医院培训课件：《消化道出血及监护》

消化道出血及监护概述病因消化道出血鉴别诊断监护上消化道出血预后的评估目录

消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。概述急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50—150/10万，病死率为6%一10%。消化道静脉曲张及出血门静脉高压症可以导致消化管道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见，食管胃静脉曲张出血也是危及患者生命的常见急症。

消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。病因上消化道出血的病因一、上消化道疾病食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。其他肿瘤（淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤）。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。胃肠术后的病变（空肠溃疡和吻合口溃疡）、其他病变等。上消化道出血的病因二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲线破裂或门脉高压性胃病上消化道出血的病因三、上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。胸或腹主动脉瘤破入消化道：纵隔肿瘤或脓肿破入食管：上消化道出血的病因四、全身性疾病在胃肠道表现出血血管性疾病：过敏性紫癜等血液病：白血病、再生不良性贫血、血友病等。尿毒症:结缔组织病：血管炎。应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等。急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。上消化道出血的病因一、肠道原发疾病肿瘤和息肉：息肉多见于大肠，主要是腺瘤性息肉炎症性改变：肠结核、溃疡性结肠炎、缺血性肠病血管疾病：血管瘤、毛细血管扩张、血管畸形肠壁结构性改变：憩室、肠套叠肛门病变：痔、肛裂、肛瘘。

下消化道出血的病因二、全身性疾病累及肠道白血病和出血性疾病腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔

据统计，引起下消化道出血的最常见原因为大肠癌和大肠息肉，肠道炎症次之。不明原因的出血虽然少见，但诊断困难。下消化道出血的病因如何判断部位消化道出血鉴别诊断一、与消化道出血以外的因素相鉴别(1)鼻、咽喉、口腔出血；(2)咯血；(3)药物、进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。咯血呕血病史肺结核、支扩、肺炎溃疡、肝硬化出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可为喷射状颜色鲜红咖啡、棕黑、暗红、鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液PH碱性酸性黑便除非咽下、否则没有柏油样、果酱样、暗红色痰的性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别上消化道出血与下消化道出血的鉴别二、上消化道出血与下消化道出血的鉴别1、部位上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道器官病变以及胃吻合术后的空肠病变引起的出血下消化道出血：屈氏韧带以下的肠道出血上消化道出血与下消化道出血的鉴别2、常见病因上消化道出血：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌下消化道出血：大肠癌、大肠息肉上消化道出血与下消化道出血的鉴别3、病史上消化道出血：多有消化性溃疡、应急史、肝胆疾患或呕血史下消化道出血：多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史上消化道出血与下消化道出血的鉴别4、出血先兆上消化道出血：急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧下消化道出血：中、下腹痛或里急后重5、特征性临床表现上消化道出血：呕血、黑便下消化道出血：血便，不伴呕血上消化道出血与下消化道出血的鉴别6、粪便性状及特点上消化道出血：柏油样便、黑便或大便隐血（＋），无血块，稠或成形，血与粪便均匀混合下消化道出血：暗红或鲜红色血便，粘液脓血便，多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血上消化道出血与下消化道出血的鉴别

上消化道出血与下消化道出血的鉴别

但出血量大的上消化道出血亦可表现为喑红色大便；高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血。到底出了多少血？最好的诊断手段？监护一、出血严重度的评估：1、失血量的评估：详细询问呕血和(或)黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计失血量和速度：①大便隐血实验阳性提示：每天出血量>5-10ml；②出现黑便提示：每天出血量在50-100ml以上；③胃内积血量达250-300ml可引起呕血；④一次性出血量在400ml以下时，可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状；⑤出血量超过400-500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状；⑥出血量超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。监护监护2、必要的化验检查常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct))等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验（出凝血时间、凝血酶原时间)、血肌酊和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。监护二、周围循环状态的判断血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断：如果患者平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg)、心率加快（上升幅度大于10次/分)，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mHg、心率大于120次//分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。监护

急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是：血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对应将急性消化道大出血患者，将周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。监护消化道出血病情严重程度分级分级

年龄（岁）伴发病失血量（ml）脉搏（次/分）血压（mmHg）血红蛋白(g/L)症状轻度<60无＜500正常基本正常无变化头昏中度<60无500~1000＞100下降70~100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500＞120收缩压＜80＜70少尿、意识模糊监护

内镜是病因诊断中的关键检查内镜检查能发现消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。消化道内镜不仅是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要方法。监护

有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率＞120次/min，收缩压<90mHg或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白<50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升上升至70g/L后再行检查。监护监护三、活动性出血的判断：消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日(一般约3日)才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；③周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；④血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑥门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。监护上消化道出血预后的评估

除了依据内镜检查外，可通过评估病人的年龄(高龄)、有无休克、有无并存疾病（合并症/并发症）等临床危险因素来预测上消化道再出血风险和死亡率。该评分体系的总分为0-7分，总分≤3分为临床风险低(死亡率≤12%)，总分≥4分为临床风险高(死亡率≥20%)。具体评分标准如下:上消化道出血预后的评估项目0评分

1

2

3年龄<60岁60-79岁≥80岁—休克无休克，心率<100次/分，收缩压≥100mmHg心率≥100