医院医疗保险知识培训医保知识重疾保险报销流程操作规范模板下载两篇

医保政策培训基本医疗保障医保政策培训officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary宣讲人：某某某时间：20XX.XX目录01医保政策相关概述02各类医疗保险政策03医保政策存在问题04医保政策管理要求医保政策相关概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残人。目前我院能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）我院分别与9个远城区：（洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新）签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用网上直补。——参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。——基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品。1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。自费药品及自费项目均由个人自付。——“起付线”我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级医疗机构400元；定点社区卫生服务中心200元。基本医疗个人自付大额医疗个人自付医院等级

人员类别

起付线甲类项目自付比例

其他范围内项目自付比例备注费用段甲类项目自付比例

其他范围内项目自付比例备注三级在职

800元14%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。20万以上。（最高赔付30万元）2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。退休

11.2%二级在职

600元11%退休

8.8%一级在职

400元8%退休

6.4%定点社区卫生服务中心

在职

200元8%退休

6.4%医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以下的（含20万元）

4%各类医疗保险政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformanceCompanyLogo病种参保状态自付比例年度支付限额备注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）

医保范围内项目均按此比例支付

退休10%恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在职20%

30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%肾移植术后抗排斥在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休10%高血压Ⅲ期伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%糖尿病伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%精神病在职20%

2000元退休15%病种参保状态个人自付比例年度支付限额备注慢性重症肝炎肝硬化在职40%5000元使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏综合症在职40%1500元退休35%系统性红斑狼疮在职40%3500元退休35%慢性再生障碍性贫血在职40%10000元退休35%参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过10万元以上时，进入大额医疗保险。费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注4.5万元到10万元（含10万元）6%乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用全部自费。

10万元到20万元（含20万元）4%20万元以上2%——参保对象：1、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。2、低收入家庭的老人）。——居民医保定额：1、肝炎定额：4770元；2结核内、外科定额：4230元；3其他病种定额：1800元；——居民医保三大目录参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行并按国家和省规定增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。医疗机构起付标准医保基金支付家庭（个人）支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%注：一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半。——在一个保险年度内医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为11万元。医保政策存在问题第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance在武汉市内的各类全日制普通高校（包括民办高校、院校、分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称高校）中接受普通高等学历的全日制本专科生、全日制研究生均属于登记对象。——大学生医保定额：1、肝炎定额：4770元；2、结核内、外科定额：4230元；3、其它病种定额：1800元；CompanyLogo医疗机构起付标准医保基金支付个人支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%在一个保险年度内，大学生医保基金最高支付限额为10万（含参保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩、和转市外住院治疗医保基金累计支付数额）-----铁路医保三大目录按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。铁路医保定额：结核内、外科定额：5300元；肝炎定额：其他感染性疾病定额：起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用医疗等级在职职工退休职工一级医院10%8%二级医院13%10.4%三级医院16%12.8%年度内住院次数三级医院二级医院一级医院在职职工退休职工在职职工退休职工在职职工退休职工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160医保政策管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance参保人员所发生费用分档标准(一个参保年度内)大额补充保险支付比例个人负担比例统筹金最高支付限额以上、10万元以下94%6%10万元以上(含10万元)20万元以下96%4%20万元以上98%2%新型农村合作医疗属于低标准广覆盖新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖。我们应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，为农村患者服好务医院不做连成本都收不回的赔本买卖。新型农村合作医疗药品目录新农合住院患者严格执行2010年1月版《武汉市新型农村合作医疗报销药品目录》不得使用《药品目录》外药品。严格控制单次住院医疗总费用。新农合患者住院期间的药品费用不得超过住院总费用的40%。新农合住院患者按照卫生部公布的112个病种临床路径执行，临床路径外的费用视为过度医疗严格控制过度辅助检查新农合病员大量使用营养药品：脂溶性维生素。使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属：使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属；未填写知情同意书。降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。（属于骗保行为）分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，15天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结核、艾滋病转结核等。医疗服务管理门诊患者：门诊普通患者处方管理：遵循“急三、慢七”的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150元。门诊重症患者处方管理：单张处方不得超过15天。同一种药品，当天不得开具2张处方。自费药品指标（1）医保病人自费药品控制在7%。（药品总费用）新农合病人自费药品控制在18%。（药品总费用）上述自费药品在使用前均实行告知制度并签订患者知情同意书。乙类药品费用不得超过总药品费用的70%。控制人均住院医疗费用，按当月住院总人次严格按照各类别定额控制统筹支付费用，超出部分将不纳入医疗收入。医院坚决不做连成本都收不回的买卖。并签订患者知情同意书用我们专业人员精湛的技术吸引更多的患者来我院就医！医保政策培训基本医疗保障医保政策培训officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary演示完毕感谢您的观看医疗保险的制度模式知识阁202X年X月X日社会医疗保险（德国）01国家医疗保险（英国）02商业医疗保险（）03储蓄医疗保险（新加坡）04CONTENTS目录社会医疗保险（德国）01一、德国的社会医疗保险背景目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代表性的是德国、日本和韩国。德国医疗保险体系的构成法定医疗保险（社会医疗保险）德国医疗保险的主干由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个）覆盖人口约90%自愿医疗保险（私人健康保险）由私人商业性保险机构承办覆盖人口约10%保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和最穷的流浪汉。3、德国社会医疗保险的特点关于保险范围农民、家庭手工业者；工资超过最低额度的所有雇员；投保人配偶及其子女只要收入不超过最低额度，就可以免费保险；失业者、大学生、残疾人和退休人员；年收入超过最低额度的雇员自愿参加法定保险或私人健康保险。公务员、自由择业者、经营者不参加法定保险。2）保险基金的来源雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费；投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定企业雇员和雇主各缴50%的保险费雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳政府给予补贴；参保人员看病时需支付的部分费用。关于保险待遇参保人员待遇均等，根据医疗需要而定；支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理等；患者看病需自付一定费用；经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险解决。对医疗服务提供者的支付方式背景德国的医疗体制医疗服务提供系统：诊所医生+医院转诊制度：医疗费用实行年度预算制，以收定支对诊所医生的支付对诊所医生实行按“点”数付费制度由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的“点值”诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值与医院的结算按每床日成本支付按病种成本支付（DRGs）国家医疗保险（英国）02英国医疗保险制度的构成私人医疗保险补充商业性、自愿参加覆盖约12%人口国家卫生服务制度（NationalHealthServiceNHS）主体（提供99%的医疗保健服务）福利型覆盖全民英国NHS的基本做法及特点1）医疗保健经费的筹集主要是政府财政投入（80%-90%）其他来源是某些服务项目的收费门诊处方费、牙科诊疗费医院设立的收费病床其他自费享受的特殊服务2）医疗机构实行国有化把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。国立医疗机构占全部医疗机构的95%。国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生）当地政府提供的地段服务专科医院提供的医疗服务国家医疗服务提供系统的构成3）关于待遇和结算凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。商业医疗保险（）03医疗保险制度的构成80%以上的国家公务员74%的私营企业职工以商业医疗保险为主体政府举办福利性以社会医疗保险为辅0102商业医疗保险的主要特点医疗保险组织多（全国有1800多家）营利性与非营利性并存保险种类繁多综合保险包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗和出院后服务多项保险上列两项以上的服务单项保险如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等非营利性的商业医疗保险011930年由医生发起成立主要为门诊医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠蓝盾保险计划（BlueShield）021930年由医院联合会发起成立主要为住院医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠2）蓝十字保险计划（BlueCross）健康维护组织

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生创办HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织（集体医疗保险）参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗服务具体分为四种类型：由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务由大型工业企业开办医院或诊所由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千个PPO）。PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。有专人对病历和收费帐单进行审核。允许病人自由求医，但若为非合同医院（医生），费用自负一部分。4）有选择性的服务组织（PreferredProvideOrganizations）5、的社会医疗保险老年医疗照顾保险（Medicare）老人保是政府实施社会健康保险计划方案之一，于1965年立法通过，1966年正式在全美实施。联邦政府举办（经费由财政提供，患者个人负担较少）。保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万人）。约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50%，人均开支约2000美元。2）医疗困难补助保险（Medicaid）贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、66年推行01各州根据自身的经济条件确定贫困线03为Medicaid提供服务的医院（医生）和药店定期与政府结算05保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（2500万人）02保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50%）044）人及转业复员医疗保险联邦政府下属一级公立医院（如国防部办的陆海空三综合医院）专门为现役提供全免费医疗服务，其费用开支由国防部承担。联邦政府在各州设立专门为退伍人提供部分免费医疗服务（侧重于康复疗养服务）的退伍医院（VeteransHospital），其费用来源于退伍军人局。储蓄医疗保险（新加坡）0422政府对医院的补贴国立医院的病房划分等级A级1-2张病床B1级4张病床B2级6张病床C级8-12张病床在不同等级的病房，医疗服务质量是相同的政府对不同等级的病房实行不同的补贴率新加坡政府对国立医院的补贴率（%）：医院病房等级门诊医疗服务B1B2C成人儿童及老人政府补贴02065805075病人负担10080352050253、个人保健储蓄计划是公积金制度的一个组成部分中央公积金制度是新加坡社会保险制度的核心，即