第八章2意外伤害险和健康保险

第四节人身不测损伤保险一、概念不测损伤保险〔PersonalAccidentInsurance〕是指以被保险人因蒙受不测损伤呵斥死亡、残废为给付保险金条件的人身保险业务。不测损伤的界定〔一〕不测不测是指损伤的发生是被保险人事先没有预见的或者违背了被保险人的客观志愿。1.事先无法预见一是，事先无法预料的和非故意的损伤；二是，预先可以预见但是由于过失或忽略没有预见。2.违背客观志愿一是，预见到损伤即将发生，但是在技术上已无法采取措施，如楼房失火，火封住门口和走道，被保险人迫不得已从窗口跳下摔成重伤；二是，已预见到损伤即将发生，技术上可以采取措施防止，但由于法律和职责上的规定，或履行应尽义务，不去躲避，如民警与歹徒格斗中受伤；职工为维护国家财富在救火中被烧伤。〔二〕损伤不测事故中的损伤，是指人的身体遭到损害的客观现实，它由以下三个要素构成：1.致害物是指直接呵斥身体损伤的物体或物质。在不测损伤保险中，只需外来的致害物作用于身体导致损伤，才被以为是损伤。在法医学上，根据致害物的种类不同，损伤可以分为，器械损伤，自然损伤，化学损伤，生物损伤。2.损伤对象是致害物损害的客体。在不测损伤保险中，只需致害物损害的对象是被保险人的身体，才构成损伤。假设损害的是被保险人的肖像权、声誉权、著作权等不属于损伤对象。换言之，在人身不测损伤保险中损伤是生理上的损伤，而不是权益上的损害。3.损伤现实是指致害物以一定方式破坏性地接触或作用于被保险人的身体，呵斥被保险人死亡或伤残。〔三〕不测损伤的含义人身不测损伤保险中的不测损伤是指，在被保险人事先没有预见或违背被保险人志愿的情况下，忽然发生的外来致害物对被保险人的身体的猛烈的、明显的损害的客观现实。不测损伤构成的条件可以概括为：外来的、非故意的、猛烈的。①外来的是指损伤是指来源于身体外部的缘由呵斥的身体的损伤，而不是人体内部生理机制造用或新陈代谢的结果。②非本意的是指事故的发生及其导致的结果都是事先不能预见的或很难预见的。

③猛烈〔突发〕的是指事故的缘由和损伤的结果之间有着直接的因果关系。并且这种因果关系的出现是突发性的，来不及预防。

二、不测损伤保险的特点1.不测损伤险的保险费率的制定普通不需求思索被保险人的年龄、性别等要素，因此，不需求以死亡表作为根据。保险人主要是根据以往各种不测损伤事故发生概率的阅历统计来确定其费率。2.在人寿保险中，保险人普通对高龄者不予承保，在承保时，被保险人通常需求体检。而在人身不测损伤保险中，高龄者也可以投保，被保险人也不用进展体检。3.保单没有现金价值。

三、不测损伤保险的保险责任范围及保险金的给付〔一〕责任范围不测损伤保险中承保的不测损伤必需满足前述的三个条件，即非本意、外来的、忽然的损伤，但是并非一切不测损伤都是不测损伤保险所能承保的。按照能否可保，不测损伤可以分为：1.不可保不测损伤①被保险人在犯罪活动中所受的不测损伤；②被保险人在寻衅殴斗中所受的不测损伤；③被保险人在酒醉、吸食〔或注射〕毒品〔如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂〕后发生的不测损伤；④由于被保险人的自杀行为呵斥的损伤。对于不可保不测损伤，在不测损伤保险条款中应明确列为除外责任。

2.特约承保不测损伤特约承保不测损伤，普通不予承保。只需经过投保人与保险人特别商定，有时还有另外加收保费后才予承保的不测损伤。①战争使被保险人蒙受的不测损伤。②

被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等猛烈的体育活动或竞赛中蒙受的不测损伤。③

核辐射呵斥的不测损伤。④医疗事故呵斥的不测损伤〔如医生误诊、药剂师发错药品、检查时呵斥的损伤、动手术切错部位等〕。3.普通可保不测损伤除不可保不测损伤、特约承保不测损伤以外，均属普通可保不测损伤。人身不测损伤保险的可保风险有：爆炸、倒塌、烫灼、碰撞、雷击、触电、扭折、冻伤、中暑、淹溺、窒息、坠跌、急性中毒、被野兽袭击、车、船和飞机失事以及劳动操作、运用机器时发生的工伤事故等引起的损伤。〔二〕不测损伤保险的给付人身不测损伤保险的根本保证工程：1.死亡给付被保险人因蒙受不测损伤呵斥死亡时，保险人向受害人给付死亡保险金〔定额给付〕。2.残废给付被保险人因蒙受不测损伤呵斥残废时，保险人向受害人给付残废保险金。全残，按商定金额给付保险金；部分残废，按残废程度对应的比例给付残废保险金，如一目永久失明，给付比例30％。人身不测损伤保险的派生保证工程有：3.医疗费用赔付被保险人蒙受不测损伤而支出医疗费用时，由保险人在保险金额的限制内支付实践支出的医疗费用。即被保险人因蒙受不测损伤事故支出医疗费用时，由保险人按合同商定予以补偿。不测损伤医疗不是不测损伤保险的责任范围，它须经当事人赞同，以特约条款方式附加于不测损伤保险或人寿保险上。保险人每次按规定分别给付保险金，但累计给付金额不能超越保险金额。4.收入损失赔付即被保险人因蒙受不测损伤，暂时丧失劳动才干时，由保险人给付停工收入保险。此险种普通不能单独投保，只能作为不测损伤保险的附加险。停工收入保险的目的是缓解被保险蒙受不测损伤后的经济压力。一种不测损伤保险可以同时提供四项保证，也可以提供其中的一项或假设干项。派生保证工程只需在人身不测损伤保险的根底上附加不测损伤医疗保险和附加不测损伤收入损失保险才干获得赔偿。四、人身不测损伤保险的保险责任(一)人身不测损伤保险的保险责任构成条件1.被保险人在保险期限内蒙受了不测损伤2.被保险人在责任期限内死亡或伤残〔1〕被保险人死亡或伤残在法律上发生效能的死亡包括两种情况：一是生理死亡，即心跳和呼吸永久停顿，机体被证明的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序退定的死亡。<中华人民共和国民法通那么>第23条规定：“公民有以下情形之一的，利害关系人可以向人民法院恳求宣告死亡：①不明下落满4年；②因不测事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。〞残废是指人体组织的永久伤残或人体器官正常机能的永久性丧失。假设被保险人蒙受不测损伤，但是经过治疗或本身康复在责任期限内未遗留组织器官功能妨碍或缺损，那么不属于残废。〔2〕不测损伤所致的死亡或残废必需发生在责任期限之内责任期限是人身损伤保险与安康保险中特有的概念，在人寿保险中没有责任期限的规定。在人寿保险中，只需保险事故发生在保险期限内，保险人承当保险责任。人身不测损伤险中责任期限条款规定，只需被保险人在蒙受不测损伤是在保险期间，从不测损伤事故发生之日起算的90天或180天内，被保险人因不测损伤事故死亡或者伤残，即使死亡或者残废的结果是发生在保险期限终了之后，保险人依然承当责任。假设责任期限终了时仍在治疗，还不能确定能否呵斥残废以及残废程度，那么就应该推定责任期限终了这一时点上被保险人的组织残缺和和器官正常机能丧失是永久的，并且以这一时点上被保险人的身体情况来确定残废程度，按照这一残废程度给付残废保险金，保险责任终止。假设被保险人经过治疗痊愈或残废程度减轻，保险人也不退回全部或部分残废保险金；假设被保险人病情恶化，残废程度加重甚至死亡，保险人也不追加保险金给付。为此，人身不测损伤险中订有失踪条款，条款规定被保险人确实因不测损伤下落不明超越一定期限时〔如3个月、6个月等〕，视同被保险人因不测事故而导致死亡，保险人给付死亡保险金。但是日后被保险人生还，死亡保险金的受领人必需把保险金返还给保险人。3.不测损伤必需是呵斥被保险人死亡或残废的近因或者直接缘由当不测损伤与死亡残废之间存在因果关系，即不测事故是呵斥死亡、残废的直接缘由或近因时，才属于人身不测损伤保险的保险责任范围。〔1〕不测损伤是呵斥死亡、残废的直接缘由〔2〕不测损伤是呵斥死亡、残废的近因〔3〕不测损伤是呵斥死亡、残废的诱因当不测损伤使被保险人的原有疾病发作、恶化，呵斥被保险人死亡或残废。例如，被保险人原患血液病因细微外伤流血不止而死亡，这细微外伤可以被以为是不测损伤，但这种不测损伤对身体安康的人来说呵斥的损害后果是极其细微的，其实呵斥被保险人死亡的缘由是原患疾病，不测损伤只是被保险人死亡的诱因。当不测损伤是被保险人死亡、伤残的诱因时，保险人不是按照保险金额和被保险人的最终损伤后果给付保险金，而是必照身体安康的人蒙受这种不测损伤呵斥的后果给付保险金。〔二〕保险金给付本卷须知1.一次事故、多处残废当被保险人在一次不测损伤中呵斥身体假设干部位多处残废时，保险人根据保险金额与被保险人身体各部位的总的残废程度对应的给付比例计算残废保险金。一旦总和的残废程度对应的给付比例超越了100％，保险人按保险金额给付残废保险金。2.保险期限内发生多次不测损伤在同一保险期间内，被保险人不论一次或多次蒙受不测损伤，保险人都按规定分别给付保险金，但累积给付金额不得超越保险单中列明的保险金额。3.先残后死残废保险金+给付的死亡保险金＝保险金额所以，给付的死亡保险金并非合同规定的死亡保险金，而是减去残废保险金后。4.特别商定残废给付人体各部位的残废对从事不同职业的人的劳动才干的影响是不一样的。如，手指对于钢琴家，为了弥补残废程度对应的给付比例的缺乏，同时也为了满足特定职业的人对本人身体某个部位的特别需求，在人身不测损伤保险中有一项特别残废给付，在投保时由投保人与保险人特别商定，要求保险人提高对这一部位的残废给付比例。五、人身不测损伤保险的分类按承保的风险性质，人身不测损伤保险可分为：1.普通不测损伤保险不详细规定事故发生的缘由和地点，如我国的学生团体平安保险。2.特种不测损伤保险特定时间、特定地点蒙受的不测损伤或由于特定缘由呵斥的不测损伤保险。六、主要不测损伤保险险种引见1.普通不测损伤保险又称普通不测损伤保险或个人不测损伤保险，是指被保险人在保险有效期内，因蒙受不测损伤而致死亡、残废或暂时失去任务才干时，由保险人给付保险金的保险，这是不测损伤保险的主要险种之一。它可以独立投保，也可以作为人寿保险的附加险投保。该险种的保证通常有三个方面：①不测死亡保证；②残废保证；③暂时失去任务才干保证〔且1年内最多延续给付104周〕。

2.不测死亡及伤残保险这个险种普通作为人寿保险的附加险投保。保证工程只需不测死亡保证和残废保证，且给付比例一样。此险种的最高保证年龄为65岁。3.附加不测死亡保险此险种是人寿保险的附加险。当被保险人在保险期间因不测损伤死亡时，保险人给付死亡保险金。此险种的最高保证年龄为70岁。

4.游览不测损伤保险此险种是承保被保险人在游览过程中发生的不测损伤事故。分国内和国外两个险种。保证工程通常为死亡保证和伤残保证两项。

5.特种不测损伤保险是指承保被保险人因特别缘由呵斥的不测损伤或特定地点蒙受的不测损伤。此险种普通保险期限很短，如游泳者不测损伤保险、索道游客不测损伤保险、登山不测损伤保险、电梯乘客不测损伤保险等。第五节安康保险安康保险〔HealthInsurance〕以人的身体为保险标的，在保险期限内因疾病、生育或不测事故导致医疗费用和收入损失时，由保险公司予以补偿或给付保险金的人身保险。一、安康保险的特征1.综合性凡不属于人寿保险、人身不测损伤保险的人身保险都可归入安康保险。2.补偿性安康保险是集补偿性与定额给付性于一体的保险业务，但是大多数的安康保险合同是补偿性合同。3.短期性安康保险多数为短期性险种，保险期限通常为1年。4.复杂性二、安康保险的分类按保证内容分类，安康保险可分为；1.医疗保险2.疾病保险3.残疾收入保险〔收入保证保险〕医疗保险医疗保险是为被保险人因疾病或者伤残需求治疗支出的费用提供保险的保证。医疗保险是安康保险中最重要的险种。一、医疗保险的主要内容〔一〕保险期限与责任期限责任期限有90、180、360天，通常以180天居多。〔二〕保险金额医疗保险中的保险金额是保险人赔偿的最高限额，无论被保险人在保险期限内一次还是多次患病治疗或者由于不测损伤接受治疗，保险人均按实践支出的医疗费用赔付，但是累计的赔付金额以保险金额为限。〔三〕保证工程医疗费用中，有与治疗直接相关的费用，如药费、手术费、检查费、也有间接的费用，如陪护费、膳食费、交通费，还包括患者要求的额外费用，如假肢费、假牙费、整容费等。保险人通常在保险合同中明确规定医疗费用保证的工程。〔四〕代位追偿〔五〕医疗费用分摊1.免赔额条款绝对免赔额(1)规定单一的绝对免赔额(2)规定年度免赔额规定免赔额的意义：(1)减少医疗保险的小额索赔，降低保险人的理算费用；(2)促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，防止不用要的浪费。2.共保条款对超越免赔额以上的医疗费用采用保险人与被保险人共同分摊的比例赔付法。许多保单包含一个20％的共保要求。3.赔付限额条款保险金额是保险人赔付的最高限额。无论被保险人在保险期限内一次还是多次患病或伤残，保险人只对保险金额内的医疗费用予以补偿。其他责任限制条款，如住院费用的给付限额，包括住院天数限制和每天给付的限额；如规定外科手术费用的给付限额；规定每次门诊费用的给付限额等。在保险实务中，保险人通常将保险责任限制与医疗费用的分摊方法结合起来控制被保险人的医疗费用支出，降低保险本钱。止损条款当被保险人支付的免赔额和共保额到达规定限额〔如5000美圆〕以后，保险人将承当超越止损额5000美圆以上的全部医疗费用。〔六〕医疗保险的赔付方式1.补偿方式又称报销方式，在保险金额的限制内按照实践支出的医疗费用进展补偿。2.定额给付方式不思索实践支出的医疗费用的多少，保险公司按商定的金额给付保险金。定额给付方式通常用于手术医疗保险。3.提供医疗效力方式二、医疗保险的类型〔一〕根本医疗保险1.门诊医疗保险2.住院医疗保险3.手术医疗保险4.综合医疗保险〔二〕高额医疗保险与根本医疗保险相比，高额医疗保险为被保险人提供更大范围的保险保证，高额医疗保险可以规定一个总的赔付限额，也可以对每一项医疗费用规定最高限额。〔三〕补偿医疗保险1.牙科费用保险根本医疗保险和高额医疗保险中都不包括常规的牙科治疗费用。2.处方药费保险3.眼科保健保险4.生育保险疾病保险疾病保险是以疾病作为保险金给付条件的人身保险。疾病保险属于定额给付性保险。一、可保疾病的必要条件疾病是指由于人体内在的缘由呵斥的精神上或肉体上的苦楚或不健全。

1.必需是明显的非外来缘由呵斥的病菌感染、大气污染

2.必需是非先天性缘由呵斥的疾病保险要求疾病发生在保险合同的有效期间，也就是说在投保时，被保险人的身体是安康的，在保险期间，由安康形状转入病态。一切先天性的身体缺陷，都不属于疾病保险承保的范围。

3.必需是非规律性的生活景象呵斥的二、艰苦疾病保险艰苦疾病是指被保险人在保险期限内被确诊患有保单规定的艰苦疾病或因疾病身故时由保险人一次性给付保险金的保险金。察看期为了防止被保险人带病投保，艰苦疾病保险中规定了察看期，即在艰苦疾病保险单生效或复效之后需求经过一段时间〔通常为3个月或6个月〕才干提出索赔恳求，保险公司才开场承当保险责任。等待期大多数的艰苦疾病保险规定：只需第一次被确诊为保单列明的艰苦疾病，保险人才给付保险金。但是保单持有人在整个保险期间内完全有能够反复出现多次保险事故，如心肌堵塞后的在堵塞；中风后的再中风等。鉴于此，有些艰苦疾病保险规定了等待期即在两次索赔之间的时间，假设第二次索赔和第一次索赔之间的时间不超越等待期，保险公司不承当保险责任。生存期在附加型的艰苦疾病保险中普通都有生存期的规定。所谓生存期，是指被保险人在确诊身患艰苦疾病后，还需求经过一个特定的时间〔普通规定为30天或者更短〕才干领取艰苦疾病保险金。假设被保险人在生存期之内死亡就只能领取身故保险金。在实务上，生存期的设置是有效区分艰苦疾病保险金和死亡保险金的重要标志。残疾收入保险残疾收入保险，又称丧失任务才干收入保险，我国称为收入保证保险。残疾收入保险，是对被保险人因疾病或不测损伤导致残废、丧失全部或部分劳动才干而不能获得正常的收入或收入程度明显下降所呵斥的损失提供保证的保险。残疾收入保险属于给付型险种。残疾收入保险可分为两类：1.补偿被保险人因疾病致残的收入损失2.补偿被保险人因不测损伤致残的收入损失全残的界定1.任何职业的全残2.通用的全残定义3.原职业全残4.收入损失全残5.推定残废6.列举式的全残残疾收入保险的特征1.保险人人寿保险公司、专业运营安康保险的保险公司、财富保险公司2.给付期间残疾收入保险都规定了给付期间，保险人在给付期间内向被保险人支付残疾收入保险金。给付时间长短是影响保险费率高低的重要要素。短期残疾收入保险：1-5年长期残疾收入保险：最短为5年3.等待期等待期是从被保险人致残开场领取残疾收入保险金所需等待的商定时间。个人残疾收入保险中的等待期通常为30天至6个月4.保险金额在普通情况下，参照被保险人过去的专职任务收入程度或社会平均年收入程度。5.残疾收入保险的保险金给付残疾收入保险提供的保险金不是为了完全补偿被保险人致残前的收入，残疾收入保险金有一个限额，它低于被保险人在残疾前的正常收入。1.固定金额给付法固定金额给付法适用于个人残疾收入保险。在固定金额给付下，无论被保险人在残疾期间能否还有其他收入来源，保险人都要按照商定金额给付残疾收入保险金。2.收入给付公式法收入给付公式法适用于团体残疾收入保险。团体残疾收入保单都规定了一个收入给付公式，保险人根据收入给付公式确定应该向残疾的被保险人支付的定期给付金额。收入给付公式法固定被保险人领取的残疾收入保险金等于被保险人残疾前收入的一个商定百分比，而且给付数额应该扣除被保险人从其他渠道领取的任何残疾收入保险金。通常情