2023人工血管内瘘移植物感染的诊断和治疗

2023人工血管内屡移植物感染的诊断和治疗(完整版)

血液透析是最常用的肾脏替代疗法之一，目前构建长期血液透析通路

的首选方式还是自体血管动静脉内角arteriovenousfistula,AVFI1]0

然而，AVF需要6周左右的成熟时间，这使得约80%的血液透析患者需

要同时植入临时中心静脉导管(centralveincatheter,CVC)作为过渡

[2],AVF构建后可能存在闭塞以及发育不成熟的风险，在AVF无法如

期用于透析时，以往常将临时CVC转换为隧道式CVC以建立长期血透通

路，但隧道式CVC并发症发生率较高，常可导致中心静脉病变，因此，

CVC并不能作为血透通路的优先选择[3]。

人工血管动静脉内屡(arteriovenousgraft,AVG)近年来逐渐受收

临床重视，相对于CVC,AVG的并发症率发生率较低，远期通畅率较高

[4]0近年来引进国内的即穿型人工血管，由于其无需成熟时间，手术

完成后即可用于透析，因此可以显著降低CVC的使用时间，避免了许多

与CVC有关的并发症[3]。移植物感染在AVG植入后一年内的发生率

为4%~26%，是导致AVG手术失败及透析患者死亡的第二位原因[5-8]0

因此，如何避免移植物感染，以及加强移植物感染后的规范治疗，是提高

AVG远期通畅的关键问题。

目前，关于AVG移植物感染的报道较少，本研究拟总结分析本中心

AVG移植物感染患者的临床特点及相应的治疗方式，从而为将来的临床实

践及进一步研究提供参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2018年6月至2022年1月南方医科大学南方医院血管

与介入科收治的29例AVG移植物感染患者的临床资料，其中男性9例,

女性20例;年龄(62.5+10.4)(范围:30~8。岁),BMI为(23.7

±3.4)kg/m2(范围：17.7~33.2kg/m2)0合并症有高血压病17例，

糖尿病9例，冠脉疾病2例，脑血管病2例，癌症1例。有吸烟史1例。

因系统性红斑狼疮使用激素治疗1例，有AVF透析史7例。

二、AVG感染的诊断方法

AVG移植物感染的诊断主要依靠临床表现及辅助检食临床表现又可

分为局部与全身，局部表现有疼痛、肿胀、渗液、脓肿形成、移植物外露

及吻合口假性动脉瘤形成等；全身症状包括发热、寒战等菌血症表现，严

重者可能出现感染性休克。实验室检杳除血常规、C反应蛋白、降钙素原

等反应全身感染程度的指标外，还可以通过血培养或局部分泌物培养获得

导致感染的病原菌。对于有全身症状的患者行血培养结合局部分泌物培

养，无全身症状则单做局部分泌物培养。局部分泌物获取方式：(1)移

植物外露,则取外露移植物表面分泌物；(2)移植物无外露,则行超声

检杳,若超声下可见脓肿，则穿刺取脓液。若患者虽有临床表现，但细菌

培养结果为阴性，则诊断为疑似感染；若细菌培养结果为阳性，则为确诊

感染。此外，超声检查也有助于AVG感染的诊断，其典型表现为移植物

周围的液性暗区，尤其是在仅凭临床症状无法确定感染范围时可起到较大

帮助。

三、治疗方法

(-)保守治疗

对于疑似感染的患者，首先采用经验性抗生素治疗。待局部分泌物培

养和血培养结果确定感染细菌种属及药敏结果后，再针对性地调整抗生

0

(二)手术治疗

手术方式的选择主要取决于移植物是否通畅，移植物感染累及的范围

以及感染病原体的种类。手术方式包括移植物完整切除(totalgraft

excision,TGE)+动脉修复,移植物次全切除(subtotalgraftexcision,

SGE)及移植物局段切除(partialgraftexcision,PGE)+旁路重建。本

组患者采用TGE+动脉修复和PGE+旁路重建，具体手术操作如下［9］。

1.TGE+动脉修复：臂丛麻醉，游离并控制AVG动静脉吻合口后，先

处理静脉端，将人工血管完整剪除后结扎自体静脉；动脉端在移除人工血

管后，视情况采用自体静脉行补片或旁路修复自体动脉(图1)。最后将

人工血管完整取出，生理盐水、洗必泰及双氧水多次冲洗切口及皮下隧道,

留置引流，皮肤切口视情况可选择一期缝合。

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2.PGE+旁路重建：原则同样为先‘清洁"区域后"感染"区域。臂丛或局

部浸润麻醉，消毒后先用无菌贴膜覆盖感染部位。在感染段人工血管3cm

外分别做2处切口，明确无感染征象后将人工血管离断。在距离感染段

3cm外做新的皮下隧道，植入新的移植物后与原人工血管断端行端端吻

合，冲洗缝合后无菌贴膜保护切口。然后在感染处做切口，完整取出感染

人工血管（图2）,之后冲洗，留置引流，缝合伤口。

注:AVG为人「如管动静脓内搂

图2人11血管动静脉内接移植物感染患％•行移博物局段切

除十旁路币建手术的大体图片：2A为前肾A\C局段幡会外观；

2B为局段感染部位（黑色箭又所示）：2C为水中采用新的人」血

管移植物在旁边做瞋皮卜黑织内进行搭桥：21）为搭桥相便完成

后切除受感柒累及的人「血管移植物。段:2E,2K为术后30个

月随访时前曾A\C外观照.箭头所示为修亚术中搭桥的人I血

管移植物.匕作为血透的穿刺杯仅使用

（三）相关指征和标准

1.TGE+动脉修复的手术指征：（1）出现全身感染表现，如发热、寒

战等菌血症表现，甚至感染性休克；（2）移植物全段感染，表现移植物

全段皮肤破溃、脓肿形成，超声下移植物全段周围包绕连续液性暗区，或

感染累及吻合口导致吻合口破裂或假性动脉瘤；（3）特殊病原体感染（金

葡萄球菌及假单胞菌属）；（4）人工血管移植物已闭塞。

2.人工血管局段感染判定的主要标准：（1）患者无全身感染症状；

（2）移植物表面的皮肤红肿等炎症表现局限；（3）超声下见人工血管旁

的液性暗区局限；（4）术中探查见拟重建吻合的人工血管移植物表面无

脓性分泌物。

四、相关定义

初级通畅是指从AVG接受PGE+旁路重建至AVG发生狭窄、闭塞、

血栓形成的时间，期间没有接受任何维持AVG通畅的干预。

五、随访方法

本组患者中，接受TGE治疗患者术后3和12个月进行电话随访或门

诊随访，观察动脉修复部位是否正常，以及患肢是否有缺血症状。对于接

受PGE+旁路重建的患者术后每3个月进行电话随访或门诊随访，观察人

工血管移植物是否再次出现感染以及AVG通畅情况（透析流量、透析静

脉压），AVG出现狭窄（具备手术指征）或闭塞时，予以腔内技术或杂交

技术进行修复。

六、统计学方法

采用SPSS20.0软件进行数据的统计学分析。符合正态分布的计量资

料采用x±s表示；不符合正态分布的计量资料采用M（Q1,Q3）表示；

计数资料采用频数（％）表示。初级通畅率采用Kaplan-Meier方法计算。

定义P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、移植物感染情况

29例患者共植入31条人工血管，均诊断人工血管移植物感染，其中

1例患者分别于左右前臂植入人工血管各1条，均发生感染；1例患者首

次感染行PGE及旁路重建，2年后再次被感染。31条人工血管，其中28

条（90.3%）位于前臂，2条（6.5%）位于上臂，1条（3.2%）位于下肢，

均为神式。从植入到感染的中位时间为6（2,12.5）个月。合并流入/流

出道狭窄的人工血管12条（38.7%）024条（77.4%）人工血管为使用

过程中,因反复穿刺而感染；6条（19.4%）考虑感染与手术过程相关；1

条（3.2%）人工血管在弃用3个月后感染。

19条（61.3%）人工血管的感染被细菌培养证实，12条（38.7%）

人工血管为临床诊断的疑似感染。2条人工血管（2例患者）合并全身感

染，其中1条合并全身性细菌感染，1条人工血管合并全身性真菌感染。

细菌培养检出最多的细菌种属为金黄色葡萄球菌（9条，29.0%）,其余

细菌还包括表皮葡萄球菌、咽峡炎链球菌等（表1）。

表131条人「.血管感染的细菌种属情况［条（%）］

细菌种属人工血管数情

金黄色简萄球菌9(29.0)

及皮他菊球曲3(9.7)

咽峡炎展球菌2(6.5)

钢绿假单胞菌1(3.2)

紫色色杆菌1(3.2)

阴沟肠杆菌1(3.2)

肺炎克雷伯菌1(3.2)

咽峡炎旌琼菌+热带念珠菌1(3.2)

未检出12(38.7)

一、治疗结果

29例患者中，2例（2条人工血管）采取单纯保守治疗，均为疑似感

染患者，其中1例在保守治疗后症状好转出院；另1例因全身情况差无法

耐受手术，而选择单纯保守治疗。1例（1条人工血管）在抗菌治疗加切

开引流后好转，也为疑似感染患者。本研究中无患者采用SGE治疗；16

例（17条人工血管）采用了TGE+动脉修复；1。例（11条人工血管）采

用了PGE+旁路重建，均获得手术成功。

三、随访结果

25例患者获得随访，其中16例（17条人工血管）接受TGE治疗，

9例（10条人工血管）接受PGE+旁路重建治疗。随访时间为（11.5±7.4）

个月（范围：2~32个月）。1例（1条人工血管）PGE治疗患者及3例

（3条人工血管）保守治疗患者失访。随访期间，所有接受TGE治疗的患

者，未出现肢体缺血和吻合口假性动脉瘤等动脉相关并发症，切口均愈合；

9例PGE+旁路重建治疗的患者,其中1例出现人工血管移植物穿刺致再

感染，再次行PGE+旁路重建术，余8例未出现人工血管移植物（含原人

工血管及桥血管）再感染，随访期PGE+旁路重建术的初级通畅率为40%

（图3）。

0510152025

时间（月）

图3人T.血管动静脉内屡移植物感染后行移植物局段切除+

旁路而建患者的初级通畅率Kaplan-M亡irr曲线

讨论

随着人工血管工艺的改进，尤其是针对血透通路设计的即穿型人工血

管的出现，使得AVG在临床上越来越受到重视。即穿型人工血管有着诸

多优势,相较于AVF,其可避免CVC的使用，从而保护患者的中心静脉

资源；相较于隧道式的半永久CVC,AVG的并发症率更低，远期通畅率

更好［10-11］。然而，相较于AVF,AVG的费用较高，远期通畅率较低

和感染率较高，均限制了其在临床上的进一步运用。

本研究中，围术期感染仅占极小部分，绝大多数患者的感染都与穿刺

相关，穿刺后形成的局部的血肿以及穿刺时无菌操作不规范都可能增加感

染的发生率。人工血管植入后皮下组织与人工血管可逐渐形成较为致密的

结合，有助于限制感染的扩散。因此，对于局段感染的患者，仅切除感染

段人工血管移植物往往就能取得较好的效果。本研究中，PGE+旁路重建

后的初级通畅率为40%,与正常AVG的初级通畅率相仿；9例接受PGE

治疗的患者中，只有1例因反复穿刺再次感染。说明本团队对于PGE指

征的判断是准确而有效的。

本研究主要根据人工血管的感染范围及细菌种属来判断适合行PGE

的患者，因此，正确判断感染范围至关重要。在术前评估时，可根据移植

物表面皮肤的红肿范围等体征初步判断；此外，由于感染段人工血管旁常

有积液，因此术前超声对判断感染范围也有很大帮助[12];最后，可通

过术中直接观察人工血管旁有无脓性分泌物，以及人工血管与皮下组织的

粘连程度来判断是否被感染，感染段移植物与皮下组织常呈分离状态。若

人工血管移植物感染范围较广，已无足够长的未感染部分用于重建，但感

染未累及吻合口，可行SGE手术。SGE想要取得良好预后，关键在于精

准判断吻合口处的移植物是否被感染累及，但判断人工血管吻合口是否被

感染累及较为困难，而且由于人工血管感染范围较大，术中极易出现吻合

口部位切口内污染，一旦术后出现吻合口残端感染，后期将出现吻合口破

裂的严重并发症。因此，本组患者未采用SGE术式。一些研究者还认为，

若患者合并有感染相关的全身症状，如寒战、发热等，以及感染相关指标

升高（白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原），则应优选TGE手术；若感

染的时间在围术期，由于此时皮下组织还没有与人工血管形成致密粘连，

感染易扩散，因此也应优选TGE[13-15]0PGE术中对感染血管的处理

顺序也是提高远期通畅率和降低感染率的关键[16-17]0其原则是先"清

洁"区域后"感染"区域，即先在离感染段血管2~3cm处将原人工血管的未

感染段分离控制后，将其与新的人工血管吻合，注意新人工血管植入的部

位也应远离感染区。在完成清洁区域手术后，再行感染段人工血管的切除

手术，从而尽可能地避免术中感染。

本研究中细菌培养的阳性率相对偏低，为61.3%（19/31）,而既往

文献中对分泌物能植物的培养阳性率分别为44%、52%~65%及72%

[11,16,18]0本组患者细菌培养阳性率相对偏低的原因如下：（1）

本组患者通常只做一次分泌物培养，没有多次培养，没有取人工血管移植

物再做培养；（2）部分患者人工血管外露一部分后，经过局部换药处理,

细菌可能被消毒剂杀死；（3）部分患者住院前经过了抗生素治疗。

相对于既往研究，本中心行TGE的患者占比较高