医院医疗保险知识培训医保知识重疾保险报销流程操作规范完整版两篇

坚持走中国特色全民医保之路宣讲人：XXX时间：2022.05.09——学习全民医保体系专题课件模板——前言QIANYAN当前，适合我国基本国情、发展基础条件和民生保障需要的全民医保体系已初步形成。制度优势不断显现，民生保障效果斐然，并在系统集成三医（医疗、医保、医药）、服务国家重大等方面持续发力，为全球医疗保障实践提供了有益的中国经验和中国智慧。目录CONTENT中国特色全民医保的制度优势得到充分检验01保基本与可持续是全民医保的底线要求02全民医保体系要坚持尽力而为、量力而行03中国特色全民医保的制度优势得到充分检验第一部分全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。我国在医保之初，就确定了要立足中国实际，用较短时间建立并不断完善全球最大的医疗保障网，特别是2018年国家医疗保障局成立以来，医疗保障能力进一步提升，基本制度不断优化，重大改革攻坚克难，全民医保体系的制度优势得以展现。目前，我国已提供了有效的住院和门诊大病保障，健康预期寿命、婴幼儿死亡率等健康指标已优于不少高收入国家，2020年个人卫生支出占卫生总费用比例下降到27.7%，看病贵问题得到极大缓解。在因病致贫返贫风险防范方面，实现近一亿贫困群众基本医疗有保障，更好守住了健康底线。在三医协同方面，支付方式改革持续向纵深推进，集采政策破题药价虚高，为三医集成蹚出了中国道路。在新发传染病风险应对方面，医保政策也靠前发力，实现疫苗个人“零费用”、救治个人零负担。中国特色全民医保的制度优势得到充分检验按照可比口径来看，我国医保制度绩效已优于大多数国家，健康保障网不断织密扎牢，政策工具更加创新有效。在医保制度道路选择上，我国有着坚定的制度自信。保基本与可持续是全民医保的底线要求第二部分保基本与可持续是全民医保的底线要求“十四五”时期，我国人口老龄化进程仍将加剧、就业方式更加多元，再加上我国医保制度自身仍存在局部性不平衡、不充分问题，构建系统更加完备、更加成熟的高水平全民医保体系，任务依然艰巨繁重。从制度发展的底线要求来看，要坚持千方百计保基本、必须做到可持续。在保基本方面，要切实维护人民群众“病有所医”的保障需求，把保基本理念贯穿始终。要坚持应保尽保，适应人口流动和就业形态变化提升参保质量，确保灵活就业人员根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险，并放开参保的户籍限制。要合理确定待遇标准，加快补齐重特大疾病救助的短板，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，把更多救急救命好药纳入医保。同时，要严格确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，特别是要坚持制度的统一和规范性，严格落实待遇清单管理的刚性约束，不搞地方福利攀比。保基本与可持续是全民医保的底线要求在可持续方面，要充分预估制度可能面临的支付压力和支出风险。在筹资环节，应均衡个人、用人单位和政府多方责任，提高基金统筹层次，强化预算管理，实现基金长期稳健运行。在支付环节，要加快统一药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围，发挥好医疗保障的性购买功能，提高基金支付绩效。同时，要在多层次体系建设上进一步发力，扎牢救助网底，规范和完善大病保险、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度功能，鼓励和支持商业健康险、医疗互助有序发展，从而有效减轻人口老龄化、就医需求增加对基本制度形成的支付压力。保基本与可持续是全民医保的底线要求全民医保体系要坚持尽力而为、量力而行第三部分全民医保体系要坚持尽力而为、量力而行强调“尽力而为、量力而行”“把保障和改善民生建立在经济发展和财力可持续的基础之上”，这既是我国民生建设的重要原则，也是医疗保障发展的必须遵循。全民医保体系要坚持尽力而为、量力而行从各国医保实践来看，一些国家盲目扩大医保政策的兜底范围，透支了物力财力和负担能力，对经济发展、民生保障和医保制度良性运转都带来了不同程度问题。数据显示，“免费医疗”国家卫生费用占国内生产总值比重往往在10%以上，使宏观经济体系背上了沉重包袱，是引发“福利病”和财政危机的重要原因。在高投入下，资源挤兑问题突出。全民医保体系要坚持尽力而为、量力而行中国特色全民医保体系建设要坚持实事求是，立足经济社会发展水平和基金承受能力，在提高待遇、保障扩面方面精打细算，排出优先序、必选项。没必要照搬照抄别的国家的制度模式，应始终立足我国基本国情条件，不断巩固完善适应中国国情的全民医保制度体系，在发展中改善民生保障质量，在中夯实提升医保治理效能，推动基本医保制度行稳致远，实现民生改善与经济社会发展良性互促。坚持走中国特色全民医保之路宣讲人：XXX时间：2022.05.09——学习全民医保体系专题课件模板——医疗保险的制度模式知识阁202X年X月X日社会医疗保险（德国）01国家医疗保险（英国）02商业医疗保险（）03储蓄医疗保险（新加坡）04CONTENTS目录社会医疗保险（德国）01一、德国的社会医疗保险背景目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代表性的是德国、日本和韩国。德国医疗保险体系的构成法定医疗保险（社会医疗保险）德国医疗保险的主干由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个）覆盖人口约90%自愿医疗保险（私人健康保险）由私人商业性保险机构承办覆盖人口约10%保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和最穷的流浪汉。3、德国社会医疗保险的特点关于保险范围农民、家庭手工业者；工资超过最低额度的所有雇员；投保人配偶及其子女只要收入不超过最低额度，就可以免费保险；失业者、大学生、残疾人和退休人员；年收入超过最低额度的雇员自愿参加法定保险或私人健康保险。公务员、自由择业者、经营者不参加法定保险。2）保险基金的来源雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费；投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定企业雇员和雇主各缴50%的保险费雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳政府给予补贴；参保人员看病时需支付的部分费用。关于保险待遇参保人员待遇均等，根据医疗需要而定；支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理等；患者看病需自付一定费用；经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险解决。对医疗服务提供者的支付方式背景德国的医疗体制医疗服务提供系统：诊所医生+医院转诊制度：医疗费用实行年度预算制，以收定支对诊所医生的支付对诊所医生实行按“点”数付费制度由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的“点值”诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值与医院的结算按每床日成本支付按病种成本支付（DRGs）国家医疗保险（英国）02英国医疗保险制度的构成私人医疗保险补充商业性、自愿参加覆盖约12%人口国家卫生服务制度（NationalHealthServiceNHS）主体（提供99%的医疗保健服务）福利型覆盖全民英国NHS的基本做法及特点1）医疗保健经费的筹集主要是政府财政投入（80%-90%）其他来源是某些服务项目的收费门诊处方费、牙科诊疗费医院设立的收费病床其他自费享受的特殊服务2）医疗机构实行国有化把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。国立医疗机构占全部医疗机构的95%。国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生）当地政府提供的地段服务专科医院提供的医疗服务国家医疗服务提供系统的构成3）关于待遇和结算凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。商业医疗保险（）03医疗保险制度的构成80%以上的国家公务员74%的私营企业职工以商业医疗保险为主体政府举办福利性以社会医疗保险为辅0102商业医疗保险的主要特点医疗保险组织多（全国有1800多家）营利性与非营利性并存保险种类繁多综合保险包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗和出院后服务多项保险上列两项以上的服务单项保险如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等非营利性的商业医疗保险011930年由医生发起成立主要为门诊医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠蓝盾保险计划（BlueShield）021930年由医院联合会发起成立主要为住院医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠2）蓝十字保险计划（BlueCross）健康维护组织

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生创办HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织（集体医疗保险）参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗服务具体分为四种类型：由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务由大型工业企业开办医院或诊所由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千个PPO）。PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。有专人对病历和收费帐单进行审核。允许病人自由求医，但若为非合同医院（医生），费用自负一部分。4）有选择性的服务组织（PreferredProvideOrganizations）5、的社会医疗保险老年医疗照顾保险（Medicare）老人保是政府实施社会健康保险计划方案之一，于1965年立法通过，1966年正式在全美实施。联邦政府举办（经费由财政提供，患者个人负担较少）。保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万人）。约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50%，人均开支约2000美元。2）医疗困难补助保险（Medicaid）贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、66年推行01各州根据自身的经济条件确定贫困线03为Medicaid提供服务的医院（医生）和药店定期与政府结算05保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（2500万人）02保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50%）044）人及转业复员医疗保险联邦政府下属一级公立医院（如国防部办的陆海空三综合医院）专门为现役提供全免费医疗服务，其费用开支由国防部承担。联邦政府在各州设立专门为退伍人提供部分免费医疗服务（侧重于康复疗养服务）的退伍医院（VeteransHospital），其费用来源于退伍军人局。储蓄医疗保险（新加坡）0422政府对医院的补贴国立医院的病房划分等级A级1-2张病床B1级4张病床B2级6张病床C级8-12张病床在不同等级的病房，医疗服务质量是相同的政府对不同等级的病房实行不同的补贴率新加坡政府对国立医院的补贴率（%）：医院病房等级门诊医疗服务B1B2C成人儿童及老人政府补贴02065805075病人负担10080352050253、个人保健储蓄计划是公积金制度的一个组成部分中央公积金制度是新加坡社会保险制度的核心，即政府通过立法，强制所有雇主、雇员依法按工资收入的一定比例向中央公积金局缴纳公积金，由中央公积金局将公积金及每月的应付利息一并记入每个会员的个人帐户，专户储存。会员所享受的社会保险待遇，就在其个人帐户的公积金额度下支付。个人保健储蓄计划是一项全国性的、强制性的储蓄计划每个有工作的人包括个体业主，都必须参加医疗储蓄。目的在于帮助新加坡人从年轻时就开始为自己的未来即年老时储备医疗保健经费。3）具体实施的要点及特点会员按月缴费，缴费率为工资的6%~8%，从公积金中划拨01缴纳金在雇主与雇员之间平等分摊02医疗储蓄金是免税的03医疗储蓄金按当时的平均利率计算利息（最低2.5%）04医疗储蓄金的缴纳有最高限额，防止过度利用卫生资源05医疗储蓄金还规定有最低累计额，保障年老时有足够的医疗开支06（2）个人保健储蓄的支付范围01个人或直系家属的住院医疗费用02规定的贵重检查费03计划生育手术、洗肾、放疗、化疗、爱滋病药物治疗等门诊费用（3）其他有关规定010203医疗储蓄帐户的支付按年度设置最高限额个人帐户存款不足以支付时，自费补差或“透支”（以后连本带息补回）帐户所有者去世后，医疗储蓄余额以现金形式支付给其家属1）基本特征是一种大病保险制度，是个人保健储蓄计