大四教学-糖尿病

糖尿病

(diabetesmellitus,DM)连云港市第一人民医院内分泌科徐宁定义

糖尿病是遗传因素和环境因素长期共同作用而导致的一种慢性、全身性、代谢性疾病，是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗引起碳水化合物、蛋白质、脂肪及水、盐、酸碱代谢的全面紊乱，临床上可出现因高血糖和糖尿所致的三多一少及急慢性并发症的表现。特征:

慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群机制:胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗糖尿病防治的三大挑战患病率增长惊人诊断率低总体控制仍不理想全国14省市糖尿病流行病学调查

调查覆盖全国14个省市，近5万人口黑龙江辽宁北京山东江苏上海福建广东湖南四川陕西山西河南新疆中华医学会糖尿病分会在中国东西南北中共14个省市进行调查通过多中心、多级分层方法进行抽样，总共调查了48431人口（年龄>20岁）除已知糖尿病患者外，所有研究对象均进行一步法OGTT试验确定糖尿病诊断中华医学会糖尿病分会/zt/2009/2008ppt.jsp流行病学1、患病率急剧增加2、2型糖尿病为主3、大量的糖耐量低减人群的存在4、发病年龄的年轻化1988年IDFDM为3000万人1997年1.35亿2000年1.60亿预计2025年3亿1991年6月27日IDF和WHO把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”

2007年联合国糖尿病日患病率急剧增加的原因1.遗传因素：中国人是一个易患糖尿病的人群2.环境因素：①患病率随经济发展水平而上升②老龄化③糖尿病检测手段的提高使糖尿病发现率提高④生活方式的不健康：热量摄入过多，体力活动减少，心理应激增多，糖尿病知识缺乏分型（一）、1型糖尿病（T1DM）（二）、2型糖尿病（T2DM）（三）、其他特殊类型糖尿病（四）、妊娠糖尿病(GDM)（一）、1型糖尿病(T1DM)（B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足）1、免疫介导2、特发性（二）、2型糖尿病（T2DM）其不同程度可从显著的胰素抵抗伴相对胰岛素不足，到显著的胰素分泌不足伴胰岛素抵抗

（三）、其他特殊类型糖尿病1、B细胞功能遗传性缺陷1）12号染色体，HNF-1

（MODY3）2）7号染色体，葡萄糖激酶（MODY2）3）20号染色体，HNF-4

（MODY1）4）线粒体DNA5）其他2、胰岛素作用遗传性缺陷1）A型胰岛素抵抗2）妖精貌综合征3）Rabson-Mendenhall综合征4）脂肪萎缩型糖尿病5）其他3、胰腺外分泌疾病1）胰腺炎2）创伤/胰腺切除术3）肿瘤4）囊性纤维化病5）血色病6）纤维钙化性胰腺病7）其他4、内分泌病1）肢端肥大症状2）库欣综合征3）胰升糖素瘤4）嗜铬细胞瘤5）甲状腺功能亢进症6）生长抑素瘤7）醛固酮瘤8）其他5、药物或化学品所致糖尿病1）vacor（吡甲硝苯脲，一种毒鼠药）2）羟乙磺酸戊氧苯咪3）烟酸4）糖皮质激素5）甲状腺激素6）二氮嗪7）

受体激动剂8）噻嗪类利尿剂9）苯妥英钠10）干扰素

11）其他

6、感染1）先天性风疹2）巨细胞病毒3）其他7、不常见的免疫介导糖尿病1）僵人（Stiffman)综合征2）抗胰岛素受体抗体3）其他8、其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征1）Down综合征2）Klinefelter综合征3）Turner综合征4

Wolfram综合征5）Friedreich共济失调节6）Humtington舞蹈病7）Larrence-Moom-Biedel综合征8）强直性肌营养不良症9）卟啉病10）Prader-Willi综合征11）其他（四）、妊娠期糖尿病（GDM）病因、发病机制和自然史T1DM

第1期遗传学易感性（HLA-DQA、DQB、DR…）

第2期启动自身免疫反应（病原体-分子模拟）第3期免疫学异常（ICA、IAA、GAD-Ab、

IA-2）第4期进行性B细胞功能丧失（INS分泌第1相降低，血糖异常）第5期临床DM（血糖高，典型症状，剩余B细胞10%）第6期B细胞完全破坏T2DM第1期遗传易感性第2期高胰岛素血症和/或IRS第3期IGT

每年约有1-12%IGT患者发展成T2DM，IGT期高血压、

冠心病危险性增加第4期DM8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰岛素分泌模式胰岛素分泌速率(pmol/min)2型糖尿病的病理生理学:

胰岛素分泌不足FPG<8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)CoatesPAetal.

DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿病人胰岛素相对不足糖尿病病程（年）胰岛素抵抗胰岛素水平空腹血糖β细胞衰退餐后血糖糖尿病风险©2000InternationalDiabetesCenter.Allrightsreserved血糖

(mg/dL)β细胞功能（%）(11.1mmol/L)(7.0mmol/L)2型糖尿病疾病自然进程50100150200250300350050100150200250-10-5051015202530临床表现1、代谢紊乱症侯群

三多一少，皮肤瘙痒，视力模糊2、并发症就诊而发现3、围手术期发现4、反应性低血糖5、体检发现并发症1、急性并发症

急性感染糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒2、慢性并发症1）大血管并发症：心血管脑血管下肢血管病变2）微血管并发症：糖尿病肾病糖尿病视网膜病变3）神经病变：周围神经病变颅神经病变自主神经病变

4）糖尿病足

5）其他慢性并发症

大血管病变

高血压（10-80%），

冠心病（国外42-52%)

脑血管病

冠心病脑血管意外

下肢动脉硬化闭塞症

（<40岁为31%,>60岁为67%）微血管病变…糖尿病性视网膜病变背景性Ⅰ期微血管，出血Ⅱ期出现硬性渗出Ⅲ期出现软性渗出增殖性Ⅳ期新生血管形成,玻璃体出血Ⅴ期机化物增生Ⅵ期继发性视网膜脱离,失明微血管病变…肾病

1期体积大，滤过率增加

2期尿白蛋白排泄率（AER）间歇性增高

3期AER为20-200ug/min

4期AER>200ug/min,白蛋白>300mg/24h

5期尿毒症期慢性并发症神经病变

（1）周围神经病变脊神经病变颅神经病变植物神经病变

慢性并发症（2）中枢神经病变脊髓病变脑部病变脑动脉硬化急性脑血管病慢性糖尿病脑病大脑功能紊乱（低血糖）慢性并发症糖尿病足定义：足部(踝关节或踝关节以下部分)感染.溃疡和(或)深层组织破坏机制：神经病变+血管病变+感染溃疡和感染连云港市第一人民医院内分泌科、糖尿病中心坏死和截肢连云港市第一人民医院内分泌科、糖尿病中心其他病变

视网膜黄斑水肿、白内障、青光眼、虹膜睫状体病等。

实验室检查1、尿糖2、血糖3、葡萄糖耐量试验4、HbA1c和果糖胺测定5、胰岛素、c肽的测定6、免疫指标测定：胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体。口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服OGTT试验血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4℃立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT血糖测定静脉血浆（含水93%）糖值>静脉全血（含水73%）糖值15%全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30%全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降0.3-3%立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%诊断诊断唯一的标准是血糖，静脉血浆血糖、葡萄糖氧化酶法。

FBG<6.1(110)

6.1<7.0(126)

7.0

IFGPBG<7.8(140)

7.8<11.1(200)

11.1

怀疑正常OGTT糖尿病

7.8<11.1

11.1

IGT（括弧外数字单位为mmol/l,括弧内数字单位为mg/dl)诊断时应注意1、病人有典型临床症状，一次血糖超过上述标准即可诊断，若病人无临床症状，需不同一天的两次血糖结果才能诊断糖尿病。2、我们临床上常遇到应激情况，如病人感染、外伤、急性心梗，来院时发现血糖高，这时可暂不下糖尿病诊断，待应激过后再做定论。3、诊断时不仅要做出糖尿病的诊断，还要明确分型，一定要注意排除其他特殊类型糖尿病。治疗现代综合治疗五套马车1、糖尿病教育和心理治疗2、饮食疗法3、运动疗法4、药物治疗5、血糖监测糖尿病治疗教育监测饮食运动药物饮食监测药物运动教育1、糖尿病教育和心理治疗世界糖尿病日11月14日无知的代价良好的控制从了解开始2、饮食疗法1、控制总热量，根据病人的身高、体重、活动量算出每天所需的总热量。2、合理配餐，碳水化合物50-60%脂肪20-30%蛋白质15-20%3、少食多餐，每日不少于3餐，每餐不多于2两。4、高纤维素饮食。5、清淡饮食，少盐、少油、NaCl<6g。6、不动烟酒。饮食中的合理热量休息者：25-30千卡/公斤/日轻度体力劳动者：30-35千卡/公斤/日中度体力劳动者：35-40千卡/公斤/日重度体力劳动者：40千卡/公斤/日儿童、孕妇、消瘦者酌情增加；肥胖者酌情减少WHO推荐的饮食热量配置碳水化合物：占热量的50%-60%，约250-300克/天脂肪：约为总热量的30%，饱和脂肪酸＜10%，不饱和脂肪酸10%，多不饱和脂肪酸10%，胆固醇＜300mg/天蛋白质：占总热量的10－20%盐：小于6克/天；高血压和糖尿病患者小于3克/天。餐次分配·定时定量：早中晚

1/31/31/31/52/52/5·易出现低血糖者，应积极调整降糖药剂量，适当加餐·每餐营养素要均匀搭配3、运动疗法持之以恒量力而行有氧运动糖尿病的运动治疗益处减轻体重改善脂类代谢增强体质降低胰岛素抵抗改进心血管功能4、药物治疗1）促胰岛素分泌剂⑴、磺脲类(SU)

⑵、非磺脲类(NSU)

2）双胍类(MET)

3）α葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)

4）胰岛素增敏剂(TZD)口服降糖药磺脲类

第一代：甲苯磺丁脲和氯磺丙脲第二代：格列本脲(优降糖、达安宁、乙磺已脲)

格列吡嗪(迪沙、格迪、力美达、美吡达、瑞怡宁、依必达、利糖妥)

格列齐特(达美康、甲磺吡脲、克里克那隆、列克、美齐特、宜明)

格列喹酮(环甲苯脲、糖肾平、糖适平)

格列波脲第三代：格列美脲(安尼平、迪北、佳和洛、普唐萍、万苏平、亚莫利、伊瑞、佑苏)

副作用（磺脲类口服降糖药）：低血糖消化道反应肝功损害、过敏、骨髓抑制肥胖

非磺酰脲类药理促胰岛素分泌（受体为36KU，磺脲类为177KU）种类瑞格列奈.那格列奈副作用低血糖、头晕、、、双胍类

常用药物二甲双胍(倍顺、格华止、盐酸甲福明、君力达、立克糖、美迪康)苯乙双胍(降糖灵)双胍类作用机理：增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用，增加骨肌和脂肪组织的葡萄糖氧化和代谢，减少肠道吸收葡萄糖。

1.增加周围组织对INS敏感性

2.增加组织对葡萄糖的利用

3.抑制肝糖原异生，降低肝糖输出

4.抑制肠道壁细胞摄取葡萄糖

5.抑制胆固醇的生物合成和贮存

6.抑制动脉平滑肌细胞和纤维母细胞增生和降低对血小板聚积剂的敏感性双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994马向华

副作用：消化道反应乳酸酸中毒

(二甲双胍为苯乙双胍1/50)

禁忌证：急性并发症肝肾功能不全或严重肝病严重贫血、缺氧、心衰、酗酒、严重高血压感染、手术等应激严重视网膜病变严重消瘦或进食过少妊娠或哺乳α糖苷酶抑制剂(AGI)

常用药物阿卡波糖(拜糖平、卡搏平、阿卡波什糖)伏格列波糖(倍欣、伏利波糖)作用机理----(假四糖、假寡糖)α-淀粉酶α-葡萄糖苷酶α-临界糊精酶(口腔、胃、小肠)(小肠粘膜刷状缘)淀粉麦芽糖、麦芽三糖+异麦芽糖、α-临界糊精葡萄糖血液

—糖苷酶抑制剂不适应症18岁以下、孕妇、哺乳期女性有消化、吸收障碍的慢性肠功能紊乱严重疝气、肠梗阻肝功能损害

噻唑烷二酮类药理作用增加靶组织对胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗种类罗格列酮（文迪雅）

吡格列酮（瑞彤）副作用

水肿,心功能不全者慎用肝毒性上呼吸道感染、消化道.症状、头疼、头晕心血管?

胰岛素动物胰岛素人胰岛素（诺和灵、优泌林…）胰岛素类似物(诺和锐\优泌乐)适应症：1、除2型糖尿病外的糖尿病2、2型糖尿病合并应激、急性并发症、慢性并发症、口服降糖药失效。使用原则：小剂量开始、逐渐加量、高度个体化。胰岛素

胰岛素制剂类型：速效AspartLyspro短效RI、优泌林R、诺和灵

中效NPH、优泌林N、诺和灵N

长效PZI、优泌林U

超长效GlargineDetemir

预混合优泌林50/50优泌林70/30诺和灵30R、50R胰岛素的使用方法补充治疗：

OHA—OHA—OHA—N替代治疗：R/N—O—R/N—OR—R—R—OR—R—R/N—OR—R—R—N

胰岛素副作用低血糖反应过敏反应皮下脂肪萎缩或肥厚胰岛素性水肿屈光不正高胰岛素血症、肥胖胰岛素抵抗2型糖尿病中二种药物联合应用的

可能选择磺酰脲类瑞格列奈那格列奈二甲双胍噻唑烷二酮类

-糖苷酶抑制剂 胰岛素5、糖尿病监测良好一般不良空腹血糖（空腹）(mmol/L)4.4-6.1

7.0>7.0非空腹血糖（餐后）(mmol/L)4.4-8.0

10.0>10.0糖化血红蛋白(%)<6.26.2-8.0>8.0血压(mmHg)<130/80<140/90>140/90体重指数(kg/m2)(男)<25<27>27(kg/m2)(女)<24<26>26总胆固醇(mmol/L)<4.5>4.5>6.0高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)>1.1

1.1>0.9甘油三脂(mmol/L)<1.5<2.2>2.2预防一级预防二级预防三级预防糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症

糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA诱因急性感染：是DKA重要诱因，常见感染部位是呼吸道、泌尿道、胆道、败血症。治疗不当：T1DM停用胰岛素或减少胰岛素剂量；使用胰岛素的药物，如糖皮质激素、利尿剂。饮食不当：其它应激：脑血管意外、急性心梗、外伤、手术、麻醉、妊娠、分娩等。胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑

DKA脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+升糖激素分泌↑↑病理生理DKA病理生理酮体的积累、酸中毒：酮体↑(乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮)

酮症、酸中毒高血糖：常在16.7-33.3mmol/L,渗透性利尿严重失水：渗透性利尿、大量酮体、酸性代谢产物排出、胃肠道丢失

电解质平衡紊乱：K、Na、Cl、PO-丢失周围循环衰竭和肾功能障碍：严重失水

周围循环衰竭

肾灌注不足

少尿、无尿、急性肾衰（BUN、Cr↑）CNS功能障碍：酸中毒、脑灌注不足DKA临床表现1、原有症状加重2、胃肠道症状(易误诊为急腹症)3、呼吸改变：酸中毒深大呼吸(烂苹果味)—库氏呼吸4、脱水及休克症状5、CNS症状

DKA实验室检查1、尿

尿糖、尿酮强(+)，可有蛋白尿、管型尿2、血糖：16.7-33.3mmol/L3、血气分析：PH<=7.1、7.2、7.354、血电解质、肾功能：5、其它：血常规、血脂、心电图DKA诊断BS↑尿酮(+)pH↓症状DKA治疗原则输液胰岛素治疗纠正电解质和酸碱平衡紊乱处理诱因和防止并发症加强护理、密切观察病情治疗

1、INS

BS>13.9mmol/L

小剂量胰岛素持续静脉点滴

0.1U/Kg/h

↓70-110mg/h

INS加倍(0.1U/Kg/hX2)

BS<13.9mmol/L

5%GNS+RI(1u/2-4g)治疗

2、补液量--原体重的10%、4000-8000ml/d，先快后慢,监测心脑肾功能种类--BS>13.9mmol/L—NSBS<13.9mmol/L—5%GS+INS治疗

3、纠正电解质紊乱重点是补钾治疗补钾总量：氯化钾6-10克见尿补钾血钾≥6.0mmol/L或无尿时暂不补钾

4、补碱pH<7.1----补碱

>7.1----不补碱轻中度DKA→胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，仅当血PH≤7.0时用小量碳酸氢钠治疗

治疗5、祛除诱因、积极治疗并发症抗休克抗感染纠正肾衰纠正脑水肿纠正胃肠道反应治疗6、加强护理、密切观察病情监测血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征尿酮体转阴后酌情延长间隔时间肝、肾功能，心电图等相关检查病案分析（1）病史特点：1.患者因“口干、乏力四年”入院2.患者男性，55岁，既往有“高血压”病史十余年。3.患者四年前无明显诱因出现口干、全身乏力，当时无多尿多饮多食，一直没有重视治疗，近一周患者症状加重，昨日在我院查空腹血糖“8.0mmol/l”，为进一步诊治，门诊收住入院。病程中，患者神志清楚，精神可，纳食、夜眠可，二便正常，没有四肢麻木，视力下降，泡沫尿。4.查体：身高170cm

体重82kg

腰围97cm

臀围90cm

体温36.6℃血压160/80mmHg

甲状腺不肿大，两肺呼吸音粗，未及罗音，心率80次/分，律齐，未及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双足背动脉搏动良好。病案分析（1）实验室及器械检查：空腹血糖：8.0mmol/l餐后2小时血糖：13.4mmol/l尿常规：白细胞－蛋白－尿糖＋肝肾功能：正常血脂：胆固醇7.16mmol/l甘油三脂4.36mmol/l血流变：高粘血症倾向糖化血红蛋白：7.8%OGTT（馒头餐）：7.89.014.215.39.9mmol/l胰岛素释放试验：16.739.697.9116.896mu/lB超：脂肪肝，胆胰脾肾未见异常全胸片：正常心电图：正常病案分析（1）初步诊断：2型糖尿病，高血压病Ⅰ期，脂肪肝治疗处理：1．

低脂低盐糖尿病饮食2．

适当运动3