医院培训课件：《脓毒症休克的发病机制与治疗进展》

脓毒症休克

的发病机制

与治疗进展2历史定义流行病发病机制治疗进展临床案例32002年《巴塞罗那宣言》2004年SSC指南12008年SSC指南修订2012年美国休斯敦危重症年会更新2016年新的脓毒症休克诊断标准历史2002年《巴塞罗那宣言》Survivingsepsiscampaign,SSC希望能够提高对严重脓毒症和感染性休克的认识，通过协作将5年内病死率降低25%。

---欧洲危重症学会ESICM&美国危重症学会SCCM5SSC面临的挑战对脓毒症及其死亡率缺乏警惕性对脓毒症的定义目前没有被广泛接受没有确切的实验室检查用于确诊脓毒症迫切需要对脓毒症进行更早期的诊治需要更多相关专业人员加入SSC并加强培训6历史定义流行病发病机制治疗进展临床案例全身炎症反应综合征（SIRS）体温>38℃或<36℃心率>90次/min呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒细胞>10%符合2项或2项以上指标8顽固性低血压全身性感染伴器官衰竭SIRS及可疑或明确的感染SepticshockSevereSepsisSepsisSIRS全身性感染(sepsis):定义确证或可疑的感染,以及某些下列指标一般指标炎症指标血流动力学指标器官功能不全指标组织灌注指标10一般指标发热(核心体温>38.3

C)体温过低(核心体温<36

C)HR>90bpm呼吸频数神志改变明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg/24hr)无糖尿病患者出现高血糖(>120mg/dl)炎症指标白细胞增加(>12x109/L)白细胞缺乏(<4x109/L)白细胞计数正常但未成熟形态>10%血浆CRP超过正常值>2SD血浆PCT超过正常值>2SD11血流动力学指标低血压(SBP<90mmHg,MAP<70或SBP下降>40mmHg)SvO2<70%CI>3.5L/min/m2器官功能低氧血症(PaO2/FiO2<300)不全指标急性少尿(<0.5ml/kg/hr)肌酐上升>0.5mg/dl凝血障碍(INR>1.5或aPTT>60sec)肠梗阻(无肠鸣音)血小板缺乏(<100x109/L)高胆红素血症(TBil>4mg/dl或70mmol/L)组织灌注指标高乳酸血症(>1mmol/L)毛细血管充盈差或皮肤花斑12

脓毒症休克定义为具有循环、细胞及代谢紊乱的脓毒症的一个亚类（subset），同单独的脓毒症相比脓毒症休克患者的死亡率明显更高。

新的脓毒症休克的临床诊断标准为：具有需要在血管活性药物作用下才能将血压维持在65mmHg及其以上的低血压，以及足够的液体复苏后血乳酸水平大于>2mmol/L。2016年新的脓毒症休克诊断标准创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌病毒原虫真菌其他INFECTION感染、SIRS与脓毒症的关系14历史定义流行病发病机制治疗进展临床案例15全身性感染的医疗费用2000年ICU医疗费用的40%欧洲每年花费 €7,600,000,000美国每年花费 $16,700,000,00016全身性感染发病率的推算美国平均每年增加1.5%;相当于年增新发病例约22,875例17流行病学NEnglJMed2003;348:1546-54.18历史定义流行病发病机制治疗进展临床案例分类休克

病因分类

血流动力学分类神经源性休克过敏性休克

感染性休克

心源性休克

低血容量性休克梗阻性休克心源性休克

分布性休克

低血容量性休克

20O221O222O223O2休克的微循环障碍缺血缺氧期瘀血期衰竭期微循环收缩期灌流特点：少灌少流、灌少于流微循环小血管持续收缩毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑关闭的毛细血管增多血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉微循环扩张期前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力小于后阻力毛细血管开放数目增多灌流特点:灌而少流，灌大于流微循环衰竭期灌流特点:不灌不流，灌流停止微循环血管麻痹扩张血细胞黏附聚集加重，微血栓形成休克细胞损伤缺氧Na-KATP泵失灵细胞水肿高钾细胞内酸中毒线粒体肿胀细胞破坏重要器官功能障碍急性肾衰竭急性呼吸功能衰竭心功能障碍脑功能障碍消化道和肝功能障碍急性呼吸功能衰竭

ARDS休克早期，休克动因通过延髓血管运动中枢间接兴奋呼吸中枢，使呼吸增强，甚至通气过度，从而引起低碳酸血症和呼吸性碱中毒。如果休克持续较久，病人肺组织可出现水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化，具有这些特征的肺称为休克肺（shocklung），属于成人呼吸窘迫综合征。常发生于休克期内或稳定后48-72h急性肾衰竭肾脏灌注不足

少尿↓、BUN↑、K↑、酸↑

如恢复灌注肾功能可恢复，亦称功能性肾衰竭、或者？

肾前性衰竭如时间长急性肾小管坏死即使恢复灌注仍存在不可逆损伤脑功能障碍休克早期，血液重新分布使脑血流量基本正常，但由于交感神经兴奋，患者表现为烦躁不安休克进展，血压的进行性下降，脑内DIC形成，患者可因脑血流量减少而出现神智淡漠、反应迟钝，嗜睡、甚至昏迷。心功能障碍有效循环血量↓冠脉缺血心肌细胞缺血心功能↓消化道和肝功能障碍胃、内脏、骨骼肌血管收缩保证心脑灌注胃粘膜缺血、水肿、溃疡、胃肠道蠕动减弱、肠道屏障功能障碍、细菌移位、SIRS肠系膜上动脉血流可减少70%

本质：氧供给不足，需求增加

特征：产生炎症介质

关键：恢复对组织细胞的氧供shockMODSMOFSIRSSepsis休克的临床表现SBP<90mmHgor较基础值低40mmHgor

MAP<65mmHg

？BP低=shock

？BP正常≠shock皮肤湿冷少尿意识改变兴奋模糊烦躁昏迷代谢性酸中毒乳酸增高心率加快?减慢休克的监测一般监测：BP、P、CVP、PAWP、尿量、末梢循环状态、神志情况。血流动力学监测：有创血压、CVP、CO、CI、PCWP等功能性血流动力学监测：每搏量变异度、脉搏压变异度、被抬腿试验微循环和细胞功能监测：全身灌注指标（血乳酸）及局部

组织灌注指标（胃粘膜内PH

--PHi）氧输送与氧代谢监测：SpO2、混合静脉氧饱和度（SvO2）和ScvO2实验室监测：血气分析、凝血、血红蛋白等CVP正常值：6~12cmH2OCVP高，血压正常提示容量过重，应考虑存在右心功能衰竭，给予强心、利尿药可防止肺水肿的发生，并应控制和暂停补液CVP低，血压低提示血容量不足，应考虑补充血容量、补液。CVP可作为输液的控制指标容量负荷试验：500ml晶体30min300ml胶体30min3839历史定义流行病发病机制治疗进展临床案例40SurvivingSepsisCampaignGuideline最初复苏诊断抗生素治疗感染源控制液体治疗升压药物强心药物激素活化蛋白C血液制品ARDS机械通气镇静血糖控制肾脏替代碳酸氢钠DVT预防应激性溃疡预防考虑限制支持治疗水平早期目标靶向治疗（EGDT）最初复苏6h内达到复苏目标：中心静脉压(CVP)8-12mmHg；平均动脉压(MAP)≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg·h；中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血饱和度(SvO2)分别≥70%、≥65%42早期目标靶向治疗（EGDT）43初始复苏bundieinitialresuscitationbundle3h内完成:测量血乳酸应用抗生素前获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间在低血压和或乳酸>4mmoi/L时至少输注30mL/kg晶体溶液感染性休克bundiesepticshockbundie低血压对初始复苏无反应者应用血管活性药物维持MAP>65mmhg容量复苏后仍然持续动脉低血压感染性休克或初始血乳

酸>4mmol/L时复苏要达到CVP>8mmhg和ScvO2>70%44抗生素治疗1小时内尽早静脉使用抗生素治疗

应用抗生素之前留取适合的标本早期推荐应用广谱抗生素

应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3～5天45液体疗法以输注晶体液>1000mL开始(最初4~6h至少30mL/kg)白蛋白是严重脓毒症休克初始液体复苏可选择液体之一开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300～500ml胶体液初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气者需达12mmHg）德国Ludwigshafen大学医学院JoachimBoldt教授液体治疗领域尤其是胶体治疗领域是超级大腕超过90篇羟乙基淀粉临床研究完全是闭门造车的产物46血管加压类药物

推荐将MAP保持在≥65mmHg

推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克时首选的血管加压药物

如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物血液制品使用

推荐血红蛋白低于70g/L时输注红细胞

使血红蛋白维持在70～90g/L

有凝血因子缺乏、活动性出血、外科手术、有创性操作前输注新鲜冰冻血浆

血小板计数<5×109/L.无论是否有出血，都建议输注血小板

需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应≥50×109/L47机械通气ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初1～2小时潮气量应设置为6ml/kg

尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”PEEP>５cmH2O是防止肺泡萎陷的下限机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎

床头抬高30～45度镇静、麻醉

机械通气患者需麻醉镇静

每天中断/减少镇静剂

避免应用神经肌肉阻滞剂48血糖控制

推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖

使血糖控制在150mg/dl以下

每1~2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次手指血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低平均血糖水平下降152.3vs.130.7mg/dL(P<.001)高血糖(200mg/dL)者减少56.3%低血糖患者比例未增加新发肾脏功能不全减少75%(P=.03)住院病死率下降29.3%(P=.002)警惕低血糖的发生德国感染学会的多中心试验(GLUCONTROL)被迫终止49历史定义流行病发病机制治疗进展临床案例63岁，男因“咳嗽、呕吐、腹泻2天”入院现病史：2天前进食不洁食物出现呕吐、腹泻、畏寒发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难、头昏等症状，近2日进食少，今日患者精神差，呼吸急促，来我院就诊临床案例

10年前诊断2型糖尿病5年前诊断高血压病，最高达180/100mmHg

平素控制在130/80mmHg2年前因冠心病冠脉行支架置入术

否认结核病史既往史T36.7℃

P98bpmR45

bpm

BP90/60

mmHg（补液250ml后），SpO282%，烦躁，全身湿冷双肺可闻及干湿啰音心脏查体（-）腹部查体（-）体格检查检验FiO260%检验检验检验Glu29mmol/LK4.5mmol/LNa128mmol/LTB15.2ummol/LAST17U/LALT21U/LALB31.7g/LCr201umol/LBUN18.3mmol/L酮体-重症肺炎呼吸衰竭感染性休克低血容量休克？肾功能不全急性胃肠炎