险责任〔二〕不测损伤保险的给付方式〔三〕不测损伤保险费与责任预备金2003年14人身保险〔一〕不测损伤保险的保险责任责任险种不测损伤所致残废不测损伤保险不测损伤所致死亡死亡保险疾病所致死亡两全保险生存到保险期限终了2003年15人身保险不测损伤保险的保险责任由三个必要条件构成1．被保险人蒙受了不测损伤2．被保险人死亡或残废3．不测损伤是死亡或残废的直接缘由或近因2003年16人身保险1．被保险人蒙受了不测损伤〔1〕被保险人蒙受不测损伤必需是客观发生的现实，而不是臆想的或推测的。〔2〕被保险人蒙受不测损伤的客观现实必需发生在保险期限之内。假设被保险人在保险期限开场以前曾蒙受不测损伤，而在保险期限内死亡或残废，不构成保险责任。2003年17人身保险2．被保险人死亡或残废〔1〕被保险人死亡或残废死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。一是生理死亡，即已被证明的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。残废包括两种情况一是人体组织的永处性残缺(或称缺损)，如肢体断离等；二是人体器官正常机能的永久丧失。〔2〕被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内。2003年18人身保险3．不测损伤是死亡或残废的直接缘由或近因〔1〕不测损伤是死亡、残废的直接缘由。〔2〕不测损伤是死亡或残废的近因。〔3〕不测损伤是死亡或残废的诱因。2003年19人身保险〔二〕不测损伤保险的给付方式残废保险金＝保险金额×残废程度百分率一次不测损伤呵斥被保险人身体苦干部位残废被保险人在保险期限内多次蒙受不测损伤

2003年20人身保险〔三〕不测损伤保险费与责任预备金1．不测损伤保险的保费2．不测损伤保险责任预备金的提存2003年21人身保险第二节安康保险一、安康保险的定义二、安康保险的根本类型三、安康保险的假设干规定2003年22人身保险一、安康保险的定义〔一〕安康保险的定义安康保险是以人的身体为对象，保证被保险人在疾病或不测事故所致损伤时的费用或损失获得补偿的一种保险。并不是每一安康保险保单的承保内容都包含一切费用和损失，否那么其本钱相当大。普通来说，安康保险承保的主要内容有如下两大类：1．由于疾病或不测事故所致的医疗费用，习惯上，将承保医疗费用的安康保险统称为医疗保险或称医疗费用保险。2．由于疾病或不测损伤事故所致的收入损失。假设被保险人不能参与任何任务，那么其收入损失是全额的，假设只能从事比原任务收入低的任务，那么收入损失那么是部分的，其损失数额即为原收入与新收入之差，我们称这种安康险的保单为残疾收入补偿保险。2003年23人身保险〔二〕疾病与损伤是两个不同的概念1．必需是由于明显非外来缘由所呵斥的。2．必需是非先天的缘由所呵斥的。3．必需是由于非长存的缘由所呵斥的。2003年24人身保险〔二〕疾病与损伤是两个不同的概念疾病，是指由于人体内在的缘由，呵斥精神上或肉体上的苦楚或不健全。构成安康保险所指的疾病必需有以下三个条件：1．必需是由于明显非外来缘由所呵斥的。由于外来的、猛烈的缘由呵斥的病态视为不测损伤，而疾病是由身体内在的生理的缘由所致。但假设因饮食不慎、沾染细菌引起疾病，那么不能简单视为外来要素。由于，外来的细菌还是经过体内抗体的抵抗以后，最后再构成疾病。因此，普通讲，要以能否是明显外来的缘由，作为疾病和不测损伤的分界钱。

2．必需是非先天的缘由所呵斥的。安康保险仅对被保险人的身体由安康形状转入病态承当责任。由于先天缘由，使身体发生缺陷，例如，视力、听力的缺陷或身体形状的不正常，这种缺陷或不正常，那么不能作为疾病由保险人担任。

3．必需是由于非长存的缘由所呵斥的。在人的终身中，要阅历生长、成年、衰老的过程，因此在机体衰老的过程在，也会显示一些病态，这是人生必然要阅历的生理景象。对每一个人来讲，衰老是必然的，但在衰老的同时，诱发出其他疾病却是偶尔的，需求安康保险来提供保证。而属于生理上长存的缘由，即对人到一定年龄以后出现的衰老景象，那么不能称之为疾病，也不是安康保险的保证范围。2003年25人身保险二、安康保险的根本类型〔一〕医疗保险〔二〕残疾收入补偿保险2003年26人身保险〔一〕医疗保险医疗保险是指提供医疗费用保证的保险，它是安康保险的主要内容之一。医疗费用是病人为了治疗而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。医疗保险就是医疗费用保险的简称。医疗保健的范围很广，医疗费用那么普通依然照其医疗效力的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。各种不同的安康保险保单所保证的费用普通是其中的一项或假设干项之组合。医疗费用保险普通规定一个最高保险金额，保险人在此保险金额之限制内支付被保险人所发生的费用，超越此限额时，那么保险人停顿支付，免赔额条款那么是医疗保险的主要特征之一，在此根底上，比例给付条款经常采用。假设是一个家庭投保，那么免赔额可规定在整个家庭成员之费用之和的根底上。2003年27人身保险〔一〕医疗保险1．普通医疗保险2．住院保险3．手术保险4．综合医疗保险5．特种疾病保险2003年28人身保险1．普通医疗保险普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时所相关的普通性医疗费用，其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险比较适用于普通社会公众，由于到医院看病是每个人经常发生的事，这种保险的保费本钱较低。由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这种保单普通也具有免赔额和比例给付规定，保险人支付免赔额以上部分的一定百分比(比如80%)，保险费用那么每年规定一次。每次疾病所发生的费用累计超越保险金额时，保险人不再担任任。2．住院保险由于住院所发生的费用是相当可观的，故将住院的费用作为一项单独的保险，住院保险的费用工程主要是每天住院房间的费用、住院期间医生费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时期长短将直接影响其费用的高低，而且住院费用比较高，因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。为了控制无必要长时间住院，这种保单普通规定保险人只担任一切费用的一定百分比，例如90%。2003年29人身保险3．手术保险这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的费用。这种保单普通是负担一切手术费用。4．综合医疗保险综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围那么包括医疗和住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高。普通确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例(如85%)。5．特种疾病保险某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付。例如癌症、心脏疾病等，这些疾病一经确诊，必然会产生大范围的医疗费用支出。这通常地要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。特种疾病保险的给付方式普通是在确诊为特种疾病后，立刻一次性支付保险金额。2003年30人身保险〔二〕残疾收入补偿保险1．残疾收入补偿保险的意义假设一个人因疾病或不测损伤事故而不能参与任务，那么他就会失去原来的工资收入。这种收入的损失数额能够是全部的，也能够是部分的，其时间能够较长，也能够较短。提供被保险人在残废、疾病或不测受伤后不能继续任务时所发生的收入损失之补偿的保险称为残疾收入补偿保险(或称丧失劳动才干收入补偿保险。残疾收入补偿普通可分为两种，一种是补偿因损伤而致残废的收入损失，另一种是补偿因疾病和损伤呵斥的残废而致的收入损失。在实际中，因疾病而致的残废比损伤的要比较广泛。2003年31人身保险收入补偿保险的给付普通规定为以下三种方式：(1)按月或按周进展补偿，这根据被保险人的选择而定，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿；(2)给付期限。给付期限可以是短期或长期的。短期补偿是为了补偿在身体恢复前不能任务的收入损失，而长期补偿那么规定较长的给付期限，这种普通是补偿全部残废而不能恢复任务的被保险的之收入，通常规定给付到60岁或退休年龄，被保险人死亡时停顿给付。短期给付期限普通为一年到两年。(3)推迟期。在残废后的前一段时间称为推迟期，在这期间不给付任何补偿，推迟期普通为三个月或半年，这是由于在短时间内，被保险人还可以维持一定生活，同时，它经过取消对短期残废的给付，而减少保险之本钱。2003年32人身保险2．残疾的定义在残疾收入补偿保险保单中，关于残疾的定义有很多方式，这里讨论全残和半残的定义。(1)完全残废完全残废普通指永久丧失全部劳动才干，不能参与任务(原来的任务或任何新任务)以获得工资收入。关于永久丧失劳动才干的定义有许多的不同，通常可采用的规范有：不能从事任何职业；不能从事与其正规教育培训、阅历相关的职业；不能从事个人喜欢职业等，保险公司普通采用较为严厉的定义。对于假定的残废来说，普通保单指定双眼、双手或双脚等完全失去正常功能，这种情况普通也被以为是完全残废。2003年33人身保险(2)部分残废部分残废是与全部残废的定义相对而言，是指部分丧失劳动才干。假设我们把全部残废以为是全部的收入损失，那么部分残废那么意味着被保险人还能进展一些有收入的其它职业(显然这种职业会比原来的收入少)，在这种情况下，保险人给付的将是全部残废给付的一部分，其计算表达式如下：部分残废给付＝全部残废给付×〔残废前的收入－残废后收入〕/残废前的收入这种给付也称为“比例给付〞。2003年34人身保险(3)全部残废给付金额普通比残废前的收入少一些，经常是原收入的75%(或80%)。例如，某公司的职员，残疾前的正常收入为每月1000元，但由于他所受的损伤恢复后，已不能继续原来的任务，但还能从事细微任务，只得收入每400元，假设他全部残废给付为月800元，那么他收入损失为60%，于是其最后的收入补偿额为480元。2003年35人身保险(4)其它给付类型收入补偿保险是对被保险人的收入损失进展有效的补偿，时常因条件的不同而具有不同类型。例如收入补偿额可以物价指数的变化而进展调整，或者在住院期间，由于医疗费用较高那么可以支付一笔较大数额的补偿。假设被保险人经过其它渠道得到一定的收入补偿，那么收入补偿保险那么扣除已获得的部分，只担任支付其金额部分，因此收入保险是一种损失补偿保险。2003年36人身保险三、安康保险的假设干规定〔一〕免赔额条款〔二〕等待期或张望期条款。〔三〕比例给付条款。〔四〕给付限额条款。〔五〕安康保险的除外责任。2003年37人身保险三、安康保险的假设干规定安康保险的根本责任，主要是指疾病(通常包含分娩)医疗给付责任，即对被保险人的疾病治疗所发生的医疗费用支出，保险人按规定给付相应的疾病医疗保险金。由于安康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在安康保险中，保险人对所承当的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款，通常有：〔一〕免赔额条款。即在安康保险中，普通均对一些金额较低的医疗费用采用免赔额的规定。这样做，一方面是金额较低的医疗费用，被保险人在经济上可以接受，同时，也可以省去保险人因此而投入的大量任务。另一方面，免赔额的规定可以促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，防止不用要的浪费。2003年38人身保险〔二〕等待期或张望期条款。即安康保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病发生的医疗费用履行给付责任。在此之前，虽然保险合同曾经签署，但保险人并不履行给付义务。这一规定是了对曾经患病或在等待期或以望期中出现的疾病或发生的费用不予担任，以防止能够出现的逆选择。2003年39人身保险〔三〕比例给付条款。或称共保比例条款。人寿保