颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的护理•

颅脑损伤(Craniocerebral trauma)约占全身损伤的15%•

伤残率和死亡率居首位颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿第一节

解剖概要头皮血供丰富，抗感染及愈合能力强1.皮肤血运丰富，易出血3.前三层紧密相连损伤时常一起裂开5.导血管与颅内静脉窦相连颅内感染和静脉窦栓塞的途径之一。2.皮下血管不易收缩而大出血4.帽状腱膜下层疏松，出血感染易扩散第二节 头皮损伤头皮血肿

头皮裂伤

头皮撕脱伤头皮损伤-分类头皮撕脱伤头皮裂伤头皮血肿

皮下血肿

帽状腱膜下血肿

骨膜下血肿处理：1.

血肿小，早期冷敷，24－48ｈ后改热敷2.

血肿较大，穿刺抽血、加压包扎3.

发生感染，切开引流、抗感染头皮损伤-头皮血肿（scalp hematoma）头皮损伤-头皮裂伤（scalp laceration）

出血多、易休克

处理：1.

加压包扎止血2.

早期清创术（24h内）3.

抗感染、防破伤风头皮损伤-头皮撕脱伤（scalp avulsion）

大量出血、剧烈疼痛－休克

处理：1.

止血、止痛－防休克，保存撕脱头皮2. 6-8ｈ内清创植皮（不受压、不滑动）/

小血管吻合、头皮原位缝合3.

骨膜同时撕脱－ 颅骨钻孔至板障 －肉芽组织－植皮头皮损伤特点表现处理和护理要点头 皮下血肿 血肿不易扩散皮血肿血肿范围局限，血肿张力高，较硬，波动感不明显1.小血肿1－2Ｗ自行吸收，2.巨大血肿4－6Ｗ吸收穿刺抽血后加压包扎3.早期冷敷，晚期热敷4.忌用力揉搓帽状腱膜 组织松弛，出血下血肿 易扩散血肿蔓延至整个头部，血肿软，有波动感；失血量多骨膜下血 血肿以骨缝为界肿血肿局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，张力高，有波动感。头皮裂伤失血量多出血量大，可伴有休克。清创缝合（伤后24h内）头皮撕脱伤头皮自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜被撕脱头皮缺失，颅骨外露，剧烈疼痛和大量失血导致创伤性休克严格清创后行头皮再植，术后加压包扎。头皮损伤第三节 颅骨骨折颅骨骨折-解剖概要内骨膜与颅骨板结合不紧密，骨折时易形成硬膜外血肿颅骨骨折-定义颅骨受暴力作用致颅骨结构改变，其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。临床表现病因实质颅骨骨折-分类部位：颅盖骨折颅底骨折骨折形态：•

线性骨折•

凹陷性骨折颅骨骨折-骨折机制折

颅骨骨折-临床表现颅盖骨1.

线性骨折：发生率高，常合并硬膜外血肿2.

凹陷性骨折：好颅骨骨折-临床表现颅底骨折颅前窝颅中窝颅后窝骨折部位 脑脊液漏瘀斑部位可能累及脑神经颅前窝嗅神经、视神经鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）颅中窝面神经、听神经鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）颅后窝 无少见乳突部、咽后壁颅底骨折的临床表现颅骨骨折-辅助检查X线了解骨折片陷入的深度和有对颅底骨折的诊断意义不大CT可确定有无骨折，并有助于无合并脑损伤。。脑损伤的诊断。颅骨骨折-处理原则颅盖骨折单纯线性：不需特殊处理伴发症的处理凹陷性（下列情况需手术治疗）有脑疝的可能骨折片压迫重要部位深度超过1cm开放性粉碎性凹陷骨折

颅底骨折（伴发症和后遗症的处理）–

1～2周自愈–

超过4周硬脑膜修补–

压迫脑神经，手术减压颅骨骨折-护理评估1.健康史2.身体状况

：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。①明确有无脑脊液漏②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤3.心理社会状况颅骨骨折-护理诊断1、有感染的危险／潜在并发症 -颅-

内感染与脑脊液外漏有关。2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。3、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。4、躯体移动障碍5、意识障碍6、自理缺陷颅骨骨折-护理诊断颅骨骨折1.疼痛4.心理、知识等3.脑膜、脑、血管、神经的损伤2.脑脊液外漏疼痛的护理脑脊液漏的护理（预防颅内感染）心理护理、健康宣教等观察、处理（颅内出血、颅内压增高、意识障碍、自理障碍、躯体移动障碍等）护理措施-脑脊液漏的护理1、抬高头部促进漏口封闭（半坐位，头偏向患侧，至停止漏液后3~5日）2、保持局部清洁3、避免颅内压骤升（防止逆流和气颅）4、禁止介入5、观察和记录脑脊液流出量6、注意有无感染迹象7、遵医嘱应用抗菌药及TAT护理措施-病情观察•1.明确有无脑脊液外漏滤纸试验、红细胞比较、葡萄糖检测•2.准确估计脑脊液外漏量鼻前庭/外耳道—放置干棉球，随湿随换，并记录•3.注意有无颅内继发性损伤脑组织、血管损伤－癫痫、血肿、脑水肿、颅内高压注意－意识、生命体征、瞳孔、肢体活动•4.注意颅内低压综合征血管扩张－头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。立重卧缓。

告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。

颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。护理措施-健康宣教颅骨骨折-护理诊断颅骨骨折1.疼痛4.心理、知识等3.脑膜、脑、血管、神经的损伤2.脑脊液外漏疼痛的护理脑脊液漏的护理（预防颅内感染）心理护理、健康宣教等观察、处理（颅内出血、颅内压增高、意识障碍、自理障碍、躯体移动障碍等）第四节 脑损伤脑损伤--脑膜、脑组织、脑血管、脑神经的损伤分类：

脑组织是否与外界相通开放性、闭合性

脑组织损伤病理改变的先后原发性、继发性脑损伤-概要（一）火器非火器脑震荡脑挫裂伤急性

小脑幕切迹疝枕骨大孔疝脑损伤原 开放性发性继发性闭合性颅内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿颅内压增高脑疝脑损伤-损伤机制--多种应力共同作用的结果减速性损伤直线性对冲伤（额极、颞极及其底部）旋转性胸腔忽然遭受巨大压力冲击颅内血流量骤升直线性旋转性颅内血流量骤升脑损伤-脑震荡(二)定义：–

最常见的轻度原发性脑损伤–

一过性脑功能障碍–

无肉眼可见的神经病理改变–

显微镜下可见神经组织结构紊乱脑震荡-临床表现•伤后立即出现短暂的意识障碍（＜ 30分钟）•昏迷伴随症状--面色苍白、出冷汗、血压↓

、脉搏慢、呼吸弱、肌张力↓

、生理反射↓

/消失•逆行性遗忘：–

清醒后不能回忆受伤前及当时的情况。•清醒后--常伴有头痛、头晕、呕吐、恶心等症状脑震荡-处理原则与护理1.卧床休息1-2周2.对症治疗—镇静、止痛、止呕（禁用吗啡、哌替啶）3.留院观察24h（继发性脑损伤—迟发性颅内血肿）脑损伤-脑挫裂伤（三）【病理生理】脑水肿高峰期在伤后3-7天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症--包括脑挫伤和脑裂伤颅高压脑挫裂伤—临床表现1.意识障碍—昏迷＞30min2.局灶症状与体征3.头痛、呕吐：颅高压、蛛网膜下腔出血①脑膜刺激征（

颈硬 Brudzinsk's＋ Kernig's＋）②血性脑脊液4.颅内高压与脑疝--三主征、生命体征改变、瞳孔进行性散大、锥体束征5、CT--伤灶内高密度出血灶影躯体运动

中枢躯体感觉中枢

书写中枢听觉性语言中枢运动性语言中枢内脏活动中枢视党中枢视觉性语言中枢躯体运动中枢躯体感觉中枢视觉中枢·L·脑干损伤脑挫裂伤中最严重类型–

持久昏迷–

严重生命体征紊乱：伤后早期出现–

双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视–

四肢肌力增高，呈去皮质强直发作伴单侧或双侧锥体束征–

其他：高热、消化道出血（一）以非手术治疗为主。

一般处理

防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键

促进脑功能恢复 应用营养神经药。（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。脑挫裂伤—处理原则脑挫裂伤-护理诊断脑挫裂伤1.意识障碍4.心理、知识等3.脑膜、脑、血管、神经的损伤2.颅内血肿或脑水肿生存需求（呼吸、营养等）预防和处理颅内压增高和脑疝心理护理、健康宣教等观察、处理并发症急救病情观察脑挫裂伤—护理措施急救1. 抢救生命－处理窒息、出血、防治休克2.

保持呼吸道通畅清除口咽分泌物

/

呕吐物侧卧

/

置口咽通气管气管插管

/

气管切开3.

妥善处理伤口脑组织外露－周围纱布卷保护、避免受压脑挫裂伤—护理措施保持呼吸道通畅•

体位：昏迷病人取侧卧位•

及时清除呼吸道分泌物及其•

开放气道：–

深昏迷病人抬起下颌，或–

短期不能清醒者，行气管•

加强气管插管、气管切开病他血污置口咽通气管切开人的护理•

预防感染脑挫裂伤—护理措施加强营养•

创伤后应激反应产生严重分解代谢•

肠内、外营养•

早期肠外营养，肠蠕动恢复后肠内营养•

定期评估病人营养状况脑挫裂伤—护理措施预防和处理颅内压增高和脑疝•

体位：床头抬高15°~30°，保持头和脊柱在同一条线上•

病情观察和记录•

对抗脑水肿•

避免颅内压骤然升高的因素脑挫裂伤—护理措施并发症的观察和处理

压疮

泌尿系感染--尿管留置不宜超过3~5日--长期导尿者行耻骨上膀胱造瘘

肺部感染

暴露性角膜炎

废用综合征

蛛网膜下隙出血--脑裂伤所致

外伤性癫痫：--苯妥英钠预防--地西泮控制

消化道出血：--创伤应激或大剂量激素引起脑挫裂伤—护理措施病情观察•

意识•

生命体征•

神经系统病征–

瞳孔–

锥体征•

其他脑挫裂伤—护理措施病情观察•

辨别脑损伤的轻重•

意识•

生命体征•

神经系统病征–

瞳孔–

锥体征•

其他•

出现时间的长短和有无继续加重---区别原发性还是继发性脑损伤的主要依据脑挫裂伤—护理措施•

其他病情观察•

测量顺序：呼吸－脉搏－血压•

意识•

生命体征•

神经系统病征–

瞳孔–

锥体征•

T: 中等发热--一般损伤;高热 /

不升--间脑 /

脑干;伤后立即高热视丘--下部 /

脑干;伤后数日后发热－合并感染•

受伤早期出现呼吸、循环改变－原发性脑干损•伤后 BP↑，P 慢而有力，R 慢而深－颅内压↑•伤后意识障碍和瞳孔变化同时，进行性血压↑、 心率减慢、呼吸深慢 /

不规则－小脑膜切迹疝•在无明显意识障碍和瞳孔改变而突然呼吸停止脑挫裂伤—护理措施病情观察•

意识•

生命体征•

神经系统病征–

瞳孔–

锥体征•

其他一侧瞳孔散大对侧肢体瘫痪脑受压或脑疝双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去皮质强直原发性脑干损伤或临终状态双侧瞳孔大小多变，对光反射消失伴眼球分离中脑损伤吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小阿托品、麻黄碱使瞳孔散大脑挫裂伤—护理措施病情观察•

意识•

生命体征•

神经系统病征–

瞳孔–

锥体征•

其他伤后立即出现的一侧肢体上下肢运动障碍且相对稳定对侧大脑皮质运动区损伤幕上血肿引起小脑幕切迹疝伤后一段时间才出现，且进行性加重脑挫裂伤—护理措施病情观察•

意识•

生命体征•

神经系统病征–

瞳孔–

锥体征•

其他观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。脑挫裂伤-护理诊断脑挫裂伤1.意识障碍4.心理、知识等3.脑膜、脑、血管、神经的损伤2.颅内血肿或脑水肿生存需求（呼吸、营养等）预防和处理颅内压增高和脑疝心理护理、健康宣教等观察、处理并发症急救病情观察脑损伤—颅内血肿（四）•颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，•却又是可逆的继发性病变，•如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。颅内血肿—分类

据血肿来源及部位分：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。

据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）亚急性（3天—3周）慢性（3周以上）三种颅内血肿示意图•A.Ep崎JraI

hemaloma"，.C

Imra佣rebraI

hemaωπ\11、颅内血肿—硬膜外血肿

血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，最常发生于颞部（脑膜中A）-枕部（横窦）临床表现⑴

意识障碍中间清醒期（典型）⑵

颅内高压及脑疝症成人：幕上血肿＞20ml，幕下血⑶

CT颅骨骨折（横过脑膜中骨折部位血肿（颅骨内板与脑表面双凸镜影）中线对侧移位⑷

骨折线同侧瞳孔散大、对侧偏瘫状肿＞10mlＡ）颅内血肿—硬膜下血肿1.

急性：多见额颞部，继发于对冲伤①

意识障碍：昏迷进行性加深②

颅内高压或脑疝症状③

CT：颅骨内板与脑组织半月影对冲伤－骨折线对侧瞳孔散大同侧肢体瘫痪④

血性脑积液颅内血肿—硬膜下血肿2. 慢性：出血的来源及发病机制不清好发老人、多数只有轻微头部外伤史慢性颅内压增高表现CT-颅骨内板下低密度新月影颅内血肿—脑内血肿1.

类型:浅部血肿--血肿部位与脑挫裂伤好发部位一致）深部血肿--多见老人2.

症状⑴

意识障碍：昏迷进行性加深⑵

局灶症状⑶

颅内压增高－易致脑疝CT硬脑膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间双凸镜形或弓形密硬脑膜下血肿：颅骨内板与脑组织高密度急性新月形或半慢性：低密度新月形、半月形或双凸镜影颅内血肿：高密度血肿影，周围有低度增高影月形影密度水肿区颅内血肿—辅助检查颅内血肿—处理原则

一经确诊、立即手术（清除血肿/

钻孔引流）

术后按脑挫裂伤处理取平卧位/头低脚高患侧卧位引流瓶（袋）低于创腔30cm－通畅术后3天±CT检查－血肿消失后拔管颅内血肿—处理原则硬脑膜外血肿清除术（1）切口 （2）血肿清除和止血脑内减压术（1）切口（2）切除范围示意（3）切除后颅内血肿临床表现辅助检查意识障碍CT检查硬膜外中间清醒期颅内压增高(幕上血肿大于20ml，幕下血肿大颅骨与脑膜之间有双凸镜硬膜下急性慢性渐进性加重于10ml)颅内压增高1-3日慢性增高局部症状和体征脑膜和脑组织之间有新月形脑内渐进性加重局部症状和体征1、意识模糊/昏乱与脑损伤、颅内压增高有关2、清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关3、营养失调：低于机体需要量吐、高热等有关。与脑损伤后高代谢、呕4、有废用综合征的危险及长期卧床有关。与脑损伤后意识和肢体功能障碍5、潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。颅内血肿—护理诊断颅内血肿—护理措施（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录（二）病情观察1.

意识2.

生命体征3.

神经系统病征（三）昏迷护理幻灯片69（四）对抗脑水肿、降低颅内压（五）躁动的护理

观察有无脑脊液漏

呕吐及呕吐物的性质

有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆

注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。病情观察-其他昏迷的护理保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；保持正确体位：头部抬高15-30°,使头与脊柱同一直线；营养：使用多种方法加强营养预防并发症：①压疮；②泌尿系统感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤关节挛缩、肌萎缩。颅内血肿—护理措施（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录（二）病情观察1.

意识2.

生命体征3.

神经系统病征（三）昏迷护理（四）对抗脑水肿、降低颅内压（五）躁动的护理脑损伤-开放性脑损伤(五)临床表现：–

头部伤口–脑损伤症状–颅内压增高与脑疝–失血性休克脑损伤-开放性脑损伤(五)处理原则：–

现场紧急救治–彻底清除异物–积极预防感染脑损伤-开放性脑损伤(五)护理诊断：1.意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关2.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、颅内感染、失血性休克脑损伤-开放性脑损伤(五)护理措施：1、急救护理2、手术前后护理3、健康教育头皮颅骨脑组织皮下:自行吸收，热敷帽状毽膜下：观察生命，有无合并征骨膜下：有无合并征血肿裂伤撕脱伤颅盖：有无手术指证，合并征颅底：判断csf

，防止感染帽状骨膜清创缝合功能：脑震荡：休息1—2W器质:脑挫裂伤：颅内血肿：EDHSDHICH1、急救2、病情观察3、昏迷护理4、降颅内压护理5、症状护理小结护理评估的具体内容1、首先判断是颅伤还是脑伤2、确定脑伤是开放性还是闭合性3、区别脑伤是原发性或继发性4、有无脑干损伤

的表现患者男性，36岁，因车祸伤3小时伴头痛、呕吐入院。患者于3请问该病人可能的医疗诊断？小时前骑自行车时被出租车迎面撞击，头部着地，俯卧于马路，当时神志清楚