院感制度汇编（包括医院感染管理科相关制度操作规程SOP流程预案等）

第一节医院感染管理组织建设及其责任制度医院感染管理制度医院感染管理组织各级各类组织及人员职责 (一)医院感染管理委员会职责及工作制度 (二)医院感染管理科职责及工作制度 (三)临床科室医院感染管理小组职责及工作制度 (四)医务科在医院感染管理工作中的职责 (五)护理部在医院感染管理工作中的职责 (六)药剂科在医院感染管理工作中的职责 (七)检验科在医院感染管理工作中的职责 (八)设备科在医院感染管理工作中的职责 (九)总务科在医院感染管理工作中的职责 (十)医院感染管理科科长职责 (十一)医院感染管理科专职监控医生职责 (十二)医院感染管理科专职监控护士职责 (十三)医院感染管理科兼职监控医生职责 (十四)医院感染管理科兼职检验师职责 (十五)科主任在医院感染管理工作中职责 (十六)科室护士长在医院感染管理工作中职责 (十七)科室兼职监控医生职责 (十八)科室兼职监控护士职责 (十九)医务人员在医院感染管理工作中职责第二节医院感染知识培训制度第三节医院感染病例监测、报告与控制制度第四节医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度第五节重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 (一)血液净化室医院感染预防与控制制度 (二)感染性疾病科医院感染预防与控制制度(含门诊) (三)重症医学科医院感染预防与控制制度 (四)消毒供应中心医院感染预防与控制制度 (五)口腔诊室医院感染预防与控制制度 (六)内镜诊疗科医院感染预防与控制制度 (七)新生儿科医院感染预防与控制制度(八)产房及母婴同室医院感染预防与控制制度(九)血液病房医院感染预防与控制制度 (十)手术室医院感染感染预防与控制制度(十一)导管室医院感染感染预防与控制制度(十二)输血科医院感染感染预防与控制制度(十三)检验科医院感染感染预防与控制制度(十四)静脉用药调配中心感染预防与控制制度(十五)呼吸机相关性肺炎预防与控制制度(十六)手术部位医院感染预防与控制制度(十七)导管相关血流感染预防与控制制度(十八)导尿管相关尿路感染预防与控制制度第六节消毒灭菌与隔离制度第七节环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度第八节一次性使用无菌医疗用品管理制度第九节消毒药械管理制度第十节手卫生管理制度第十一节无菌技术操作规范第十二节抗菌药物合理应用管理制度第十三节生物安全管理制度第十四节医疗废物及医院污水管理制度第十五节医务人员职业卫生防护制度附分级防护措施第十六节医院感染质量控制与考评制度第十七节多重耐药菌医院感染预防与控制制度附常见多重耐药菌感染患者的隔离措施第一节第二节第二章重点部门和重点区域消毒隔离制度血液净化室消毒隔离制度感染性疾病科消毒隔离制度附常见传染病传染源、传播途径及隔离预防措施第三节第四节第五节重症医学科消毒隔离制度消毒供应中心消毒隔离制度口腔诊室消毒隔离制度第六节第七节第八节第九节内镜诊疗科消毒隔离制度新生儿科消毒隔离制度产房及母婴同室消毒隔离制度导管室消毒隔离制度第十节第十一节第十二节第十三节第十四节第十五节第十六节第十七节血液病房消毒隔离制度手术室消毒隔离制度特殊感染手术消毒隔离制度输血科消毒隔离制度检验科消毒隔离制度感染科门诊消毒隔离制度急诊科消毒隔离制度静脉用药调配中心消毒隔离制度第一节第二节第三章医院感染管理预防与控制标准操作规程环境清洁消毒SOP医院内肺炎预防与控制SOP第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节第十一节第十二节第十三节第十四节第十五节第十六节第十七节第十八节手术部位感染预防与控制SOP导管相关血流感染预防与控制SOP导尿管相关尿路感染预防与控制SOP医务人员洗手及卫生手消毒SOP医务人员外科手消毒SOP环境卫生学、消毒灭菌效果监测SOP多重耐药菌预防与控制SOP医院感染监测SOP血液净化室医院感染防控SOP重症医学科医院感染防控SOP消毒供应中心医院感染防控SOP生儿科医院感染防控SOPP医院常用液体消毒剂使用SOP面部防护用品使用SOP第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节第十一节第十二节第十三节第十四节第十五节第十六节第十七节第十八节第十九节第二十节第四章医院感染管理相关制度及措施医院感染管理委员会工作制度医院感染管理委员会会议制度医院感染管理科工作制度重点项目监测、报告制度多重耐药菌多部门协作管理制度多重耐药菌联席会议制度多重耐药菌预防控制措施培训制度非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度特殊感染医院感染管理制度医院空气净化管理制度洁净手术室的日常维护管理制度治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度普通病房医院感染预防与控制制度急诊科医院感染预防与控制制度门诊医院感染预防与控制制度附预检分诊制度感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度门诊手术室医院感染预防与控制制度膀胱镜室医院感染预防与控制制度病理科医院感染预防与控制制度附废弃有害液体统一回收制度超声医学科医院感染预防与控制制度第二十一节健康体检科医院感染预防与控制制度第二十二节高压氧室医院感染预防与控制制度第二十三节医学影像科医院感染预防与控制制度第二十四节皮肤科医院感染预防与控制制度第二十五节心电图室医院感染预防与控制制度第二十六节放疗室医院感染预防与控制制度第二十七节中医针灸门诊医院感染预防与控制制度第二十八节妇科检查室人流室医院感染预防与控制制度第二十九节洗衣房洗涤消毒管理制度第三十节医院污水处理管理制度第三十一节死婴死胎及胎盘管理制度第三十二节医院消毒灭菌工作制度附表1医院常用物品消毒灭菌方法表2皮肤黏膜消毒方法第三十三节外来手术器械使用管理制度第三十四节HN感染预防与控制制度第三十五节耐甲氧西林金葡菌(MRSA)医院感染预防和控制措施第三十六节皮肤软组织感染预防与控制措施第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第五章医院感染管理工作流程医院感染暴发报告处置流程图多重耐药菌监测、报告、处置流程图感染性职业暴露处置报告流程图医疗废物处理流程图硬式灭菌内镜清洗灭菌流程软式消毒内镜清洗消毒流程口腔科诊疗器械清洗消毒灭菌操作流程医院感染重点部门重点部位重点环节风险防控图第六章医院感染管理工作应急预案第一节医院感染暴发处置预案第二节医疗废物意外事件应急预案第三节感染性职业暴露应急处置预案—1—第一章医院感染管理核心制度第一节医院感染管理组织建设及其责任制1.为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，全院要加强医院感染管理，认真贯彻执行有关法令、法规及各项标准。2.建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级组织人员认真履行职责。所有科室必须按照有关规定履行各自在医院感染管理工作中的职3.医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，需纳入医院医疗质量管理工作。院长是医院感染管理的第一责任人，分管院长是医院感染管理的直接责任人。4.医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。医院要制定和实施医院感染控制和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价。5.医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。7.消毒药械、一次性使用医疗卫生用品证件齐全，采购、储存、使用及用后处理符合国家医院感染管理的有关要求。8.加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿科、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。9.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。》的规定对医疗废物进行有效管理。污水管理达到国家有关要求。11.医院建筑的改建、扩建和新建符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求，血透室、消毒供应中心、手术室等重点部门图纸需经安徽省卫计委卫生学评价委员会审核。二．医院感染管理组织实行医院感染三级网络管理一级网络：医院感染管理委员会主任委员由主管医疗工作的副院长担任；委员由医院感染管理科、医务科、护理部、—2—部分临床科室和重点部门、药剂科、设备科、总务科等主要负责人组成。由经专业培训的医疗、护理、微生物检验等专业人员组成。专兼职人员须经安徽省心培训，取得岗位合格证。三级网络：科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。三．各级各类组织职责及工作制度 (一)医院感染管理委员会职责及工作制度1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。2.制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和并纳入医院综合目标管理。3.研究并制定本医院发生医院感染暴发的控制预案，参与制定出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。6.负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。7.根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，每季度召开一次工作会议。9.医院感染管理委员会成员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于9学时。10.完成其他有关医院感染管理的重要事宜。 (二)医院感染管理科职责及工作制度1.对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。2.负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会报4.发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、—3—组织有关部门进行处理。5.对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的证件进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。6.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。7.对传染病的医院感染控制工作提供指导。8.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。9.参与抗菌药物临床应用的管理工作。10.对工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。11.组织开展医院感染相关科研工作。推进医院感染信息化建设，做好医院感染监测数据的统计分析。12.完成医院感染管理委员会及相关机构交办的其他事宜。染监控网各项任务：统一开展全省医院感染全面综合性监测，每季度汇总分析、评估和有总结报告，每个项目监测时限为半年-2年间。 (三)临床科室医院感染管理小组职责及工作制度1.科室医院感染管理小组在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、兼职监控护士参与组成。根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室工作计划、培训计划、监测计划及相关制度，并落实到位。科主任是科室医院感染管理的责任人。2.凡住院患者需在入院24小时内由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前操作需在24小时内填写医院感染病例调查表中的相关项目。3.发现医院感染病例需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。24小时内上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时电院感染管理科进行调查，妥善救治患者。4.负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。5.负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。6.按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。7.每季度召开专题工作会议一次，对科内感染管理情况进行分析，对存在问题提出整改意见。组织本科室人员积极参加医院预防和控制医院感染知识的培训，每季度科内—4—开展院感知识培训一次，参加培训的医护考核合格。每月对科内院感质量自查，对存在问题分析原因，提出改进措施并落实。按要求做好手卫生管理工作，手卫生设施满足需要，做好手卫生依从性及正确性调查并定期汇总分析。8.指导督促做好病房环境清洁消毒工作，做好病人、陪客、探视人员的管理。 (四)医务科在医院感染管理工作中的职责1.将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。2.协助组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。3.检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。4.发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。 (五)护理部在医院感染管理工作中的职责1.将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%。2.协助组织护理人员参加医院感染相关知识的培训。3.检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作。4.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。5.加强对消毒供应中心、手术室、血透室、新生儿科、母婴同室等重点部门的医院感染管理。 (六)药剂科在医院感染管理工作中的职责1.负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《池州市人民医院抗菌药物管理制度》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况。2.开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见。3.根据全院细菌耐药监测数据对临床做好合理用药的指导。 (七)检验科在医院感染管理工作中的职责1.负责开展医院感染微生物的常规监测工作。2.负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向医务科和医院感染管理科报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果。3.按时完成安徽省细菌耐药性监控网布置的监测和上报任务。4.正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。—5—5.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 (八)设备科在医院感染管理工作中的职责1.购置消毒灭菌器械、一次性使用无菌医疗器械、器具时按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理科的监督检查。2.负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理科的监督检查；临床科室要求提供器械、消毒剂的相关证件时应积极配合。3.临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理科应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。4.负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养(可参照说明书)，并记录备 (九)总务科在医院感染管理工作中的职责1.根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需通知医院感染管理科共同审评建筑设计方案。2.负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查。3.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。4.对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。5.加强食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。 (十)医院感染管理科科长职责1.在医院感染管理委员会和分管院长领导下，负责本部门的业务和行政领导工作及全院医院感染控制管理工作。2.负责制定全院医院感染管理控制计划和各项规章制度，提交医院感染管理委员会审核，并组织指导实施、检查、监督和定期总结、汇报。3.及时掌握医院感染信息，指导参与对各项监测资料的汇总分析和反馈，定期汇报和反馈；协调全院有关部门的医院感染管理。4.认真宣传和贯彻执行有关医院感染法规及标准，切实加强医院感染管理。5.不断学习国内外先进经验，努力提高各级医院感染管理人员的专业和知识和管理水平。负责全院各级各类人员的医院感染知识与技能的培训、考核。6.定期组织召开医院感染委员会会议，通报医院感染管理工作情况。负责医院感染发病情况的监测，考评医院感染管理的效果，防止发生医院感染暴发流行。发现特殊问7.负责督促完成医院感染管理科各项工作内容。—6— (十一)医院感染管理科专职监控医师职责1.在科室负责人的领导下，做好医院感染管理的各项工作。2.执行各项医院感染监测制度，做好医院感染病例前瞻性监测工作，按要求开展医院感染目标性监测和综合监测工作，每周至少两次深入科室，了解医院感染控制情况，督促落实监控措施。定期汇总、分析、报告发病情况，及时网络上报和全院反馈；发现医院感染流行时，应及时调查、上报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。3.协调本院各科室医院感染监控工作，参加院内重症感染病人的临床会诊，提供业务技术指导和有关咨询。4.做好每年两次的漏报率数据统计和医院感染的动态分析。掌握院内常见病原菌对抗菌药物的敏感动态，定期总结通报。参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理。负责《医院感染通讯》组稿和编辑中的具体工作。5.参与科室文档资料的收集、整理和保管。参与全院各级各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。6.学习医院感染管理监控知识，开展新技术、新业务并积极进行医院感染教学科研工作。7.服从科室内工作安排，协助完成医院感染管理其他各项工作。 (十二)医院感染管理科专职监控护士职责1.在科室负责人的领导下，做好医院感染管理的各项工作。2.每周至少2次深入科室，与护士长、监控护士交流、沟通，参加对医护人员的无菌技术操作、消毒隔离、医疗废弃物管理等各项质量考核工作。督促重点科室工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。提供有关业务指导和技术咨询。3.参与全院各级各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。参与科室文档资料的收集、整理和保管。4.协助医院感染前瞻性监测和目标性监测的部分工作；定期对医院环境卫生学，消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。5.参与对医院感染暴发流行进行的调查工作，提出控制措施，并组织实施，及时上报。6.对购入消毒药械、一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核，对其储存、使用情况进行监督。7.认真学习医院感染管理专业知识，积极开展新业务及科研工作。8.服从科室内工作安排，协助完成医院感染管理其他各项工作。 (十三)医院感染管理科兼职监控医生职责1.在科室主任的领导下，完成科内日常诊疗工作。科内合理安排，每周有1-2个工—7—作日从事全院院感管理工作，在医院感染管理科科长领导下，积极完成各项监测任务，2.参加复杂院内感染病人的临床会诊，提供业务技术指导和有关咨询。3.参与医院感染管理科的文档资料的收集，参与全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训考核等工作。4.学习医院感染管理监控知识，取得岗位培训合格证。开展新技术、新业务并积极进行医院感染科研工作。5.定期参加医院感染管理科的科内会议，汇报工作情况。 (十四)医院感染管理科兼职检验师职责1.在检验科科主任和医院感染管理科科长领导下完成各项工作任务。2.负责医院感染微生物检测及统计分析工作，掌握有关医院感染监测微生物的细菌鉴定及药物敏感试验技术。3.每季度做好医院感染微生物检测及药敏资料登记、统计和分析工作，定期报医院感染管理科，给合理用药提供依据。4.发生医院感染暴发流行时，配合医院感染管理人员深入现场，采集标本作细菌学检查。5.参与每月抽样检测各特殊区域的细菌污染情况。6.积极配合细菌耐药性监控中心开展常规的细菌耐药性监测工作。7.参与对医院职工进行微生物学方面的教育，提供有关咨询和技术指导。8.定期参加医院感染管理科的科内会议，汇报工作情况。积极参加院感知识培训，取得岗位培训合格证。9.协助完成医院感染管理其他各项工作。 (十五)科主任在医院感染管理工作中职责1.全面负责本科室医院感染管理预防与控制工作，落实医院感染各项制度，各项指标达到要求。督促监控医师完成各项工作。2.定期组织本科室监控小组和工作人员开展医院感染活动，每季度负责组织召开科内监控小组会议，督促开展医院感染知识培训工作，参与科内质量自查工作；督促及时上报院感病例，及时填写各种表格；督促落实多重耐药菌防控措施，加强手卫生管理；督促临床医师合理使用抗菌药物，认真进行临床合理用药记录；并从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。3.掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染发暴发苗头，应积极采取有效措施及时控制感染流行；同时立即向分管院长及医院感染管理科报告。 (十六)科室护士长在医院感染管理工作中职责1.管理并监督执行本科室的消毒灭菌和隔离措施，消毒灭菌合格率达100%。2.督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒—8—剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。3.从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，督促落实多重耐药菌防控措施，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处理及职工卫生防护、手卫生管理等工作。4.督促召开科内监控小组会议，负责组织开展科内医院感染知识培训工作，参与科内质量自查工作。5.主动与医院感染管理科联系，及时解决临床工作中出现的医院感染问题。6.发现医院感染暴发苗头，立即向医院感染管理科报告；并配合科主任采取有效措施及时控制感染流行。 (十七)科室兼职监控医生职责1.检查督促本科室医院感染监控计划的落实，全面了解科内医院感染动态，及时完成医院感染病例的登记。2.负责管理、检查、指导床位医师进行医院感染发病率调查，及时送检标本作病原学检查、药敏试验及其他相关检查，做好必要的病程记录。3.对发生的医院感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并督促床位医师及时填写《医院感染调查表》，及时上报院感病例并填写科内登记表。督促床位医师检出多重耐药菌及时执行防控措施，做好科内登记。有流行、暴发趋势或发生暴发流行时，应立即向科主任、医院感染管理科报告，以便采取防范措施，有效控制医院感染。4.熟悉和掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，指导科内合理用药。5.落实本科室医护医院感染知识培训、考核工作。6.协助科主任组织学习医院感染有关文件和宣传资料，不断增强医院感染管理意识。 (十八)科室兼职监控护士职责1.在科主任、护士长的领导和医院感染管理科专职人员的业务指导下，做好本科室的医院感染管理工作。2.督促、检查本科室预防医院感染各项制度的落实。制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划，按计划开展各项监测工作。3.督促检查本科室人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行。督促落实多重耐药菌防控措施。4.负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作，协助护士长、监控医生做好科内的院感知识培训工作。 (十九)医务人员在医院感染管理工作中职责1.贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。2.遵照《池州市人民医院抗菌药物管理制度》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。3.掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时—9—留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告科主任和医院感染管理科，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。4.遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。5.参加预防和控制医院感染知识培训，每年不少于6学时。6.做好病人、陪客及探视人员的管理工作。第二节医院感染知识培训制度1.医院感染管理科每年年初针对各级各类人员制定医院感染管理培训和考核计划，每季度对全院工作人员(包括医务人员、护理员、保洁人员等)进行医院感染相关知识的集中培训及考核不少于1次。各科室按照医院感染管理科的安排对科内人员进行培训2.医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。医院感染管理专职人员每年接受培训的时间不少于15学时，医院感染管理委员会成员不少于9学时。对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时，考核合格后方可上岗。3.医院感染管理专职人员每年至少接受一次省级以上专业知识培训。有计划地安排医院感染管理专职人员参加医院感染管理质量控制中心组织的的岗位培训，所有专兼职人员必须经省质控中心培训，考试合格方可上岗。4.通过《医院感染管理通讯》、网站等多种途径进行院感知识的宣教。5.积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文，加强我院与外院的学术交流。第三节医院感染病例监测、报告与控制制度1.制定我院的各项医院感染监测计划或方案。2.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。各临床科室必须对每例住院病人实施全程医院感染监控，各医生在病人入院、手术及侵袭性操作24小时内正确填写医院感染调查表。每年开展住院病人现患率调查1次。3.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测，每年不少于2项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。4.医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，根据培养结果合理用药。.发现医院感染病例，由经治医生于24小时内上报医院感染管理科，填写医院感染调查表的相关项目；同时在科内医院感染病例登记表上做好记录；对疑似医院感染的诊—10—行报告。发现疑似医院感染聚集性发病或疑似医院感染暴发，科室应立即汇报科主任，科主任第一时间汇报医院感染管理科。出现医院感染暴发的按《医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报、控制制度》执行。6.确诊为传染病的医院感染病例，同时需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定向医务科进行报告。如检出多重耐药菌，需做好多重耐药菌检出登记。7.医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，与科室交流，分析原因，指资料妥善归档保存。每季度向分管院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染管理科专职人员通过前瞻性调查和目第四节医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度1.成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。2.出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务科、护理部，医院感染管理科于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措.医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向池州市卫生局报告，并同时向贵池区疾病预防控制中心报告。 (1)5例以上疑似医院感染暴发； (2)3例以上医院感染暴发。4.医院发生以下情形时，应当于2小时内向池州市卫生局报告，并同时向贵池区疾病预防控制中心报告。 (1)10例以上的医院感染暴发事件； (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。5.发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定向医务科报告和处理。6.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医疗机构应严格明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。7.院长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，院感科负责人为医院感染暴发的责任报告人。各科室应及时向院感科报告医院感染病例，经管医生为医院感染暴发科内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施：—11—，并执行控制措施。2.医院感染管理科协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤 类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发； (2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查； (3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查； (4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人； (5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断； 。3.主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查第五节重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 (一)血液净化室医院感染预防与控制制度1.布局合理。清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。有独立的乙型、楚。急诊病人专机透析。2.病人在透析前需要进行乙肝、丙肝及艾滋病等感染的相关检查，每半年对透析病人进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每年进行上述指标的复查。3.加强环境管理。 (1)治疗室、水处理间、无菌物品库房每日紫外线照射消毒1小时，透析室每班空气消毒机消毒2小时；平时尽量开窗通风。 作。每天常规湿擦、湿拖2次，500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次，有污染时随时清洁、消毒。有明显血液、体液等污染物时，先用吸去除污染物，再清洁消毒。 (3)每单次透析结束后进行地面及物体表面清洁消毒，包括床头柜、透析机、透析床，并更换床单、枕套、被套。床上用品科内库存配置比例应达到1:4，以满足工作需。—12— (4)所有治疗物品准备在治疗室进行。存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉4．每3个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，并测消毒液残余量。按说明书要求选用合适的方法对血液透析机内部管路进行一人一用一消毒。透析管路预冲后必须。5．医务人员进行诊疗操作时严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，做好标准预防，加强自身防护。各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。治疗车及床头配速干手消毒剂，为不同病人进行操作时，更换手套并行手消毒；严格按手卫生指征洗手或手消毒。检查病毒八项，乙肝表面抗体阴性的注射乙肝疫苗。7．严格执行一次性医疗用品的管理制度。消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。药液现配现用。重复使用的消毒物品在消毒有效期限内使用。8．按要求做好各项监测工作。定期做好透析用水的质量检测工作：透析用水化学污染物每年检测一次，游离氯每周测定一次，水硬度测定每周一次，反渗水电导度每天9.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划并执行，各项检测结果符合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。 (1)每月对透析治疗室空气、物体、机器表面进行病原微生物的培养监测。 (2)每季度对水处理间、治疗室、配液间、无菌物品存放间的空气、物表及医务人员手做抽样监测。 (3)消毒剂每月抽检，每季度涵盖。含氯消毒剂每日更换、监测浓度并做好记录。 (4)对透析器入口处透析液每月做生物监测一次，每季度至少做内毒素检测一次。应采取干预措施。水路末端透析用水每月生物监测一次，每季度做内毒素检测一次。细菌数≤取干预措施。 (5)透析液的生物监测和内毒素检测每年应涵盖所有透析机。 (6)疑有透析液污染或有严重感染病例时应及时进行监测，并增加采样点。人。需换鞋、做好手卫生。11．各种透析器材、浓缩透析液和透析粉、次氯酸钠、C液等血透室专用品科内领—13—取时需要求设备科提供相关证件，科内留取复印件。接、登记等工作。透析废水排入医疗污水系统。职业安全防护制度，透析液和透析用水质量监测制度，一次性物品管理制度，医院感染病例监测及上报制度，医疗废物管理制度等。并组织学习，对照落实。 (二)感染性疾病科医院感染预防与控制制度1.感染性疾病科病房的设置相对独立。做好病人管理及陪护、探视管理工作，病人在指定区域内活动，不可互窜病房或随意外出。2.清洁区、半污染区和污染区各区界限清楚，不同区域之间设缓冲间，标识明确。按需要配备手卫生设施，安装非手触式洗手设备，合理配备速干手消毒剂。3.严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置。4.隔离病室门口挂隔离标志，设独立卫生间，入口设缓冲间，缓冲间内有手卫生设施。根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。5.隔离衣、体温计、听诊器、血压计分病种使用，病人用过的医疗器械、用品等均强通风，按需要进行空气消毒。常规每天2次对物体表面、地面等进行清洁和消毒，遇污染时及时清洁消毒。每年制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。每季度行空气、物表和医务人员手培养，含氯消毒剂每日更换、监测浓度并有登记，消毒剂每季度做生物监测，如不达标需有原因分析、改进措施并有复查。7.医务人员熟练掌握和正确使用防护用品，严格做好标准预防，并针对疾病传播方式，采取正确的额外预防措施。严格执行手卫生规范。给空气飞沫隔离病人提供口罩。8.严格执行《医疗废物管理条例》。病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。病人的排泄物、病房污水等排放至医院污水处理系统，霍乱、鼠疫病人的排泄物、分泌物等需按规定消毒处理后方可排放。 (三)重症医学科医院感染预防与控制制度1.独立设置，布局流程合理，各区域、通道划分明确，通风采光良好。配备非手触式流动水洗手(1-2床配备洗手设施1套，单间有1套洗手设施)，配备抑菌洗手液、一次性擦手纸，每床边及各治疗车、护理车等配备速干手消毒剂。2.大病房每床单元占地面积15-18平方米；单间病房面积18-25平方米。配备空气消毒机和移动式紫外线车，定时通风和空气消毒，保持环境整洁，做好地面、物表的清洁、消毒，耐药菌流行时增加环境消毒频次。—14—3.感染病人与非感染病人分开安置，按照传播途径选择恰当的隔离措施,严格遵循相关消毒隔离制度，积极落实多重耐药菌防控措施。4.所有人员出入室均应更衣、换鞋、做好手卫生，需要时戴帽子、口罩；患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行探视、陪客制度。5.严格执行重点部位医院感染防控措施，并严密监测。6.严格执行抗菌药物应用管理制度，落实多重耐药菌防控措施。7.加强对各种监护仪器设备、医疗用品及病人用物的清洁、消毒与管理。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。8.执行普通病房的相关医院感染管理制度，建立ICU消毒隔离制度、环境清洁消毒操作规程、重点部位医院感染预防与控制操作规程等。9.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。每季度行空气、物表和医务人员手培养，根据需要增加监测频率，含氯消毒剂每日监测浓度并有登记，消毒剂每季度做生物监测，如不达标需有原因分析、改进措施并有复查。10.严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。 (四)消毒供应中心医院感染预防与控制制度2.医院按集中管理方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。3.合理配备清洗、消毒、包装、检查、灭菌、储存、发放设备及配套设施。4.严格区分灭菌与未灭菌物品，分区放置。对各类无菌包应认真执行检查制度。下5.遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。污物回收使用封闭式回收车或收集箱，按规定路线运送；收回的污染器械、物品，及时集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。6.做好正确分类、清洗。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法。朊毒体、特殊感染性疾病污染的器械单独7.器械、物品包装灭菌前需进行清洗质量检查和器械功能检查。8.选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。9.建立质量控制、追溯制度。灭菌质量记录保留期限不少于3年。—15—10.所使用的各种材料应符合国家的有关要求。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。11.加强环境清洁、消毒工作，做好相关记录。制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。按要求做好各项环境卫生学及消毒灭菌效果的监测。如使用消毒剂，按规定做好浓度监测和生物监测。严格按照要求做好压力蒸汽灭菌器和环氧乙烷灭菌器的定期检查、12.严格遵循《消毒供应中心管理规范》的要求，完善各项规章制度并执行。 (五)口腔诊室医院感染预防与控制制度1.布局合理，诊疗区域和器械清洗区域分开。2.工作人员积极参加院感知识培训，掌握口腔诊疗器械管理及个人防护知识，遵循标准预防原则，严格遵守各项规章制度。3.保证环境整洁，室内地面每天湿式拖地两次，每天消毒一次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒；每天操作结束后对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒；每日定时通风，诊疗室、清洗间(初洗)每天紫外线照射消毒一小时，种牙室如果开放，则每天空气消毒机消毒2次；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。4.诊疗区域、清洗间备非手触式洗手设施，配备手消毒剂，医务人员操作前后洗手或手消毒；操作时戴口罩、帽子、手套，手套一人一换并做好个人防护。5.严格遵照《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》做好口腔器械的清洗消毒灭菌工作。重复使用的器械、物品保证一人一用一消毒(灭菌)。快速压力蒸汽灭菌锅只用于处理立即使用的物品，使用合适容器放置物品裸露灭菌，所灭菌物品需在4小时内6.严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序。集中处理器械科内需在清洗间预冲洗，封闭暂存、运送；特殊污染器械直接双层封闭做好标记，通知消毒供应中心下收后按规范7.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。口腔诊疗区域空气、物表及医务人员手每季度行生物监测，含氯消毒剂每日更换、监测浓度并有登记，消毒剂每季度做生物监测，如不达标需有原因分析、改进措施并有复查。做好诊疗器械的消毒与灭菌效果监8.按规定做好医疗废弃物的管理。 (六)内镜诊疗科医院感染预防与控制制度1.布局合理，分区明确，诊疗区与清洗消毒区分开。每个诊疗单位的使用面积不少于20平方米。工作人员应接受与其岗位职责相适应岗位培训和继续教育，持证上岗配备并使用个人防护用品，遵循标准预防的原则，落实职业防护措施，严格按要求做好消毒隔离工作。—16—2.不同系统的内镜诊疗工作分区进行，其清洁消毒工作分槽进行。配置内镜及附件的数量与接诊病人数量相适应，保证使用前能达到规定的彻底清洗、高水平消毒，内镜使用后应按要求进行测漏并登记。3.根据工作需要已配备相应内镜及清洗消毒设备，按照其规定操作流程进行操作，督促一体化和自动清洗机消毒器厂家定期维护，终末漂洗无菌水定期细菌学监测。使用的消毒剂、清洗消毒设施符合规定。一次性使用医疗用品不得重复使用，应按要求进行条形码的粘贴。4.内镜及复用附件的清洗、消毒或者灭菌严格遵循2016版新的内镜清洗消毒技术操作规范要求，选择合适的消毒方式。每日诊疗开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对清洗槽、酶洗槽、冲洗槽和终末槽进行消毒，注水瓶内的灭菌用水每天更换；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；储镜柜每周清洁消毒一次；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒，加强设备设施及环境的清洁消毒。5.按要求配备非接触式水龙头和速干手消毒剂和干手设施，督促检查或治疗每一位病人前后应进行手卫生，由监控护士每季度开展手卫生依从性调查。6.做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。进行内镜高风险因素评估，制定预防及改进措施，组织实施进行效果评价，并上报院感部门，有突发院感事件的应急预案及上报制度。7.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。诊室空气、物表、使用中消毒剂依计划进行监测，用于内镜消毒的邻苯二甲醛使用前进行浓度监测，消毒后的内镜每季度按新规范要求进行生物学监测，保证消毒灭菌效果并有记录。环境卫生学监测符合有关要求。收集、转运、交接、登记等工作。 (七)新生儿科医院感染预防与控制制度1.相对独立，分区明确、布局流程合理。设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、治疗室、接待室及处置室等。各室分开设置，洁污分开，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。无陪病房每张床位占地面积≥3m，床间距≥1m2。每室配备非手触式洗手设施、一次性擦手纸、速干手消毒剂。2．新生儿病房入口处、接待室、治疗室、配奶间、沐浴间、床单元处均配置快速手消毒剂，每个区域均配置完善的洗手设施。3.严格限制无关人员入内。工作人员入室前严格洗手、更衣、换鞋、戴帽子口罩。患感染性疾病者严禁入内。在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患—17—儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。按面积配备空气消毒机。每天对地面、物表做好消毒，地面每天湿式清扫2次，床单位围物体表面，每日湿式擦拭清洁不少于2次，有污染时随时擦拭消毒。5.各区域清洁用品(拖把、抹布)清洁工具应分区使用，实行颜色标记，使用微细生间灰色。6.新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则： (1)一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 (2)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存。 (3)保暖箱、辐射台及蓝光箱一人一用一消毒。暖箱每日清洁并更换无菌注射用水，同一患儿长期连续使用暖箱时每周更换消毒，用后终末消毒。 (4)配奶器具每日清洁、消毒，奶瓶、奶嘴一人一用一洗一消毒(灭菌)，配奶时严格无菌操作。保存奶制品的冰箱每天用酒精擦拭，每周大消毒。 (5)接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品一人一用一消毒。 洁，每日更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元进行终末消毒。 (7)新生儿应流动水沐浴，所用护臀霜、眼药水、浴巾等应一人一用，普通新生儿与感染新生儿应分开洗浴，浴池每天用后应及时消毒。7.严格实施消毒隔离措施，对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，采取针对性措施；对具有传播可能的感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿采取隔离措施并8.建立医院感染监控和报告制度，制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。每季度行空气、物表和医务人员手培养，含氯消毒剂每日监测浓度，每季度做生物监测。针对监测结果进行分析整改。工作人员每年检查病毒8项，凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾病等暂停与新生儿接触。9.发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专皮肤化脓性疾病者谢绝探视。11.严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、—18—登记等工作。12.执行普通病房的相关医院感染管理制度，建立新生儿消毒隔离制度、环境清洁消毒操作规程、暖箱清洁消毒操作规程、奶瓶奶嘴清洁消毒操作规程等。并组织科内学习及对照落实。 (八)产房及母婴同室医院感染预防与控制制度显。有隔离产房。每间分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室于清洁和消毒。2.配备外科洗手和手消毒设施，助产人员执行外科手消毒规范。3.配备空气消毒机。每天对地面、物体表面进行清洁、消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染立即清洁消毒。制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。每季度行空气、物表和医务人员手培养，含氯消毒剂每日监测浓度，每季度做生物监测，如不达标需有原因分析、改进措施并有复查。4.凡进入产房人员必须洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，尽可能使用一次性物品。理盐水一婴一换。6.母婴同室每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5-1平方米；每室配备手卫生设施。7.母婴一方有感染性疾病时，及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，暂停哺乳。8.患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，暂时停止与婴儿接触；遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。9.产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具专用。10.婴儿沐浴室的温度保持在25℃左右，婴儿所用眼药水、扑粉、浴巾、治疗用品等11.感染婴儿使用的尿布等按医疗废物处理，其它物品如衣物等及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元彻底清洁、消毒。触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。13.严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘按病理性医疗废物处置。14.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。每季度行空气、物表和医务人员手培养，含氯消毒剂每日监测浓度并登记，每季度做生物监测，如不达标需有原因分析、改进措施并有复查。—19—15.科内院感相关制度齐全并科内组织培训，对照落实。 (九)血液内科医院感染预防与控制制度1.科室医院感染管理小组每季度至少开展小组活动一次，对科内的院感工作进行分2.定期组织全科室人员学习医院感染的有关制度和法律法规。每年科内至少开展院感知识培训6次(每季度1-2次，每次1学时)；每次培训均有考核。科内医护每年参加6学时，年底做好统计。3.做好本科室住院病人医院感染的监测工作，发现医院感染病例及时上报，认真填写医院感染病例调查表和科内登记表。医院感染率升高时分析原因，查找感染源、感染4.按医院感染管理科的要求完成每月的院感质量自查工作，重视医务人员手卫生，按要求配置手卫生用品，人人掌握六步洗手法，逐步提高手卫生依从性。5.每年年初制定环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划并落实，如监测结果不合格需进并复查，保证达标。6.加强病房的清洁消毒工作。做好空气消毒机和紫外线灯的维护和日常管理，保证7.遵守消毒药械、一次性医疗卫生用品的管理制度。8.严格执行消毒隔离制度。严格执行医疗护理操作常规，增强无菌操作观念，严格掌握各种侵袭性操作的指征。做好科室重点项目的护理，规范血管内置管的护理。呼吸道感染者避免接触病人。感染患者及白细胞低于1.5×109者应安置在单人病房。10.严格执行抗菌药物临床应用管理制度。11.遵守执行医疗废物管理制度，做好医疗废弃物的分类处理和交接。 (十)手术室医院感染预防与控制制度染。进入人员应严格遵循各项规定，如换鞋、更衣、戴口罩帽子。2.洗手设施符合要求，严格执行手卫生规范。指甲剪、擦手毛巾等一人一用一灭菌，连台手术间或手套破损、手污染需重新进行外科手消毒。3.手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。工作区域每天进行湿式擦拭清洁、消毒一次。连台手术之间、当天手术完毕后及时清洁、消毒。每周固定1日为卫4.做好洁净手术间的管理。 (1)医务人员在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。 (2)手术结束后对室内环境及物品做好湿式清洁，每周对各手术间进行彻底清洁、—20—清洗。地面等有血液、体液污染，及时清洁、消毒。一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。 (3)洁净手术部的净化空调系统在手术前30分钟开启；洁净手术部的净化空调系统应连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ~Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ~Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟。 (4)严格按规定做好层流设施的维护工作。5.执行《手术部位感染的预防和控制制度》，配合临床科室控制手术部位感染，采取措施预防患者术中低体温、遵医嘱术前抗生素的使用等。6.严格遵守无菌技术原则，配备必需的防护用品，加强安全防护工作，实施标准预7.严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术部工作。控制非工作人员进入手术室，严格限制进入手术间人员数量。8.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品必须达到灭菌。一次性使用的无菌医疗器消毒供应中心清洗、消毒、灭菌。9.病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、喉镜、麻醉导管及面罩等一人一用，可重复器具清洗消毒或灭菌后备用。10.对可重复使用的医疗器械均由消毒供应中心集中处理。器械在手术室及时预清洗械双层封闭包装，及时通知消毒供应中心收回处理。11.督促临床科室在手术通知单上注明感染情况，传染病患者或者其他需要隔离患者的手术在隔离手术间进行。严格执行隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。12.手术后的废弃物管理严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。13.科内院感相关制度齐全并对照落实。 (十一)导管室医院感染预防与控制制度1.导管室(含介入治疗)的医院感染管理遵循手术室医院感染管理要求，操作室同手术间管理要求。2.布局合理，分区明确，标识清楚。有感应式洗手设施，操作者执行外科手卫生规3.严格遵循消毒灭菌原则和无菌技术操作规程。进入人体组织或无菌器官的医疗用品达到灭菌水平；接触皮肤黏膜的器具和用品达到消毒水平。4.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定，所有诊疗器材均有合格证书。一—21—次性使用导管不得重复使用，有毁形登记。5.保持室内环境清洁。每次操作结束后对地面、物表清洁、消毒。每天空气消毒2次。每周彻底清洁一次。抹布、拖把分区使用，用后清洁、消毒、晾干。疗单上注明感染情况，采取相应隔离措施，做好终末消毒。、交接、登记等工作。8.医院感染相关制度齐全，有导管室消毒隔离制度等。 (十二)输血科医院感染预防与控制制度1.布局合理，划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处和血液治疗室等设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室设在污染区。2.血液及血液成分由卫生行政部门指定的血站供应。3.严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。4.保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，每天消毒。被血液污染及时清mgL“84”液)擦拭，每季度对空气、物表进行生物监测。5.储血冰箱专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。6.严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。7.工作人员做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手。一旦发生体表8.严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、交接、登记等工作。 (十三)检验科医院感染预防与控制制度1.建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度并落实。2.布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；临床个工作区有流动水和非手触式洗手设备、手消毒剂，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。3.病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、高压蒸汽灭菌锅；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安置位置符合要求。4.超净台保持清洁，每天清洁消毒2次。超净台的紫外线消毒灯每6个月监测有效做好消毒、监测记录。5.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地—22—面进行湿式清扫和消毒。遇有污染时立即清洁消毒。6.使用具有国家规定资质的一次性检验用品，在有效期内使用，且不得重复使用。使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。7.制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。使用中消毒液保持有效浓度，“84”8.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血一人一针一管一巾一带一手消，采血前后严格执行手卫生。9.无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。理的有关规定密闭转运、无害化处置。 (十六)呼吸机相关性肺炎预防与控制制度1.将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。制订呼吸机相关性肺炎的预防与控制标准操作规程，并积极落实。2.从事呼吸机相关工作的医务人员，应掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。3.医务人员严格遵守手卫生规范。在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能。医务人员发生呼吸道感染的，应避免直接接触患者。4.患者管理(2)宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒液漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗，Q6h一次。度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。(4)积极预防深静脉血栓形成。(5)严格执行多重耐药菌防控措施。(6)规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规使用抗菌药物。5.气道管理(1)严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，尽量采用无创正压机械通气。(2)宜选择经口气管插管。短期内(2周)不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。(3)应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在—23—(4)尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。同时要尽量避免拔管后再插管。(5)按需抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰装置。(7)抽吸气道分泌物时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，每次吸引应充分。使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸机管路，宜每周更换1-2次。如有明显污染或功能出现障碍，则及时更换。(9)呼吸机管路集水杯中的冷凝水需及时倾倒，操作时避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。冷凝水应倒入下水道。(10)在管路中常规应用气道湿化装置。加热湿化器内添加无菌水。(11)雾化器一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。(12)不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。6.医用物品的清洁、消毒管理(1)遵循《消毒灭菌管理制度》的要求。(2)使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。(3)无菌物品一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐等，由消毒供应中心(CSSD)集中处理。(4)对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。湿化器和活瓣应一人一用一更换，管道一周更换1-2次，污染或功能出现障碍时随时更换。7.环境管理患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，每天常规清洁消毒。8.监测管理(1)开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，每季度、每年对监测资料进行分析、总结和反馈。(2)定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，体现持续质量改进。(3)每季度进行空气、物体表面等环境微生物监测。(4)出现疑似医院感染暴发时，针对特定环境进行目标微生物监测，以寻找感染源和评价控制措施的效果。—24— (十七)手术部位医院感染预防与控制制度1.制定外科手术部位感染预防与控制制度和操作规程、措施，并严格落实。加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。2.开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。3.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。4.日常管理 (1)严格执行无菌技术操作规范。 (2)手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行，传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过程中手术室的门保持关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。 (3)出入手术室严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。 菌手套，必要时戴双层手套，手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。 (5)手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品一人一用一消毒。 (6)术者提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染 (7)必须进行的伤口引流首选闭合式引流，并避开切口。 (8)换药严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人应严格进行隔离并做好自我防护。 (9)缩短择期手术的病人术前住院日，若无禁忌症，术前提倡使用抗菌皂洗澡。 (10)避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术前进行；严格消毒手术部位的皮肤。 (11)进入手术室洁净区域的物品、药品拆除外包装后存放，设施、设备进行表面的清洁处理。 (12)遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和相关管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。 (十八)导管相关血流感染预防与控制制度1.制定并落实预防与控制导管相关血流感染的制度、操作规程和措施。对医务人员做好培训，使其熟练掌握相关操作规程。2.评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感