大面积烧伤深度烧伤-课件

大面积深度烧伤病人的创面修复问题—同样适合于慢性创面2020/11/131大面积烧伤的定义：≥50%体表面积的烧伤。深度烧伤的定义：≥21天愈合的创面。尽管烧伤是个病，但创面修复仍然是重中之重。如何早期修复，不仅挽救患者的生命，同时也可以减少功能和外形问题。2020/11/132你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”MedicalObjectivesSurvivalEarliest

closureLeast

donor

skinMinimum

scarAcute

burnsBurn

scarsCongenitallesions2020•/11/C13

hronic

wounds5供皮区（donor

site）不足是主要问题自体皮的厚度来考虑（刃厚、超薄）自体皮的扩大倍数自、异体（种）皮的间隔（混合移植）临时生物敷料覆盖争取时间争取非手术创面良好覆盖下的奇迹长皮复合移植（人工真皮+自体表皮或表皮细胞）组织工程皮肤和未来的干细胞治疗2020/11/136自体皮的扩大倍数邮票状植皮网状植皮Meek植皮2020/11/137异体（种）皮的间隔（混合移植）间隔植皮（Jackson,1954）打孔镶嵌（上海瑞金医院,1960）微粒皮(张明良，1986)2020/11/138复合移植（人工真皮+自体表皮或表皮细胞人工真皮Integra，Pelnic,脱细胞真皮（异体和异种）意义：不仅在于使创面愈合，而且使创面愈合的更好(修复——再生)2020/11/139陆树良教授：瘢痕形成机制的研究：完善了真皮“模板缺损”学说（中华烧伤杂志2007）1981Burke

JF，Yannas

IV

首先在研发Integra时首先提出Template

和Neodermis1995

Livesey

SA

在动物实验中首次发现脱细胞异种真皮加自体断层皮片移植没有炎症反应和免疫排斥，因此提出“真皮模板”陆教授深入研究，深化了该假说，提出了真皮组织的三维结构和成分在调控Fb的功能。尤其是真皮支架孔径的大小因素。2020/11/1310真皮再生的可能性胎儿伤口无瘢痕愈合真皮再生模板真皮再生“因子”的引入干细胞技术的发展与应用2020/11/1311胎儿伤口无瘢痕愈合在诸多影响胎儿无瘢痕愈合的因素中，生长因子的差异是最重要的因素。有研究显示，在无瘢痕愈合伤口中，TGF-β3高表达而TGF-β1低表达PDGF呈低表达血管内皮生长因子（VEGF）在无瘢痕愈合伤口中可以快速上调，促进血管形成和长入。2020/11/1312胎儿伤口无瘢痕愈合Teusner等通过DD-PCR研究胎儿无瘢痕愈合基因表达差异发现胚胎期细胞的一种转录产物对创面愈合有强烈的正调节作用，它编码一种含有249个氨基酸残基的蛋白，被命名为FcgammaRⅢ-X，有利于胚胎期皮肤的无瘢痕愈合。2020/11/1313真皮再生模板真皮替代物在皮肤重建中具有重要作用，

是真皮再生的模板（dermal

regenerationtemplate，DRT），可减少瘢痕过度增生，控制挛缩，提高创面愈合速度，增加创面

愈合后皮肤的弹性、柔软性及机械耐磨性，而且有些真皮替代物中存在的活性Fb可促进表皮生长、分化，诱导基底膜形成。2020/11/1314真皮再生模板真皮替代物天然真皮替代物Alloderm人工合成真皮替代物无细胞真皮替代物Integra，PELNAC含细胞真皮替代物Dermagraft2020/11/1315Integra，PELNAC都应用较长时间了，经得住临床验证，但都需要2-3周的血管化。2020/11/1316PELNIC

移植后2周2020/11/1317去除表层硅胶膜后2020/11/1318自体刃厚皮打孔2020/11/1319移植后即刻2020/11/1320一周存活后2020/11/1321一个月后2020/11/1322复合皮移植后78个月复合移植皮肤基本近似正常，表面稍显干燥2020/11/1323汗腺的再生？（脱细胞异种真皮移植6.5

年后）2020/11/1324移植后6.5年2020/11/13252020/11/1326真皮再生“因子”的引入各种生长因子的基因导入物理或化学结合：VEGF、bFGF、Ang、GM-CSF等从快速血管化考虑问题2020/11/1327表皮正常皮肤，HE×100真皮皮下组织表皮支架＋自体皮移植，Masson×100真皮支架2020/11/1328移植后1周，Masson×200真皮侧支架内无新生血管，基底侧新生血管开

始长入，已有较多成纤

维细胞侵入支架，但支

架内未见新生胶原合成。移植后4周，Masson×200新生血管已长到支架真皮侧（

），真皮侧支架内成纤维细胞已合成较多新生胶原（

）。2020/11/1329Masson×400支架( )能诱导真皮成纤维细胞长入其中，成纤维细胞合成的新生胶原成团束状()，类似真皮胶原的结构。Masson×1002020/11/1330HE×400Masson×400HE染色可见到支架内梭形的成纤维细胞（

）及其合成的新生胶原（）。Masson染色可见蓝染的新生团束状胶原（）2020/11/1331透射电镜（TEM）证实支架内新生胶原的合成。移植后1周，可见支架结构（

）移植后4周，可见支架结构（）,并可见支架内新生胶原合成（

）。2020/11/1332CBA:

TEM×970

B:

TEM×6200C:

TEM×39000新生血管支架新生胶原成纤维细胞A2020/11/13332020/11/1334支架诱导真皮组织再生可能与支架的血管化能力有关血管化慢，一方面使移植的薄层自体皮存活性降

低，部分自体皮坏死后真皮自身进行修复（而非

再生），镜下可见其真皮结构的改变（主要是胶

原束状结构的改变）；另一方面，支架内的缺血

状态使异物巨细胞在早期就增多，吞噬降解支架，使支架对成纤维细胞的诱导支撑作用丧失。血管化快，一方面使移植的薄层自体皮存活性增高，镜下可见其真皮结构无明显改变；另一方面，支架内异物巨细胞少，成纤维细胞沿支架分布，

合成细胞外基质，各种细胞分泌的胶原酶降解支

架，使支架的降解与组织的再生得到同步。组织工程皮肤和未来的干细胞组织工程皮肤（永久和长期）Apligraf转化医学：临床GMP我们的研究未来的干细胞iPS2020/11/1335组织工程皮肤（永久和长期）Apligraf2020/11/1336Comparisons

of

Cell

Types

in

Native,

Engineered

&Grafted

Skin2020/11/13

37Partial-thickness

Wounds2020/11/1338lEpidermaHealingMigrationProliferationStratification

&Differentiation2020/11/13392020/11/1340Temporary

Skin

Substitutes(dressings)Permanent

Skin

Substitutes

(grafts)2020/11/13412020/11/1342Skin

Substitutes

Costs2Biologic

Processes

for

TE020/11/1343Mass

Culture

of

KeratinocytesNunc

Cell

Factories,

~6250

or

1250

cm2

eachKerator

BioreactorCell

Growth

Summary(Assumptions:

10

cm2

skin

@

1X106

cells/cm2,lag=1d/sc,

growth

rate=1PD/d,

ESS

inoculum

1X106cells/cm2

)2020/11/1346CompositionEngineered

Skin

Substitutesbiopolymer

substratelyophilized

collagen-GAGgamma-irradatedESS

histologyfibroblasts

fillbiopolymerkeratinocytes

stratifycornified

surface

forms202•0/a11v/1a3

scular47BrdU

labeling

of

DNA

SynthesisKalyanaraman

and

Boyce,

J

Surg

Res,

20092020/11/1348ESS

with

HK

fromKeratorLeft)

A,B,

Kerator;

C,D,

FlasksWound

AreaA,

C,

Two

weeks;

B,

D,

Sixweeks2020/11/13Kalyanaraman

and

Boyce,

J

Surg

Res,

2009Right)

Plot

of

%Original49Patient

Enrollment

&2020/11/1350TreatmentIDE

980023:

1998-2003Boyce

et

al,

J

Trauma60:821-829,

20062020/11/1351Patient

Demographicsn

=

40

patientsSurgicalMethodsESS

were:~

6

X

6

cm,

or

12

X

12

cmcovered

with

N-Terface™attached

with

staplesDressings

were:fine

meshgauzecoarse

gauzeirrigated

with

antimicrobialsstretched

Spandex™2020/11/1352ResultsAGESS

ESSPOD

14POD

28ResultsPOD

182POD

365Healed

Skin

Histology1

month1

year0.1mmCSSESSAGAG2020/11/1355ResultsTBSA

closed:

POD

28 TBSA

covered

vs

%

FT

burnESS2020/11/13Results: Vancouver

ScoreES2020/11/1357SSacramento

ShrinersD

Greenhalgh,

MD,

T

Palmieri,

MD: 6

ptstreatedCSS2020/11/1358Cultured

Skin

SubstitutesCombined

with

Integra

Artificial

Skinskin

is

soft,

smooth

&strongusually

no

regraftingpigmentation

is

deficient59AGESS2020/11/13Boyce

et

al,

JBCR

20:453,

1999.Outcome

after

95%

TBSA

BurnsESS2020/11/1360AGPt

130:3-6

months

aftertreatmentUS

Regulatory

IssuesRegulation

of

TE

skin

as

devices

(IDE),drugs(IND),

biologics

(BLA),

or

combinationproducts?Safety:Positivebenefit-to-riskratioXenotransplantation

Guidelines;

April,

2003E