呼吸科呼吸系统疾病健康教育

呼吸系统疾病健康教育第一章内科系统常规检查健康教育 第一节血液检查 第二节尿液检查 第三节粪便检查 第四节腹部超声检查 第五节胸部X线检查 第六节心电图检查 第二章呼吸系统疾病健康教育 第一节肺炎 第二节肺脓肿 第三节支气管扩张症 第四节肺结核 第五节支气管哮喘 第六节慢性肺源性心脏病 第七节肺血栓栓塞症 第八节原发支气管肺癌 第九节特发性肺纤维化第十节气胸 第十一节睡眠呼吸暂停低通气综合征 第十二节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 一、呼吸衰竭 二、急性呼吸窘迫综合征

第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查【目的】通过测定血液中各种化学成分的改变，辅助进行疾病的诊断。1.诊断贫血、感染等疾病，血型鉴定及血型抗体筛查。2.细菌培养及药敏试验，指导临床治疗用药。3.判断结核、炎症。4.了解电解质情况及肝肾功能、判断有无酸碱平衡失调，指导临床治疗。5.了解肝、肾、胰腺、心脏、甲状腺及免疫系统的功能。6.协助诊断出血及凝血疾病，也可用于术前检查。7.诊断缺氧情况、呼吸衰竭的性质和程度。8.血清肿瘤标志物检测。【注意事项】1.根据要求空腹（血生化、肝功能）和非空腹抽取血液标本。2.采集时，按照要求振荡采血管，避免凝血。3.静脉采血者在标本采集后，穿刺部位稍作按压，避免局部出血，并保持局部干燥，避免感染。4.血培养标本宜在寒战、高热（体温38.5℃以上）或使用抗生素前采集，以提高细菌培养阳性率。5.血气分析采血后，压迫穿刺处5~10分钟，以防出血。第二节尿液检查【目的】1.测定尿液中各项化学定量，了解肾功能。2.协助诊断及疗效观察，安全用药的监护。【注意事项】1.采集时间首次晨尿标本比较浓缩、偏酸性，尿中有形成分不易破坏，最适合常规检查；随机采集尿标本适于门诊、急诊的尿常规检查；12小时或24小时尿标本适于各种定量检查。留尿前72小时避免剧烈运动；女性避开月经期留尿。2.尿液若放置数小时，白细胞被破坏影响检测结果，所以留尿后尽快送检。3.注意标本瓶清洁，避免其他杂物混入尿液中。4.24小时尿标本注意备好清洁、带盖的留尿容器，容量3000~5000ml；容器上注明床号、姓名、目的和留尿的起止时间；尿液不要被尿道分泌物或大便污染，以免影响检查结果；留尿前了解平日尿量，以免留尿容器过小。5.留取尿培养标本时，留尿标本前必须清洁外阴；尿液留取时注意前段尿排去不要，接取中段尿液，消毒容器口后及时送检。第三节粪便检查【目的】1.早期发现消化系统有无炎症、出血和寄生虫感染等情况。2.协助消化系统疾病的诊断与治疗。【注意事项】1.隐血标本检查，应在检查前3天禁食肉类、肝脏、血类及含大量叶绿素的食物和含铁剂的药物；如有牙龈出血、鼻出血者，勿咽下血性物。2.查寄生虫卵应尽量挑选带血液及黏液的部分；查阿米巴原虫应先用热水将便盆加温，便后连同便器立即送检，因阿米巴原虫在低温下失去活力不易查到。3.培养标本应用无菌棉签挑取粪便的脓血或黏液部分，置于培养容器内立即送检。第四节腹部超声检查【目的】1.健康体检能够早期发现病变，了解各内脏器官功能血流及有无占位。2.明确病变的性质、类型和分期，以制订合理的治疗方案及评估预后。【检查前准备】1.探测易受消化道气体干扰的深部器官时，需空腹检查或作肠道准备。如腹腔的肝、胆、胰腺的探测前3天需要禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物，检查前1日晚吃清淡饮食，晚餐进食后至检查当日需禁食、禁水。2.如同时做胃肠、胆道X线造影时，超声波检查应在X线造影前进行，或在上述造影3天后进行。3.如检查膀胱、子宫及其附件、前列腺等脏器时注意分清超声种类，妇科经阴道超声要求排空膀胱；而膀胱、前列腺、妇科经腹部超声检查需保留膀胱尿液，可在检查前2小时饮温开水1000ml左右，检查前2~4小时不要排尿。第五节胸部X线检查【目的】1.健康查体，早期发现症状不明显的疾病。2.明确病变部位、性质和范围，有利于胸部疾病诊断。【注意事项】1.婴幼儿、孕妇（尤其怀孕初期3个月内），应谨慎接受X线胸片检查，儿童期使用尽可能低的照射剂量和次数，并注意晶状体、甲状腺和性腺等敏感组织器官的防护。2.除检查者外，其他人员不宜在检查室内久留。3.检查前，摘去项链等饰品，避免穿有金属配件的衣物。4.口袋内去除硬币、手机。5.检查过程中配合医（技）师的指挥，学会屏气，避免影响检查效果。第六节心电图检查【目的】协助心血管疾病的动态观察，及时发现异常，指导临床治疗。【注意事项】1.在情绪平稳的情况下进行检查；检查前1小时内，不能喝浓茶和咖啡等；寒冷季节宜在暖气室内进行检查。2.监测时应平卧。全身放松，不能随意乱动及用力呼吸，以免产生干扰。3.保证电极片粘紧皮肤，如松脱，及时更换。

第二章呼吸系统疾病健康教育第一节肺炎【疾病概述】肺炎（pneumonia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎的病死率没有降低，甚至有所上升，其原因可能在于老龄化、病原体的变迁、医院获得性肺炎发病率增高、病原学诊断困难和不合理应用抗生素引起细菌耐药性增高。【临床表现】本病起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7~10天。1.寒战、高热典型症状为突然寒战、高热，体温高达39~40℃，呈稽留热型，伴有头痛、全身肌肉酸软、食欲缺乏。使用抗生素后热型不典型，年老体弱者仅有低热或不发热。2.咳嗽、咳痰早期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，1~2天后，可咳出黏液性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。3.胸痛常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激膈胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。4.呼吸困难因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。5.其他症状少数患者有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、血液病原体检测、痰液检查、纤维支气管镜检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）痰液检查1）目的：检测痰内病原微生物或癌细胞。检测致病菌，协助诊断、治疗。2）注意事项：①留取痰培养标本方法：晨起先用清水漱口，避免口腔唾液杂物混入；然后深吸气，从气管深处咳出痰液，盛入指定的无菌培养容器内迅速送细菌培养室检验。无菌容器用时打开，以防污染；痰液应于清晨采集，此时，痰量较多，细菌也多；一般连续3天清晨同法留痰送检。②癌脱落细胞留取，需连续每天清晨留痰送检达6次以上。③对于无痰者，可用生理盐水或高渗盐水（3%～10%）超声雾化吸入促进咳痰，留取后送检。④留取痰量>1ml，真菌和寄生虫3~5ml，分枝杆菌5～10ml。（1）纤维支气管镜检查1）目的：诊断肺部肿瘤、原因不明的咯血及其他肺部疾病；选择性支气管造影、注入药物或收集下呼吸道分泌物做细菌学检查；治疗黏液阻塞性肺不张、某些感染抽吸脓液或取小异物等。2）注意事项：①术前签署支气管镜检查知情同意书。②配合医务人员，保持情绪稳定，不能过于紧张以免影响支气管镜的插入。③局部麻醉检查前禁食水6~8小时，以防检查时胃内容物反流进气管；备好胸部X线片；排空大小便，有义齿（假牙）者先取下；术前遵医嘱备好检查时所用的药物。全麻支气管镜检查，需检查前一天晚上10点开始禁食、水。④术前摘除饰品，脱掉内衣裤，更换病号服，家属陪同。⑤停服口服药物，但降压药物需用少量水服下，以免血压升高，延误检查。⑥局部麻醉检查后静卧10~15分钟，禁食水1~2小时。全麻检查后禁食水6小时，以防食物误入气管，痰与分泌物需咳出，待麻醉药作用消除后，试以温水吞咽，无呛咳才可进食温凉流质或半流质饮食。观察有无并发症，如出现呼吸困难、大咯血、发热、严重憋气、胸痛或咯多量鲜红色血等不适，应立即告诉医师及时处理。⑦术后1周内不要用力咳嗽。避免做肺功能检查，以免影响结果。【用药指导】1.抗生素（1）目的：抑制细菌生长或杀菌药物。（2）用法：静脉滴注或口服。（3）不良反应：应用青霉素、头孢类抗生素时可出现发热、皮疹、胃肠道不适等不良反应；喹诺酮类药物（氧氟沙星、环丙沙星）偶见皮疹、恶心等不良反应；氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性。（4）注意事项：应用青霉素、头孢类等抗生素注意应行过敏试验；老年人或肾功能减退者应特别注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻等不良反应；既往有药物过敏史，应及时告知医师。2.祛痰药氨溴索、羧甲司坦等。（1）目的：扩张支气管，稀释痰液。（2）用法：口服或静脉注射。（3）不良反应：不良反应少见，胃肠道反应如胃部不适、胃痛、腹泻等；偶见皮疹等过敏反应。（4）注意事项：妊娠期、哺乳期及2岁下儿童慎用；有消化道溃疡病史及出血倾向者慎用。【饮食指导】进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，一般取半流质饮食，如牛奶、蛋羹、细软面条、鱼粥、肉粥等，多饮水以保证足够的摄入量有利于稀释痰液。【出院指导】1.避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度疲劳、酗酒等诱因。加强体育锻炼，增加营养。长期卧床者应注意经常改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道内痰液。保护易感人群，如年老体弱者、慢性病者可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。2.遵医嘱按疗程用药，定期随访。出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。第二节肺脓肿【疾病概述】肺脓肿（lungabscess）是由多种病原菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染。早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。临床主要表现为高热、咳嗽、脓肿破溃进入支气管后可咳出大量脓臭痰。肺脓肿一般为单个病灶，偶尔可出现多发性散在病灶，胸部X线影像显示有一个或多发的含气液平面的空洞。本病可见于任何年龄，以青壮年较多见，男性多于女性，自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发病率已经明显下降。【临床表现】1.症状吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、酗酒、劳累、受凉和脑血管等病史。急性起病，畏寒、高热，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液性脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。感染不能及时控制，可于发病的10~14天突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300～500ml，静置后分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然室息致死。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性中毒症状。2.体征肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。发病初肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；病变继续发展，可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓肿增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。血源性肺脓肿大多无阳性体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、血液病原体检测痰液检查、纤维支气管镜检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）血液病原体检测1）目的：进行病原体分离、鉴定及药敏试验。2）注意事项：①一般在发热初期、发热前2小时或发热高峰采集，已用过抗菌药物治疗者，则在下次用药前采集，且申请单上注明抗生素使用情况，以选择合适类型的培养瓶。②采集血液标本最好在床边进行。③24小时内采集血标本3次，并在不同部位采集，可提高培养阳性检出率。④每份标本均应同时做需氧菌和厌氧菌培养。（3）痰液检查1）目的：检测痰内病原微生物或癌细胞。检测致病菌，协助诊断、治疗。2）注意事项：①留取痰培养标本方法：晨起先用清水漱口，避免口腔唾液杂物混入；然后深吸气，从气管深处咳出痰液，盛入指定的无菌培养容器内迅速送细菌培养室检验。无菌容器用时打开，以防污染；痰液应于清晨采集，此时，痰量较多，细菌也多；一般连续3天清晨同法留痰送检。②癌脱落细胞留取，需连续每天清晨留痰送检达6次以上。③对于无痰者，可用生理盐水或高渗盐水（3%～10%）超声雾化吸入促进咳痰，留取后送检。④留取痰量>1ml，真菌和寄生虫3~5ml，分枝杆菌5～10ml。（4）支气管镜检查1）目的：诊断肺部肿瘤、原因不明的咯血及其他肺部疾病。选择性支气管造影、注入药物或收集下呼吸道分泌物做细菌学检查。治疗黏液阻塞性肺不张、某些感染抽吸脓液或取小异物等。2）注意事项：①术前签署支气管镜检查知情同意书。②配合医务人员，保持情绪稳定，不能过于紧张以免影响支气管镜的插入。③局部麻醉检查前禁食水6~8小时，以防检查时胃内容物反流进气管；备好胸部X线片；排空大小便，有义齿（假牙）者先取下；术前遵医嘱备好检查时所用的药物。全麻支气管镜检查，需检查前一天晚上10点开始禁食、水。④术前摘除饰品，脱掉内衣裤，更换病号服，家属陪同。⑤停服口服药物，但降压药物需用少量水服下，以免血压升高，延误检查。⑥局部麻醉检查后静卧10~15分钟，禁食水1~2小时。全麻检查后禁食水6小时，以防食物误入气管，痰与分泌物需咳出，待麻醉药作用消除后，试以温水吞咽，无呛咳才可进食流质或半流质。观察有无并发症，如出现呼吸困难、大咯血、发热、严重憋气、胸痛或咯多量鲜红色血等不适，应立即告诉医师及时处理。⑦术后1周内不要用力咳嗽。避免做肺功能检查，以免影响结果。【用药指导】1.祛痰药氨溴索、羧甲司坦等（1）目的：扩张支气管，稀释痰液。（2）用法：口服或静脉注射。（3）不良反应：少见，胃肠道反应如胃部不适、胃痛、腹泻等；偶见皮疹等过敏反应。（4）注意事项：妊娠期、哺乳期及2岁下儿童慎用；有消化道溃疡病史及出血倾向者慎用。2.抗生素（1）目的：抑制细菌生长或杀菌药物。（2）用法：吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，多对青霉素治疗敏感。对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素或甲硝唑等药物。开始给药采用静脉滴注，体温通常在治疗后3~10天降至正常，然后改为肌内注射或口服。如抗生素有效治疗应持续8~12周，直至胸片上脓腔和炎症完全消失或仅有少量稳定的残留纤维化。血源性肺脓肿多为葡萄球菌或链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。耐甲氧西林葡萄球菌感染选用万古霉素。（3）不良反应：应用青霉素、头孢类抗生素时可出现发热、皮疹、胃肠道不适等不良反应；喹诺酮类药物偶见皮疹、恶心等不良反应；氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性等不良反应；硝基咪唑类（甲硝唑）有胃肠道症状、周围神经病变、皮疹等不良反应；林可霉素类（林可霉素、克林霉素）可有恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状及皮疹、瘙痒等过敏反应。（4）注意事项：应用青霉素、头孢类等抗生素注意应行过敏试验；老年人或肾功能减退者应特别注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻等不良反应；既往有药物过敏史，应及时告知医师；克林霉素口服给药时应空腹服用，以利吸收，一旦发生过敏反应，应立即停药。【饮食指导】加强营养，进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，一般取半流质饮食，如牛奶、蛋羹类，细软面条、鱼粥、肉粥等，多进食多饮水。忌食生痰食物，如蛇肉、白果、柑、胡椒、龙眼肉。【出院指导】1.肺炎虽可治愈，但易复发，出院后定期复查胸片。2.应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶如龋齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙周溢脓等，以防止病灶分泌物吸入肺内诱发感染。重视口腔清洁，经常漱口，多饮水，预防口腔炎的发生。积极治疗皮肤外伤感染、痈、疖等化脓性病灶，不挤压痈、疖，防止血源性肺脓肿的发生。避免受寒、醉酒和极度疲劳导致的机体免疫力低下与气道防御清除功能减弱而诱发吸入性感染。3.学会有效咳嗽、体位引流的方法，及时排出呼吸道分泌物，必要时采取胸部物理治疗协助排痰，以保持呼吸道通畅，促进病变的愈合。有慢性基础疾病、年老体弱者应定时翻身、叩背，促进痰液排出，疑有异物吸入需及时就医清除异物。4.了解抗生素治疗对肺脓肿的治疗非常重要，但疗程较长，需用药8~12周，为防止病情反复，应遵从治疗计划。出现高热、咯血、呼吸困难等表现时应警惕大咯血和窒息的发生，需立即就诊。第三节支气管扩张症【疾病概述】支气管扩张症（bronchiectasis）简称支扩，是指由支气管及其周围组织的慢性炎症所致的支气管壁组织破坏，气管管腔形成不可逆性扩张、变形。典型临床症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。【临床表现】1.症状（1）慢性咳嗽、大量脓痰：咳嗽通常发生于早晨和晚上，患者晨起时由于体位变化，痰液在气道内流动而刺激气道黏膜引起咳嗽和咳痰，由于分泌物积聚于支气管的扩张部位，痰量与体位改变有关。其严重程度可用痰量估计：每天少于10ml为轻度，10~150ml为中度，多于150ml为重度。急性感染时，黄绿色脓痰量每天可达数百毫升，痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征，即上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。（2）反复咯血：患者有不同程度的咯血，可为痰中带血或大量咯血，咯血量有时与病情严重程度和病变范围不一致。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为"干性支气管扩张"，其病变部位多位于引流良好的上叶支气管。（3）反复肺部感染：常由于上呼吸道感染向下蔓延，支气管感染加重、引流不畅时，炎症扩展至病变支气管周围的肺组织所致。感染重时，出现发热、咳嗽加剧、痰量增多、胸闷、胸痛等症状。因扩张的支气管发生扭曲、变形，引流更差，常于同一肺段反复发生肺炎。（4）慢性感染中毒症状：反复继发感染可引起全身中毒症状，如发热、盗汗、食欲下降、消瘦、贫血等，儿童可影响发育。2.体征早期支扩可无异常体征。病变严重或继发感染使支气管内有渗出物时，病变部位可听到固定而持久的局限性湿啰音，痰咳出后湿啰音仅可暂时减少或消失。若合并有肺炎时，则可有叩诊浊音和呼吸音减弱等肺炎体征。随着并发症如支气管肺炎、肺纤维化、胸膜增厚与肺气肿等的发生，可出现局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音。病程较长的支扩患者可有发绀、杵状指（趾）等体征，全身营养状况也较差。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、CT检查、支气管镜检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）CT检查1）目的：①用于肝、胆、胰腺、脾、腹腔及腹膜后病变的诊断。对于明确肿块性病变的部位、大小以及与邻近组织的关系，淋巴结有无转移等具有重要作用。②清晰显示密度差别小的软组织结构和器官，如脑、纵隔、腹盆部器官，用于胸部、盆腔、脊柱及四肢疾病的辅助检查。2）注意事项：①比预约时间提前30分钟到检查室，以便做必要的准备。②家属陪伴，危重者需专人护送。③需将既往X线检查、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室；住院者需携带病历。④应用造影剂者，检查前需做过敏试验。⑤做增强CT检查的患者：检查当日早晨禁食，如检查时间为下午请上午10点以后禁食。检查时经静脉快速注射造影剂，可能会感觉全身发热，此为正常反应。⑥检查时需配合医、技人员的指导，采取适当体位，以准确定位，对不合作者或幼儿应酌情遵医嘱使用镇静药物。⑦检查后应多饮水，以促进造影剂排泄。⑧如注射造影剂后出现血管破裂现象、药液外渗（俗称：起大包），应于24小时内冷敷，24小时后热敷（避开穿刺点）。⑨如出现皮疹，需通知医护人员。（3）支气管镜检查1）目的：①诊断肺部肿瘤、原因不明的咯血及其他肺部疾病。②选择性支气管造影、注入药物或收集下呼吸道分泌物做细菌学检查。③治疗黏液阻塞性肺不张、某些感染抽吸脓液或取小异物等。2）注意事项：①术前签署支气管镜检查知情同意书。②配合医务人员，保持情绪稳定，不能过于紧张以免影响支气管镜的插入。③局部麻醉检查前禁食水6~8小时，以防检查时胃内容物反流进气管；备好胸部X线片；排空大小便，有义齿（假牙）者先取下；术前遵医嘱备好检查时所用的药物。全麻支气管镜检查者需检查前一天晚上10点开始禁食、水。④术前摘除饰品，脱掉内衣裤，更换病号服，家属陪同。⑤停服口服药物，但降压药物需用少量水服下，以免血压升高，延误检查。⑥局部麻醉检查后静卧10~15分钟，禁食水1~2小时。全麻检查后禁食水6小时，以防食物误入气管，痰与分泌物需咳出，待麻醉药作用消除后，试以温水吞咽，无呛咳可进食流质或半流质饮食。观察有无并发症，如出现呼吸困难、大咯血、发热、严重憋气、胸痛或咯多量鲜红色血等不适，应立即告诉医师及时处理。⑦术后1周内不要用力咳嗽。避免做肺功能检查，以免影响结果。【用药指导】1.抗生素类（1）目的：抑制细菌生长或杀菌药物。（2）用法：有发热、咳脓痰等化脓性感染时，开始可根据病情经验性选药，获得痰培养及药物敏感试验结果后酌情进行调整。病情较轻者可口服，病情较重者需静脉用药，以控制感染确定疗程长短，如果全身中毒症状消失、痰量及脓性成分减少、肺湿啰音减少或消失，即可停药。（3）不良反应：应用青霉素、头孢类抗生素时可出现发热、皮疹、胃肠道不适等不良反应；喹诺酮类药物偶见皮疹、恶心等不良反应；氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性等不良反应；硝基咪唑类（甲硝唑）有胃肠道症状、周围神经病变、皮疹等不良反应；林可霉素类（林可霉素、克林霉素）可有恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状及皮疹、瘙痒等过敏反应。（4）注意事项：应用青霉素、头孢类等抗生素注意应行过敏试验；老年人或肾功能减退者应特别注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻等不良反应；既往有药物过敏史，应及时告知医师；克林霉素口服给药时应空腹服用，以利吸收，一旦发生过敏反应，应立即停药。2.垂体后叶素（1）目的：可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。（2）用法：静脉滴注或静脉注射。（3）不良反应：恶心、心绞痛、尿量减少、心悸、血压升高、面色苍白等反应，还可有血管神经性水肿、荨麻疹、支气管哮喘、过敏性休克等。（4）注意事项：能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压及孕妇忌用；静脉滴注时速度勿过快。【专科指导】体位引流1.目的促进脓痰排出，减轻中毒症状。2.注意事项（1）根据病变部位采用相应体位。（2）病变部位较气管和喉部为高的体位，使肺部病变部位处于高位，引流支气管的开口向下。（3）采用手拍或机械振动等方法，使波动从胸壁传导到支气管，松动分泌物，以利排出。痰液黏稠不易引流者，可先雾化吸入稀释痰液。（4）行体位引流应在空腹时。行体位引流时如出现呼吸困难、心慌、出冷汗等症状应停止引流，给予半坐卧位或仰卧位吸氧。【饮食指导】提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。在咳痰后及进食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清洁，促进食欲。鼓励多饮水，每日1500ml以上，以提供充足的水分，使痰液稀释，利于排痰。【出院指导】1.支气管扩张症与感染密切相关，应积极治疗百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染，及时治疗上呼吸道慢性病灶（如扁桃体炎、鼻窦炎等），应避免受凉，预防感冒，减少刺激性气体吸入，对预防支气管扩张症有重要意义。2.制订长期防治计划。讲明加强营养对机体康复的作用。参加体育锻炼，建立良好的生活习惯，劳逸结合，以维护心、肺功能。戒烟、避免烟雾和灰尘刺激，避免疾病复发，防止病情恶化。3.学习和掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情的发展。4.病情监测指导，学会自我监测病情，学会识别病情变化的征象，一旦发现症状加重，应及时就诊。第四节肺结核【疾病概述】肺结核（pulmonarytuberculosis）是结核分枝杆菌（myco-bacteriumtuberculosis）（简称结核杆菌或结核菌）引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的80%～90%，其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。这是一个非常古老而迄今仍然威胁人类健康的重要疾病和重大公共卫生问题。【临床表现】1.发病过程和临床类型（1）原发型肺结核：指初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。有时X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，也称支气管淋巴结结核。多见于儿童，偶尔见于未受感染的成年人。（2）血行播散型肺结核：大多伴随于原发性肺结核，儿童较多见。在成人，原发感染后隐潜性病灶中的结核菌破溃进入血行，偶尔由于肺或其他脏器继发性活动性结核病灶侵蚀邻近淋巴血道而引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。急性血行播散型肺结核常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核。（3）继发型肺结核：由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，少数可为外源性再感染，特别是HIV/AIDS时。本型是成人肺结核的最常见类型。2.症状（1）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量最多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约1/3的患者有咯血，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。结核病灶累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。（2）全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。3.体征病变范围较小时，可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。少数患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青少年女性。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑、间歇出现。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、CT检查、纤维支气管镜检查、痰结核分枝杆菌检查、结核菌素皮肤试验。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）CT检查1）目的：早期发现肺内粟粒结节影。清晰显示密度差别小的软组织结构和器官，如肺门、纵隔淋巴结肿大情况。2）注意事项：①比预约时间提前30分钟到检查室，以便做必要的准备。②家属陪伴，危重者需专人护送。③需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室；住院者需携带病历。④应用造影剂的患者，检查前需做过敏试验。检查时经静脉快速注射造影剂，可能会感觉全身发热，此为正常反应。⑤做增强CT检查的患者：检查当日早晨禁食，如检查时间为下午请上午10点以后禁食。⑥检查时需配合医、技人员的指导，采取适当体位，以准确定位，对不合作者或小孩应酌情遵医嘱使用镇静药物。⑦检查后应多饮水，以促进造影剂排泄。⑧如注射造影剂后出现血管破裂现象、药液外渗（俗称：起大包），应于24小时内冷敷，24小时后热敷（避开穿刺点）。⑨如出现皮疹，需通知医护人员。（3）纤维支气管镜检查1）目的：①诊断肺部肿瘤、原因不明的咯血及其他肺部疾病。②明确支气管结核的临床分期，对病变部位进行刷检、活检。③肺及支气管活检标本进行涂片检查及结核杆菌培养。④明确咯血的部位。2）注意事项：①术前签署支气管镜检查知情同意书。②配合医务人员，保持情绪稳定，不能过于紧张以免影响支气管镜的插入。③局部麻醉检查前禁食水6~8小时，以防检查时胃内容物反流进气管；备好胸部X线片；排空大小便，有义齿（假牙）者先取下；术前遵医嘱备好检查时所用的药物。全麻支气管镜检查者需检查前一天晚上10点开始禁食、水。④术前摘除饰品，脱掉内衣裤，更换病号服，家属陪同。⑤停服口服药物，但降压药物需用少量水服下，以免血压升高，延误检查。⑥局部麻醉检查后静卧10~15分钟，禁食水1～2小时。全麻检查后禁食水6小时，以防食物误入气管，痰与分泌物需咳出，待麻醉药作用消除后，试以温水吞咽，无呛咳方可进食流质或半流质饮食。观察有无并发症，如出现呼吸困难、大咯血、发热、严重憋气、胸痛或咯多量鲜红色血等不适，应立即告诉医师及时处理。⑦术后1周内不要用力咳嗽。避免做肺功能检查，以免影响结果。（4）痰结核分枝杆菌检查1）目的：①确诊肺结核的特异方法。②制订化疗方案和考核疗效。2）注意事项：①留取痰培养标本方法：晨起先用清水漱口，避免口腔唾液杂物混入；然后深吸气，从气管深处咳出痰液，盛入指定的无菌培养容器内迅速送细菌培养室检验。无菌容器用时打开，以防污染；痰液应于清晨采集，此时，痰量较多，细菌也多。②一般连续多次留痰送检，一般培养2~6周，培养至8周仍未见细菌生长则报告为阴性。③对于无痰者，可用生理盐水或高渗盐水（3%～10%）超声雾化吸入促进咳痰，留取后送检。④留取痰量分枝杆菌5~10ml。（5）结核菌素（简称结素）皮肤试验1）目的：①社区结核菌感染的流行病学调查或接触者的随访。②监测阳转阴者，适用于儿童和易感高危对象；协助诊断。2）注意事项：①多因素可以影响反应结果，如急性病毒感染或疫苗注射、免疫抑制性疾病或药物、营养不良、结节病、肿瘤、其他难治性感染、老年人迟发过敏反应衰退者，可出现假阴性。②局部皮肤瘙痒，勿搔抓。不要在注射部位按压揉搓和肥皂刺激，72小时内禁止洗澡，洗脸时尽量避开注射部位。如局部出现水泡，可用透明敷料覆盖，用无菌注射器将水泡内的液体抽出。③注射48~72小时后测量皮肤硬结直径<4mm为阴性（-），5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（++），≥20mm或不足20mm但局部出现水泡、坏死或淋巴管炎为强阳性（+++）。④阳性反应表示感染，成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查。⑤阴性反应特别是较高浓度试验阴性，则可排除结核病。【用药指导】早期用药、规律用药、全程用药、适量用药、联合用药。1.异烟肼（1）目的：抑制分枝菌酸合成，导致细菌抗酸性丧失和细胞壁破坏。（2）用法：口服。（3）不良反应：周围神经炎、中枢神经系统症状、偶见发热、皮疹、胃肠道反应、粒细胞减少、血小板减少及溶血性贫血等。（4）注意事项1）引起周围神经炎和中枢神经系统症状，可用维生素B₆缓解和消除症状。有癫痫及精神病病史者、嗜酒者、孕妇等慎用。维生素B。可影响异烟肼疗效；常规剂量时神经系统不良反应很少，故无需服用维生素B₆。2）肝脏损害，如果ALT高于正常值上限3倍则需停药，通常每月随访一次肝功能，对于肝功能已有异常者应增加随访次数。2.利福平（1）目的：抑制RNA聚合酶，阻断RNA的转录。利福平能穿透干酪样病灶和进入巨噬细胞内。正常情况下不通过血脑屏障，而脑膜炎症可增加其渗透能力。（2）用法：口服。（3）不良反应：胃肠道不适、肝功能损害（ALT升高、黄疸等）、皮疹和发热等。（4）注意事项1）白细胞和血小板减少者，应避免进行拔牙等手术，并注意口腔卫生，剔牙需谨慎，直至血象恢复正常。2）宜空腹时口服。3）利福平在组织中浓度高，在尿、泪、汗和其他体液中均可检测到。服用后，唾液、痰液、泪腺、二便的颜色呈橙色。4）间歇疗法应用高剂量易产生免疫介导的流感样反应、溶血性贫血、进行肾衰竭和血小板减少症，一旦发生，予以停药。3.吡嗪酰胺（1）目的：杀灭巨噬细胞内尤其酸性环境中的结核菌，已成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，包括中枢神经系统。（2）用法：口服。（3）不良反应：最常见的肝毒性反应（ALT升高和黄疸等）、高尿酸血症、皮疹和胃肠道症状少见。（4）注意事项1）交叉过敏，对乙硫异烟胺、异烟肼、烟酸或其他化学结构相似的药物过敏者可能对本品也过敏。2）应用本品疗程中血尿酸常增高，可引起急性痛风发作，须进行血清尿酸测定。偶有皮疹和胃肠道症状。3）由肾脏排泄，糖尿病、痛风、严重肝功能减退者及孕妇慎用。儿童尽量不用。4.乙胺丁醇（1）目的：抑制结核菌RNA合成，从而抑制分枝杆菌的繁殖。（2）用法：口服，与其他抗结核药物无交叉耐药性，且产生耐药性较为缓慢。可与异烟肼、利福平同时一次顿服。（3）不良反应：常见有球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤黏膜损伤等。球后视神经炎可用大剂量维生素B，和血管扩张药物治疗，必要时可采用烟酰胺球后注射，大多能在6个月内恢复。（4）注意事项1）单用本品细菌可迅速产生耐药性，因此必须与其他抗结核药联合应用。2）如发生胃肠道刺激，本品可与食物同服。一日剂量宜1次服用。3）孕妇及哺乳期妇女禁用。不宜用于13岁以下小儿；13岁以上小儿用量与成人相同。4）老年人因生理性肾功能减退，故应按肾功能调整用量。5）治疗期间注意检查视野、视力和红绿色鉴别力。6）痛风、视神经炎、肾功能减退者慎用。【饮食指导】肺结核是一种慢性消耗性疾病，宜给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。蛋白质可增加机体的抗病能力及机体修复能力，建议每日蛋白质摄入量为1.5~2.0g/kg，其中鱼、肉、蛋、牛奶等需要摄入高热量、高蛋白饮食，如鱼、肉、蛋、牛奶等优质蛋白摄入量占一半以上；多进食新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。选用合适的烹饪方法，保证饭菜的色、香、味以促进食欲，尽量采用患者喜欢的烹饪方法增进食欲；食欲减退者可少食多餐。每周监测体重1次并记录。【出院指导】1.早发现和彻底治愈肺结核，长期随访，并实施全程督导短程化学治疗（DOTS）。开窗通风，保持空气新鲜；咳嗽或打喷嚏时应用双层纸巾遮掩，不随地吐痰，接触痰液后用流动水洗手；餐具煮沸消毒，衣服、寝具、书籍等污染物可在烈日下暴晒进行杀菌。家中的新生儿、儿童及青少年及时接种卡介苗。2.合理安排休息，恢复期逐渐增加活动，以提高机体免疫力但避免劳累；保证营养摄入，戒烟酒；避免情绪波动及呼吸道感染。保持居室通风、干燥，按要求对痰液及污染物进行消毒处理。与肺结核患者密切接触的家属必要时应接受预防性化学治疗。适当的体育锻炼，避免剧烈活动。坚持呼吸训练，改善肺功能。3.强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，保证DOTS顺利完成。治疗期间定期复查胸片和肝、肾功能，观察药物疗效和不良反应，若出现药物不良反应及时就诊。定期门诊随访。第五节支气管哮喘【疾病概述】支气管哮喘（bronchialasthma）简称哮喘，是由于多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellularelements）参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，80%以上的患者可以达到哮喘的临床控制。【临床表现】1.症状典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（chesttightnessvariantasthma，CTVA）。2.体征发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、肺功能检查、CT检查、特异性变应原检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）肺功能检查1）目的：①评价呼吸生理功能的基本状况。②明确肺功能障碍的程度和类型。③评估胸腹大手术的耐受性。④明确诊断、指导治疗、判断疗效。2）注意事项：①近三个月有心梗、休克病史禁用此检查。②近四周有严重心功能不全、心绞痛、大咯血、癫痫发作、主动脉瘤等禁用此检查。③血压不稳定或心脏病发作者不能做肺功能检查。④如已怀疑为哮喘，检查前停用平喘药物。⑤行支气管舒张试验，检查前须停口服氨茶碱24小时，停喷平喘气雾剂及雾化吸入（万托林、爱全乐）6小时。⑥有通气功能障碍者，要提前告知医师。⑦听从在检查医师的指导完成检查。（3）CT检查1）目的：①用于肝、胆、胰腺、脾、腹腔及腹膜后病变的诊断。对于明确肿块性质、病变的部位、大小以及与邻近组织的关系，淋巴结有无转移等具有重要作用。②清晰显示密度差别小的软组织结构和器官，如脑、纵隔、腹盆部器官，用于胸部、盆腔、脊柱及四肢疾病的辅助检查。2）注意事项：①比预约时间提前30分钟到检查室，以便做必要的准备。②家属陪伴，危重者需专人护送。③需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室；住院者需携带病历。④应用造影剂，检查前需做过敏试验。⑤做增强CT检查：检查当日早晨禁食，如检查时间为下午应于上午10点开始禁食。⑥检查时需配合医、技人员的指导，采取适当体位，以准确定位，对不合作者或患儿应酌情遵医嘱使用镇静药物。⑦检查后应多饮水，以促进造影剂排泄。⑧如注射造影剂后出现血管破裂现象（俗称“起大包”），应于24小时内冷敷，24小时后热敷（避开穿刺点）。⑨如出现皮疹，需通知医护人员。（4）特异性变应原检查详见"第一章第一节血液检查"。【用药指导】1.哮喘治疗药物（1）目的：分为控制性药物和缓解性药物。控制性药物需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症，使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药。缓解性药物指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药。（2）用法：静脉滴注、雾化吸入或口服。（3）不良反应：手颤、咽痛、心悸、恶心呕吐、头痛、失眠、口腔溃疡、皮肤瘙痒等。（4）注意事项：医嘱用药，如使用药物后出现不适，应立即告诉医护人员。2.β2受体激动剂（1）目的：选择性的激动支气管平滑肌上的肾上腺素β2受体，缓解气道痉挛，增加上皮细胞纤毛的功能。（2）用法：轻度至中度哮喘发作应用手控定量气雾剂辅以储雾罐装置，在2小时内每20分钟吸入2~4喷，多可缓解症状。中度至重度哮喘发作者，应用沙丁胺醇溶液以氧气或压缩空气为动力持续雾化吸入。（3）不良反应：较常见的有震颤、恶心、心悸、头痛、失眠、心率增快等。（4）注意事项：心律不齐或心动过速的老年人慎用。注意观察吸入方法，以保证达到满意的用药效果。3.抗胆碱药（1）目的：松弛支气管平滑肌，扩张支气管。（2）用法：气雾吸入、雾化吸入。（3）不良反应：用药期间可出现口干、咳嗽等局部刺激症状以及头痛、恶心、心动过速、心悸等。（4）注意事项：妊娠者可使用。对阿托品或其衍生物过敏者禁用。与β2受体激动剂气雾剂同时应用有相加作用，疗效更好。4.抗生素类（1）目的：抑制细菌生长或杀菌药物。（2）用法：有发热、咳脓痰等化脓性感染时，开始可根据病情经验性选药，获得痰培养及药物敏感试验结果后酌情进行调整。病情较轻者可口服，病情较重者需静脉给药，以控制感染确定疗程长短，如果全身中毒症状消失、痰量及脓性成分减少、肺湿啰音减少或消失，即可停药。（3）不良反应：应用青霉素、头孢类抗生素时可出现发热、皮疹、胃肠道不适等不良反应；喹诺酮类药物偶见皮疹、恶心等不良反应；氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性等不良反应；硝基咪唑类（甲硝唑）有胃肠道症状、周围神经病变、皮疹等不良反应；林可霉素类（林可霉素、克林霉素）可有恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状及皮疹、瘙痒等过敏反应。（4）注意事项：应用青霉素、头孢类等抗生素注意行过敏试验；老年人或肾功能减退者应特别注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻等不良反应；既往有药物过敏史，应及时告知医师；克林霉素口服给药时应空腹服用，以利吸收，一旦发生过敏反应，应立即停药。5.糖皮质激素（1）目的：抗炎。（2）用法：二丙酸倍氯米松、布地奈德溶液经射流装置雾化吸入可用于急诊住院者的初始治疗。中度哮喘发作可口服泼尼松。重度哮喘发作则应及时口服或静脉滴注琥珀氢化可的松，重度哮喘发作时应用全身激素的原则是足量、短程、经静脉给药。（3）不良反应：吸入剂可出现局部反应，如口咽部念珠菌感染、上呼吸道刺激导致咳嗽、声音嘶哑，反常性支气管痉挛，长期大剂量使用可导致白内障、青光眼、皮肤变薄、易感染，以及肾上腺功能抑制。（4）注意事项：局部不良反应可在用药后以清水或制霉菌素B溶液漱口而减轻。同时用药期间注意观察肝功能。6.白三烯调节剂常用药物有孟鲁司特、普鲁司特。（1）目的：预防哮喘，尤其是对阿司匹林敏感的哮喘，减少发作次数和症状，减少对激素的依赖。（2）用法：口服（3）不良反应：可有轻度头痛、头晕、胃肠道反应等。（4）注意事项：妊娠、哺乳期妇女及幼儿慎用。本药经肝脏P450药酶代谢，慎与肝药酶诱导剂和抑制剂合用。本药仅适用于预防哮喘，对哮喘急性发作无效。【饮食指导】部分患者可因不适当饮食而诱发或加重哮喘，应提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。若能找出与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等，应避免食用。某些食物添加剂如亚硝酸盐可诱发哮喘发作，应当引起注意。有烟酒嗜好者戒烟酒。应进食营养丰富的流质或半流质饮食，每日饮水量控制在2500~3000ml，保证每日尿量在1500ml左右。【出院指导】1.增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的的宣教，以提高患者的治疗依从性，懂得哮喘虽不能彻底治愈，但只要坚持充分的正规治疗，完全可以有效地控制哮喘的发作，可达到没有或仅有轻度症状，以保证日常的工作和学习。2.避免诱因，针对个体情况，有效控制可诱发哮喘发作的各种因素，如避免摄入引起过敏的食物；避免强烈的精神刺激和剧烈运动；避免持续的喊叫等过度换气动作；不养宠物；避免接触刺激性气体及预防呼吸道感染；戴围巾或口罩避免冷空气刺激；在缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练，以增强体质。3.识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。学会使用峰流速仪来监测最大呼气峰流速（PEFR），做好哮喘日记，为疾病预防和治疗提供参考资料。第六节慢性肺源性心脏病【疾病概述】慢性肺源性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease，chroniccorpulmonale）（简称慢性肺心病）是由慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。【临床表现】本病发展缓慢，临床上除原有支气管、肺和胸廓疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能不全以及其他脏器功能损害的征象。往往表现为急性发作期与缓解期交替出现，肺、心功能不全亦随之进一步恶化，急性发作的次数越多，肺、心功能损害也越重。按其功能代偿期与失代偿期分别阐述。1.肺、心功能代偿期（1）症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。（2）体征：可有不同程度的发绀，原发肺脏疾病体征，如肺气肿体征，干、湿性啰音，P2>A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿使胸膜腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈甚至怒张，或使横膈下降导致肝界下移。2.肺、心功能失代偿期（1）呼吸衰竭1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。2）体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。（2）右心衰竭1）症状：除肺、胸疾患的症状更明显外，尚可见心悸、食欲下降、腹胀、恶心等右心衰竭的表现。2）体征：发绀更明显、颈静脉怒张、心率增快，可有心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。【检查指导】1.检查项目血液检查、动脉血气分析、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、超声心动图检查、6分钟步行试验。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、动脉血气分析、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）超声心动图检查1）目的：①动态显示心脏、血管的解剖结构和运动。②对心功能和血流进行测量和分析。2）注意事项：①检查时尽量穿开衫，以便暴露检查部位。②避免与肺通气同一天做，以免影响检查图像。③在行动态心电图前做检查，以免遮挡检查部位。（3）6分钟步行试验1）目的：评价中重度心肺疾病的肺功能状况。2）注意事项：①在清晨或午后进行测试前可进食少许食物。②在测试前10分钟，到达测试地点，测前不进行"热身"运动，测试前2小时避免剧烈活动。③携带好日常辅助工具（如手杖），穿舒适合脚的鞋。④出现任何不适，应立即终止试验。【用药指导】1.利尿剂呋塞米、托拉塞米、螺内酯（安体舒通）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）等。（1）目的：利尿，减轻心脏负担。（2）用法：口服或静脉注射。（3）不良反应：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低血钾；噻嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血症等；氨苯蝶啶的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹；螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等。（4）注意事项：监测血钾情况，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后，以减轻胃肠道不适。肾功能不全及高钾血症者禁用氨苯蝶啶。另外，非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频影响休息。2.正性肌力药洋地黄地高辛、毛花苷丙等。（1）目的：增强心肌收缩力。（2）用法：口服或静脉注射。（3）不良反应：心脏毒性反应、神经毒性反应、胃肠道症状等。（4）注意事项：口服地高辛期间，若脉搏低于60次/分或节律不规则应暂停给药，报告医师。洋地黄用量的个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄敏感，使用时应严密观察用药后反应。与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，如有上述药物及洋地黄用药史应告知医师。3.抗生素类（1）目的：抑制细菌生长或杀菌药物。（2）用法：口服或静脉滴注。（3）不良反应：应用青霉素、头孢类抗生素时可出现发热、皮疹、胃肠道不适等不良反应；喹诺酮类药物偶见皮疹、恶心等不良反应；氨基糖苷类抗生素有肾毒性、耳毒性等不良反应；硝基咪唑类（甲硝唑）有胃肠道症状、周围神经病变、皮疹等不良反应；林可霉素类（林可霉素、克林霉素）可有恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状及皮疹、瘙痒等过敏反应。（4）注意事项：应用青霉素、头孢类等抗生素注意行过敏试验；老年人或肾功能减退者应特别注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻等不良反应；既往有药物过敏史，应及时告知医师；克林霉素口服给药时应空腹服用，以利吸收，一旦发生过敏反应，应立即停药。4.祛痰药氨溴索、羧甲司坦等。（1）目的：扩张支气管，稀释痰液。（2）用法：口服或静脉注射。（3）不良反应：少见，胃肠道反应如胃部不适、胃痛、腹泻等；偶见皮疹等过敏反应。（4）注意事项：妊娠期、哺乳期及2岁下儿童慎用；有消化道溃疡病史及出血倾向者慎用。【饮食指导】给予高纤维素、易消化、清淡饮食，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。如出现水肿、腹水或尿少时，应限制钠水摄入，每天钠盐<3g、水分<1500ml、蛋白质1.0~1.5g/kg，因碳水化合物可增加CO₂生成量，增加呼吸负担，故一般碳水化合物≤60%。少食多餐，减少用餐时的疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。必要时遵医嘱静脉补充营养。【出院指导】1.由于慢性肺源性心脏病是各种原发肺胸疾病晚期的并发症，应劝导患者戒烟，积极防治COPD等慢性支气管肺疾病，以降低发病率。2.了解疾病发生、发展过程，减少反复发作的次数。积极防治原发病，避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因，坚持家庭氧疗，每日低流量吸氧超过15小时。加强饮食营养，以保证机体康复的需要。病情缓解期应根据肺、心功能及体力情况每日有计划地进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼。3.保持空气新鲜，定时开窗通风，避免烟雾、粉尘刺激，吸烟者劝其戒烟，寒冷季节和气候骤变时，注意保暖。防止受凉感冒，预防呼吸道感染。注意口腔卫生、皮肤清洁，口腔感染时，可用生理盐水在饭后、睡前漱口。4.掌握病情变化的征象，如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或发现神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀加重等，均提示病情变化或加重，需及时就诊。第七节肺血栓栓塞症【疾病概述】肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，为肺栓塞中最常见的类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死（pul-monaryinfarction，PI）。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）最常见于下肢静脉及盆腔静脉。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）急性肺血栓栓塞症为内科急症之一，病情凶险。慢性肺血栓栓塞症主要由反复发生的较小范围的肺栓塞所致，早期常无明显的临床表现，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。【临床表现】临床病情轻重差异很大，轻的基本无临床表现，重的可以发生休克，甚至发生猝死。相应的临床症状和体征的差异也很大，以下叙述比较典型的症状和体征。1.症状（1）呼吸困难及气促：为肺血栓栓塞症最常见的症状，常于活动后出现或加重，静息时可缓解或减轻。患者有时主诉大便后、上楼梯时出现胸部“憋闷”，很容易与劳力性“心绞痛"相混淆，尤须注意鉴别。特别要重视仅表现轻度呼吸困难的患者。（2）胸痛：可见于大多数肺血栓栓塞症患者，包括胸膜炎样胸痛和心绞痛样疼痛。胸膜炎样胸痛较多见，其特点为深呼吸或咳嗽时疼痛明显加重，它提示应注意有无肺梗死存在。心绞痛样疼痛仅见于少数患者，为胸骨后较剧烈的挤压痛，患者难以忍受，向肩部和胸部放射，酷似心绞痛发作。（3）咯血：见于1/3的患者，是提示肺梗死的症状，多发生于肺梗死后24小时之内，常为小量咯血，大咯血少见。（4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感：见于约半数患者，发生机制不明，可能与胸痛或低氧血症有关。（5）咳嗽：见于约1/3的患者，多为干咳或有少量白痰。（6）晕厥：可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状，其主要原因是大块肺血栓栓塞阻塞50%以上的肺血管，使心排血量明显减少，引起脑供血不足。（7）腹痛：肺血栓栓塞症患者有时主诉腹痛，可能与膈肌受刺激或肠出血有关。偶见主诉腰痛者。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓"肺梗死三联征"，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于不足30%的患者。2.体征（1）呼吸系统体征：呼吸急促最常见，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。（2）循环系统体征：主要是急性肺动脉高压和右心功能不全的体征以及左心心搏量急剧减少的体征。常见窦性心动过速，并可见心律失常如期前收缩、室上性心动过速、心房扑动和心房纤颤等。半数以上患者可闻及肺动脉瓣区第二心音（P₂）亢进或分裂，少数患者可闻及收缩期喷射性杂音；颈静脉充盈或异常搏动，存在三尖瓣反流时三尖瓣区可闻及收缩期杂音、可闻右心奔马律，并可见肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢肿胀等右心衰竭的体征。少数患者可有心包摩擦音。病情严重的患者可出现血压下降甚至休克，通常提示为大块肺血栓栓塞。（3）其他：可伴发热，多为低热，少数患者出现38℃以上的发热。可由肺梗死、肺出血、肺不张继发肺部感染等引起，也可由下肢血栓性静脉炎引起。3.深静脉血栓形成的临床表现由于绝大多数肺血栓栓塞症的血栓来源于深静脉血栓形成，深静脉血栓形成被认为是肺血栓栓塞症的标志。因此，在怀疑肺血栓栓塞症诊断时，必须注意是否存在深静脉血栓形成的症状和体征，特别是下肢深静脉血栓形成的症状和体征。可见患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重，特别是两下肢不对称肿胀应引起重视。应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差>1cm即考虑有临床意义。但是，约半数以上的下肢深静脉血栓形成患者无自觉症状和明显体征。【检查指导】1.检查项目血液检查（动脉血气分析）、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查（深静脉超声检查）、胸部X线检查、心电图检查、超声心动图检查、CT检查、MRI检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查（动脉血气分析）、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）超声心动图检查1）目的：①动态显示心脏、血管的解剖结构和运动。②对心功能和血流进行测量和分析。③初步诊断急诊可疑大面积PE。2）注意事项：①检查时尽量穿宽松的衣裤，以便暴露检查部位。②避免与肺通气同一天做，以免影响检查图像。③在行动态心电图前做检查，以免遮挡检查部位。（3）CT检查1）目的：①发现段以上肺动脉内栓子的部位、形态等。②清晰显示密度差别小的软组织结构和器官，如脑、纵隔、腹盆部器官，用于胸部、盆腔、脊柱及四肢疾病的辅助检查。③评价胸廓的骨质改变。④观察肺组织病变的内部结构，确定有无钙化、脂肪和含气成分等。⑤明确纵隔病变与心脏大血管病变的定位与定性诊断。2）注意事项：①比预约时间提前30分钟到检查室，以便做必要的准备。②家属陪伴，危重者需专人护送。③腹部CT检查的请自带500ml矿泉水2瓶。④需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室；住院者需携带病历。⑤应用造影剂，检查前需做过敏试验。⑥做增强CT检查：检查当日早晨禁食，如检查时间为下午请上午10点以后禁食。⑦做冠状动脉CT（CTA）:需进行呼吸训练，即深呼吸后屏气20秒，每次吸气的幅度保持一致，以保证检查时心率平稳。检查时经静脉快速注射造影剂，可能会感觉全身发热，此为正常反应。⑧检查时需配合医、技人员的指导，采取适当体位，以准确定位，对不合作者或患儿应酌情遵医嘱使用镇静药物。⑨检查后应多饮水，以促进造影剂排泄。⑩如注射造影剂后出现血管破裂现象、药液外渗（俗称：起大包），应于24小时内冷敷，24小时后热敷（避开穿刺点）。如出现皮疹，需通知医护人员。（4）MRI检查1）目的：①确定病灶部位精确，无X线辐射损害及无创伤。②明确诊断纵隔和肺内较大结节或团块病变。③对后颅凹、颅底和颅顶结合部的病变显示清晰。2）注意事项：①在进入磁共振检查室之前，应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿（假牙）、金属钮扣及其他金属饰品或金属物品。否则，检查时可能影响磁场的均匀性，造成图像的干扰，形成伪影。②更换所有带金属挂钩，拉链等附件的内外衣，最好穿一身棉质内外衣裤。③女性体内有节育器者，需提前告知医师，以免影响检查。④检查前备好既往CT、超声检查结果及相关资料，需携带报告单去检查室。鼓励家属陪同。⑤患儿及不合作者需镇静后方能检查，危重患者需有医护人员陪同。⑥因时间长（一般需30分钟），检查仓内有噪声，勿紧张，检查过程全身放松，平静呼吸，不移动身体，以免影响影像诊断结果。⑦做增强检查的患者，检查前6小时禁食，携带2周内血肌酐结果，检查后48~72小时内复查血肌酐结果，签署知情同意书，增强检查后需观察30分钟，无不适后方可离开。⑧检查后护理如有不适，及时通知医护人员。⑨头部检查者，请在检查前洗头，勿用头油、摩丝等用品。腹部检查者请在检查前4~6小时禁食水。MRU检查者，需自备500ml水，憋尿用。【用药指导】1.抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林等。（1）肝素1）目的：①防治血栓形成或栓塞性疾病；②各种原因引起的弥散性血管内凝血。2）用法：皮下注射或静脉滴注。3）不良反应：用药过多可致自发性出血。偶可引起过敏反应及血小板减少，常发生在用药初5~9天，故定期监测血小板计数。4）注意事项：对本药过敏者仅在出现危及生命的紧急状态下方可用药；药物稀释后避免冷冻；对已形成的血栓无溶解作用；用药期间，监测血小板计数、活化部分凝血活酶时间；有过敏性疾病、月经量过多者、妊娠后期和产后慎用。（2）华法林1）目的：防止血栓形成和发展，用于治疗血栓栓塞性疾病；治疗手术后或创伤后的血栓形成，并可作心肌梗死的辅助用药；对曾有血栓栓塞病史及有术后血栓并发症危险者，可预防性用药。2）用法：口服。3）不良反应：过量易致各种出血。早期表现有皮肤瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经量过多等。出血可发生在任何部位。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹，过敏反应及皮肤坏死。4）注意事项：①严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时，不可滥用本药。②个体差异较大，治疗期间严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等。③碱性尿者口服抗凝药可出现红色或橘红色尿，酸化尿液至pH4.0以下时颜色消失可排除血尿。④恶病质、衰弱或发热，慢性乙醇中毒，活动性结核，充血性心力衰竭，未控制的恶性高血压，月经期、老年人慎用本药。2.溶栓药物尿激酶（UK）、链激酶（SK）。（1）尿激酶1）目的：用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗。人工心瓣手术后预防血栓形成。2）用法：静脉滴注。3）不良反应：①出血：可为表浅部位的出血（主要在皮肤、黏膜和血管穿刺部位），也可为内脏出血（消化道出血、咯血、尿血、腹膜后出血、脑出血等），严重者需输血，甚至导致死亡。②个别患者可发生轻度过敏反应，如皮疹、支气管痉挛、发热等。③消化道反应：恶心、呕吐、食欲缺乏。4）注意事项：①用药前，应进行血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血激活酶时间（APTT）的测定。TT和APTT应小于2倍延长的范围内。②用药期间密切观察生命体征和出血倾向等。③已配制的注射液在室温下（25℃）8小时内使用；已溶解的药物必须一次用完，未用完的药液应丢弃，不宜保存再用。④本药不宜作肌内注射。⑤慎用：凝血障碍、年龄>70岁者。（2）链激酶1）目的：溶栓治疗。2）用法：静脉滴注。3）不良反应：①发热、寒战、恶心呕吐、肩背痛、过敏性皮疹；②出血：穿刺部位出血、皮肤瘀斑，胃肠道、泌尿道或呼吸道出血；偶见缓慢心律失常。4）注意事项：①不宜肌内注射和静脉穿刺。②经个体化调整后，可在低于常规剂量下达到溶栓目的，可降低不良反应的严重程度。③原则上手术或外伤3日内不应使用本药。④用药同时进行溶栓监测。⑤慎用：消化性溃疡、溃疡性结肠炎、10日内曾做过手术或有外伤者、有凝血障碍者、心房颤动或心内血栓、严重高血压、急慢性肾功能不全者、链球菌感染者、亚急性细菌性心内膜炎者。【饮食指导】给予高纤维素、易消化、清淡饮食，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。出现心功能不全时，应遵医嘱严格限制水钠摄入，每天钠盐<3g、水分<1500ml、蛋白质1.0~1.5g/kg，因碳水化合物可增加CO₂生成量，增加呼吸负担，故一般碳水化合物≤60%。少食多餐，减少用餐时的疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。必要时遵医嘱静脉补充营养。【出院指导】1.消除再栓塞的危险因素（1）急性期：除绝对卧床外，还需避免下肢过度屈曲，在充分抗凝的前提下卧床时间为2~3周；保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。（2）恢复期：需预防下肢血栓形成，如仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。（3）观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，检查是否存在Homan征阳性（轻轻按压膝关节并取屈膝、踝关节急速背曲出现胭窝部、腓肠肌疼痛）。2.对于存在深静脉血栓危险因素的人群，应指导其避免可能增加静脉血流瘀滞的行为：如长时间保持坐位，特别是坐时跷二郎腿；穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等。对于卧床者应鼓励其进行床上肢体活动，不能自主活动者需进行被动关节活动，病情允许时需协助其早期下地活动和走路。不能活动的，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉液回流。卧床者可利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血液回流；适当增加液体摄入，防止血液浓缩。由于高脂血症、糖尿病等疾病可导致血液高凝状态，应积极治疗原发病。对于血栓形成高危者，应按医嘱使用抗凝剂防止血栓形成。3.掌握深静脉血栓和肺血栓栓塞症的表现。对于长时间卧床者，若出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意深静脉血栓发生的可能，在存在相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困难、咳血痰等表现时应注意肺血栓栓塞症的可能性，需及时就诊。第八节原发支气管肺癌【疾病概述】原发性支气管肺癌（primarybronchogeniccarcinoma）简称肺癌（lungcancer），为起源于支气管黏膜或腺体的恶化肿瘤。肺癌发病率为肿瘤的首位，并由于早期诊断不足致使预后差。目前随着诊断方法进步、新化疗药物以及靶向治疗药物的出现，规范有序的诊断、分期以及根据肺癌生物学行为进行多学科治疗的进步，生存率有所提高。然而，要想大幅度提高生存率，仍有赖于早期诊断和规范治疗。【临床表现】与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。5%~15%的患者无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余的患者可或多或少表现与肺癌有关的症状和体征，按部位可分为原发肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移和胸外表现四类。1.原发肿瘤引起的症状和体征（1）咳嗽：为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽。多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。肺泡细胞癌可有大量黏液痰。伴有继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓痰。（2）痰血或咯血：多见于中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血，如果表面糜烂严重侵蚀大血管，则可引起大咯血。（3）气短或喘鸣：肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突或引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。（4）发热：肿瘤组织坏死可引起发热。多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。（5）体重下降：消瘦为恶性肿瘤常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗以及感染、疼痛所致食欲减退，可表现消瘦或恶病质。2.肺外胸内扩展引起的症状和体征（1）胸痛：近半数患者可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛，可由于肿瘤细胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。若肿瘤位于胸膜附近，则产生不规则的钝痛或隐痛，在呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。（2）声音嘶哑：癌肿直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。（3）咽下困难：癌肿侵犯或压迫食管，可引起咽下困难，尚可引起气管～食管瘘，导致肺部感染。（4）胸水：约10%的患者有不同程度胸水，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。（5）上腔静脉阻塞综合征：是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺原发性肺癌侵犯，或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，患者常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧