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文档简介

距骨骨折1临床上距骨骨折并不多见,约占所有骨折1%,但由于其特殊的解剖特性,治疗上极具挑战性。2距骨骨折治疗不当,易发生畸形愈合与缺血性坏死及踝关节、距下关节的创伤性关节炎。距骨的解剖学特点距骨表面60一70%为关节面。位于胫骨、腓骨及跟骨之间,支撑体重并传导重力至足。距骨由前向后可分为头、颈、体三部分。有五个关节面:踝关节面、距舟关节面和距下关节前、中、后关节面,分别与胫

腓骨、足舟骨、跟骨接触

构成关节。距骨头呈半球

形,向前与足舟骨构成关

节,被跟舟韧带、分歧韧

带和胫后肌键等结构包绕

并维持稳定。距骨颈向跖侧及内侧倾斜----内侧粉碎骨折多见,而且易内翻畸形。3血供、距骨的血运主要由胫前胫后动脉及腓动脉的分支提供,其中胫后动脉在三者中最重要。这些动脉的分支相互吻合,形成一个骨膜血管网,为距骨供血血运供应系统脆弱,易受破坏,发生坏死4分类距骨头骨折距骨颈骨折距骨体骨折5距骨头骨折6占距骨损伤的5一10%受伤机制:轴向负荷造成的压缩骨折胫骨前穹窿的背侧压迫临床表现:多有坠落伤史。前踝创伤后的持续压痛+影像学(X线检查不易发现,多需结合CT)局部血运丰富,缺血坏死发生率较低治疗原则:复位移位的距骨头骨折片,恢复足弓排列和长度,维持距舟关节完整和稳定。治疗:无移位一一短腿石膏托固定,6周后负重 有移位一一切开复位内固定内固定可选择螺钉、无头加压螺钉。固定后,距舟关节仍不稳定,可用直径2mm的克氏针固定距舟关节于解剖位置4-6周。重建内侧柱的长度和排列至关重要,严重的粉碎骨折无法取得牢固内定时,可考虑跨关节的外固定支架固定。术后6-8周内为骨折愈合期,禁止负重。7距骨颈骨折距骨骨折以距骨颈骨折最为多见,约占距骨骨折的50%,64%的距骨颈骨折并发其他部位骨折。既往文献报道,16%-44%的距骨颈骨折

为开放性骨折,高达20%合并内踝骨折。距骨颈骨折有较高的畸形愈合、缺血性坏死、不愈合、感染和踝关节及距下关节创伤性关节炎发生率。8距骨颈骨折因处于主要滋养血管进入部分,易损伤血供。发生距骨缺血坏死的几率主要受移位和脱位程度的影响9距骨颈骨折,表以位、病史:高处坠落或车祸体可现及检侧骨颈最有征:后足和中足明显肿胀有不同程度的畸形。晚期为踝关节内外侧的淤血,潜在的皮肤坏死。查:X线检查(足踝前后位、斜位)特殊投照:Canale距斜位片。CT

检查和三维成像:价值检查:后期骨坏死MRI的评定踝关节处于最大跖屈位,足旋前15°,球管投射方向指向头侧并与水平面呈75°,可对距骨颈的成角和短缩及骨折移位情况进行最好的评估10分型Hawkins

I

型:距骨颈骨折无移位11分型HawkinsII

型:距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位12分型Hawkins

III

型:距骨颈骨折移位伴胫距关节、距下关节脱位或半脱位13分型Hawkins

IV

型:距骨颈骨折移位伴距舟关节、胫距关节、距下关节脱位或半脱位14治疗Hawkins

I型距骨缺血坏死率小于8%足中立位小腿石膏托固定8-12周----CAMPBELL注意:须经过CT检查仔细确定关节面平整,移位超过3mm即会严重影响治疗效果15HawkinsII型•距骨1617Hawkins

III、IV型坏死率达到90--100%

距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以及导致三角动脉扭转或闭塞,故须急症处理1819手术入路前内侧入路----胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入20能充分显露距下关节,仔细清除全部碎骨快并精确复位如距骨背侧、内侧粉碎严重,复位情况难以判断,可增加前外侧切口-----附骨窦上方延至第4跖骨基底2122后外侧(Henry)入路一踇长屈肌腱和腓骨肌肌腱间显露2324后内侧入路----胫神经和胫后血管以及踇长屈肌健之间显露25Ziran等描述了采用内踝截骨的方法来显露复杂的距骨骨折。在III型、IV型距骨颈骨折以及距骨体骨折时采用这种入路显露效果比较好。----CAMPBELL26术后处理获得稳定固定的前提下,一旦伤口愈合就开始早期27术后处理术后处理:用从膝下到足趾的石膏固定,28如果X线上没有再血管化征象,延长限制负重的时间并不能改善距骨血运或预后。至少在6个月内避免对距骨有撞击的活动。每隔6个月进行X线复查,持续2年,以了解距骨有无坏死。----AO内固定原则29距骨体骨折血运较差,缺血性坏死率、创伤性关节炎发生率30I型 骨软骨骨折分型I型:

软骨下骨质压缩;II型:骨软骨部分骨折,骨软骨碎片部分分离;III型:骨软骨完全骨折,骨软骨碎片完全分离,无移位;IV型:骨软骨完全骨折,骨软骨碎片完全分离,移位或翻转31治疗首选保守治疗:I、II、III型(内侧)

→石膏固定6周III型(外侧)、早期IV型→关节镜检查。碎片小予以以摘除和钻孔、碎片大予以无头加压螺钉固定。晚期IV型有症状(慢性锁定、弹响):手术刮除和钻孔。III、IV型保守治疗失败或损伤>1cm:可进行新鲜同种异体骨软骨移植。32II型非粉碎性剪力骨折无移位:保守治疗累及胫距关节面及距下关节面,须切开复位内固定,仔细整复关节面。距骨体较为深在,手术须内踝截骨才能充分暴露33III型后结节骨折外侧结节骨折(

Shepherd骨折)内侧结节骨折(Cedell骨折)无移位或骨碎片较小→石膏托固定4-6周骨碎片较大而且干扰关节活动→摘除或内固定术34IV型外侧突骨折距骨外侧突骨折多见于滑雪事故,因而被称为

“滑雪板骨折”有距腓后韧带的深部纤维和距跟韧带附着位于外踝内下方和跟骨外上方之间35背伸、内翻或外翻,垂直冲击力36受伤机制距骨外侧突骨折的分型撕脱骨折37较大骨碎片粉碎性治疗根据骨折的大小和粉碎及移位程度决定是否进行切开复位内固定。无移位的简单骨折→保守治疗,避免负重4-6周,随后进行早期活动,如果活动仍产生疼痛,可考虑切开复位内固定。骨折片较大或者移位超过2mm→切开复位固定。(骨折多累及关节面,建议使用无头螺钉固定)38V型粉碎性骨折严重毁损关节面,复位困难,术后坏死率及创伤性关节炎极高。跟

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