DB33-T 2297-2020 医疗救助服务规范

ICS

03.080.99CCS

DB33 DB33/T

2297—2020医疗救助服务规范

for

assistance

service 浙江省市场监督管理局 发

布DB33/T

2297— 前 言

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II1

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12 规范性引用文件

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13 术语和定义

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14 基本要求

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15 医疗救助对象认定

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26 医疗救助措施

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26.1 参保缴费资助

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26.2 医疗费用救助

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27

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27.1 资助参保登记办理

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27.2 医疗费用救助办理

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48 临时性医疗救助

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68.1 救助对象

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68.2 救助方式

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68.3 救助流程

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6DB33/T

2297— 本标准依据GB/T

—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本标准由浙江省医疗保障局提出并归口。标准信息有限公司、杭州市医疗保障管理服务中心。本标准主要起草人：周坚、董晓燕、寿晓斌、余能超、朱盛霞、田海、陶小工、柳显彬。IIDB33/T

2297—1 范围救助办理程序和临时性医疗救助。本标准适用于医疗救助制度实施及相关服务。2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，文件。GB/T

31599

社会保险业务档案管理规范3 术语和定义3.1

下列术语和定义适用于本文件。医疗救助

承担的符合规定的基本医疗自负费用，按规定给予补助的医疗保障制度。4 基本要求4.1建立健全医疗救助对象识别、资助参保、分段救助、“一站式”结报、资金管理以及相应的监管机制，优化医疗救助服务流程，制定和完善医疗救助的办理规程。4.2逐步健全全省统一的医疗救助人员信息实时交互，依托省公共数据平台，与民政及其他与医疗救助对象相关的部门进行数据交互，推动医疗救助信息共享和协同办理：a) 通过交互比对，根据民政等部门认定的救助对象名单，动态维护救助对象数据信息；b) 助参保和医疗费用救助即时结报；c) 与医疗费用结算系统进行实时交互，实现医药费用“一站式”直接结算；d) 人员和因病致贫、因病返贫对象。4.3 统一基本医疗保险参保规则，通过全省医疗救助人员信息实时交互，实现系统自动判断，推动基本医疗保险“应保尽保”：DB33/T

2297—a) 险参保登记；已参保的，主动完成变更登记；b) 给予医疗救助待遇；c) 恢复户籍地城乡居民基本医疗保险参保关系。4.4 统一医疗费用救助经办服务标准，通过数据交互、系统自动判断的方式，主动完成已认定救助对象的医疗救助“一站式”即时结报。4.5 逐步建立临时性医疗救助工作机制，针对困难人员大额医疗费用，实行靶向施策、精准救助，落实医疗救助政策，推动医疗救助“应救尽救”。4.6 不定期开展医疗救助风险点分析排查，确定并采取有效防控措施，控制救助服务业务经办风险。4.7 按照

GB/T

31599

的规定收集、整理、立卷、归档和保管医疗救助服务档案。5 医疗救助对象认定5.1 下列经民政部门认定的困难人员，应纳入医疗救助范围：a) 特困供养人员；b) 最低生活保障家庭成员；c) 最低生活保障边缘家庭成员。5.2其他特殊困难人员应经县级以上人民政府的组成部门依职责认定。6 医疗救助措施6.1 参保缴费资助经认定的救助对象，以补贴个人缴费的方式资助参加基本医疗保险。6.2 医疗费用救助6.2.1 住院医疗费用救助保地政策，实行按比例分担方式实施救助。6.2.2 门诊医疗费用救助参照住院医疗费用救助，实行比例分担或定额补助等方式实施救助。7 医疗救助办理程序7.1 资助参保登记办理7.1.1 联办资助参保登记标识，即时完成参保登记，启动资助参保。联办资助参保登记的办理流程参见图1。开始自动获取户籍地医疗救助对象信息，与省参保信息库进行交互比对是否已参保且有救助信息未参保或已参保但未标记救助信息受理

DB33/T

2297—需要从民政或其他部门获取的信息字段：参保人姓名、身份证号码、户籍地、医疗救助类型、医疗救助生效时间和失效时间等已参保且有救助信息不予受理结束未参保

已参保但未标记救助信息不予受理结束

不符合条件

是否符合参保条件符合条件即时办理参保（变更）登记，并在系统内做好标识结束图1 联办资助参保登记流程图

在系统内做好标识结束7.1.2 依申请资助参保登记办机构或基层经办网点审核申请人提交的申请材料，有条件的地区可通过信息系统共享获取相关信息。申请材料齐全且符合法定形式的，应予以受理，并应在系统内标识，即时办理参保（变更）登记，启动资助参保。依申请资助参加基本医疗保险的流程参见图2。DB33/T

2297—

需要从民政或其他部门获取的信息字段：参保人姓名、身份证号码、户籍地、医疗救助类型、医疗救助生效时间和失效时间等

需要从医保部门获取的信息：参保人姓名、身份证号码、统筹区、政策范围内费用、个人承担总额等需要从民政部门或其他部门获取的信息：是否因病致贫对象、生效时间、失效时间等。材料不全

不符合条件

不符合条件

符合条件

符合条件

图2依申请资助参保登记流程图7.2 医疗费用救助办理7.2.1 “一站式”结算时结算医疗救助费用。“一站式”结算的办理流程参见图3。DB33/T

2297—开始参保人持卡（电子就医凭证）就诊刷卡结算时，异（本）地联网结算平台，通过参保地校验参保人信息是否符合救助条件

不符合条件

仅结算基本医保待遇，不予结算医疗救助

结束待遇符合条件根据救助信息类别计算医疗救助待遇并直接结算结束结束图3 医疗费用救助“一站式”结算流程图7.2.2依申请即时结报审核，即时办理医疗救助结报。申请材料不全且不符合法定形式的，应将详细情况一次性告知申请人。疗救助对象信息，根据医疗救助待遇生效时间，按户籍地救助政策规定，即时办理医疗救助费用结报。依申请即时结报的办理流程参见图4。DB33/T

2297—开始收件

通过数据共享获取交互信息

一次性告知需补齐的材料

是否符合受理条件

告知原因并退回材料

是否符合受理条件

不予结报办理费用结报结束

结束

办理费用结报结束

结束图

4

医疗费用依申请即时结报流程图8 临时性医疗救助8.1 救助对象情况的参保人员，宜纳入临时性医疗救助保障。8.2 救助方式员，依申请由各统筹区按年度汇总，宜进行专题会议研究，给予临时性医疗救助。8.3 救助流程意见。信息、各类救助信息以及家庭经济困难等情况进行核实和审核，并提出拟救助对象及救助金额的建议，整理汇总申请材料报专题会议研究，最终确定救助对象和救助金额。医疗保险经办机构根据专题会议结果，及时向救助对象拨付救助款。DB33/T

2297—临时性