神经系统定位诊断一

第三军医大学理论与实验课教案首页第1次课授课时间2008年9月22日第6～7节课课程名称神经病学教员邓志宽职称副教授专业层次临床医学八年制本科年级2004级授课方式理论课学时2授课题目（章，节）第一章绪论；第二章神经系统的解剖、生理和损害表现的定位诊断第一节脑神经；第四章神经系统疾病的辅助检查基本教材、主要参考书和相关网站网站：;教学目标与要求：1.了解神经病学发展现状和趋势2.理解神经系统和骨骼肌疾病临床表现的复杂性3.理解神经系统辅助检查方法和意义4.掌握十二对脑神经病变的表现特点及定位诊断教学内容与时间分配：导课5min神经病学发展现状和趋势10min神经系统和骨骼肌疾病临床表现、辅助检查、诊断方法10minI/II脑神经损伤表现特点及定位诊断15minIII/IV/IV脑神经损伤表现特点及定位诊断15minV/VII/VIII损伤表现特点及定位诊断10minIX/X/XI/XII损伤表现特点及定位诊断10min小结5min教学重点与难点：教学重点：十二对脑神经病变的表现特点及定位诊断教学难点：十二对脑神经病变的定位诊断教学方法与手段：讲解式、启发式、提问式、案例法相结合幻灯片演示，解剖图谱挂图，CT读片，病例介绍，课堂思考教学网站：;教学组长审阅意见：签名：年月日教研室主任审阅意见：签名：年月日第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配导课神经系统的重要性神经系统与其他系统的关系脑的十年和脑的世纪第一章神经病学绪论一、神经系统发展现状与趋势（一）Introduce神经病学neurology是一门研究神经系统疾病和骨骼肌skeletalmuscle疾病的临床医学clinicalmedicine研究内容包括：病因etiology、诊断diagnosis、治疗treatment、康复rehabilitation及预防prevention（二）神经病学组成construction1.神经科学neuroscience神经病学neurology神经组织胚胎学neuroembryology神经生理学neurophysiology神经生物学neurobiology神经病理学neuropathology神经遗传学neurogenetics神经影像学neuroimaging实验神经病学…………2.神经病学neurology骨骼肌skeletalmuscle神经系统nervoussystem按解剖分：中枢神经系统centralnervoussystem和周围神经系统peripheralnerveoussystem按功能分：躯体神经系统somaticnervoussystem和自主神经统automaticnervoussystem（三）发展现状与趋势二、神经系统和骨骼肌疾病临床表现（一）神经系统疾病的病因感染；肿瘤；血管病变；外伤；中毒；免疫障碍；变性；遗传；先天发育异常；营养缺乏；代谢障碍；……（二）神经系统和骨骼肌系统的临床表现按损伤部位分：运动movement感觉sensation反射reflex自主神经系统高级神经机能：意识consciousness、语言speech、行为behavior等按损伤程度分：缺损defect：减弱或消退刺激excitation：抽搐、疼痛、谵妄等释放releasing：锥体束征休克shock：脊髓休克spinalshock，脑休克三、神经系统的辅助检查（相应于教材第四章）腰穿及CSF检查：压力、动力学检查，常规、生化、细胞学和病原学检查、特异性抗体等。神经影像学：头颅平片、脊柱平片、脊髓造影、CT、MRI、MRA和DSA，PET、SPECT神经电生理：EEG、EBM、EMG、NCV、VEP、BAEP、SEP经颅多普勒(TCD)：非损伤性颅内血流动力学检查放射性同位素检查：SPECT、PET免疫学及病毒学检测：如MBP、AChR和囊虫抗体、(HSV)PCR检测肌肉、神经和脑组织活体组织检查四、神经系统疾病的诊断方法定位诊断leveldiagnosis：病变的部位脑→脊髓→周围神经→肌肉？弥漫性widespread/对称性symmetry？多灶性mulifocal/局灶性focal？定性诊断etiologydiagnosis：病变的原因感染性infectious（病毒性、细菌性、结核性、真菌性）肿瘤性tumour（原发性、继发性）血管性vascular（缺血性、出血性）第二章神经系统的解剖、生理和损害表现的定位诊断第一节脑神经（Cranialnerves）的定位诊断I、II脑和间脑直接延续III、IV中脑V、VI、VII、VIII桥脑IX、X、XI、XII延髓一、I：嗅神经（Olfactorynerve）特殊内脏感觉神经：味觉tastesense嗅神经－嗅球－嗅束－外侧嗅纹－嗅中枢嗅中枢：颞叶钩回、海马回前部、杏仁核损害症状：嗅觉减退或缺失：周围性嗅觉过敏：癔症hysteria幻嗅smellhallucination：中枢性二、II:视神经opticnerve特殊躯体感觉somaticsensation：视觉vision视觉传导通路视神经→视交叉→视束→外侧膝状体（换元）→视辐射→视皮质（枕叶）视乳头papillaoptica异常视乳头水肿papilledema颅内压增高intracranialhypertension视神经萎缩opticatrophy原发性：视乳头炎papillitisoptica、多发性硬化MS继发性：视乳头水肿及视神经乳头炎晚期课间休息第二节课三、III/IV/VI:oculomotor/trochleator/abducentnerve1.眼球运动神经2.核团及其联系III：眼外肌extraocularmuscles、眼内肌intraocularmuscleIV：上斜肌外下VI：外直肌外展3.临床表现clinicalmanifestations1)眼肌麻痹ophthalmoplegia：peripheral、nuclear、Internuclear、supranuclear:眼外肌麻痹ophthalmoplegiaexterna（可导致复视diplopia）和眼内肌麻痹internalophthalmoplegia周围性眼肌麻痹peripheralophthalmoplegia：很少单独分支损害（分离性），眶内病变多见核性眼肌麻痹nuclearophthalmoplegia：与周围性眼肌麻痹peripheralophthalmoplegia相似。可选择性损害个别神经核团，出现单个眼肌麻痹（分离性眼肌麻痹）；常伴脑干内临近结构的损害（其他核团的损害表现及/或长束症状）；常可累及双侧核间性眼肌麻痹internuclearophthalmoplegia脑干核团受损。分类：前核间性、后核间性、一个半综合征。病因：腔隙性脑梗死、多发性硬化。核上性眼肌麻痹supranuclearophthalmoplegia同向运动中枢损伤。侧方注视：皮质侧视中枢(额中回后部)；皮质下侧视中枢（脑桥）。表现：刺激：侧视现象，凝视麻痹；损害：侧视现象，凝视麻痹；垂直凝视损害：Parinaudsyndrome；动眼危象。2）瞳孔改变pupilchange：瞳孔大小调节机制regulatorymechanism：动眼神经副交感纤维→瞳孔括约肌；颈上交感神经节→瞳孔散大肌光反射通路lightreflexpath：视神经→视交叉→视束→外侧膝状体（换元）→中脑视前区E-W核→睫状神经节→副交感纤维→瞳孔括约肌临床表现及病因瞳孔缩小myosis（<2mm）：Hornersyndrome：脑桥出血、脑室出血、压迫脑干、镇静安眠药中毒、上胸段脊髓侧角病变、颈内动脉病变瞳孔散大dilatedpupil（>5mm）：动眼神经麻痹：视神经病变、阿托品药物中毒；辐辏convergence及调节反射accommodationreflex。视网膜→视神经→视交叉→视束→外侧膝状体→枕叶距状裂皮质→额叶→皮质桥延束→中脑E-W核和正中核→动眼神经→瞳孔括约肌、睫状肌和内直肌特殊综合症阿－罗瞳孔Argyll-Robertsonpupil：两侧瞳孔缩小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在。损害部位：顶盖前区光反射径路受损，而调节反射径路正常。病因：神经梅毒。偶见于多发性硬化。艾迪综合征Adie'ssyndrome：强直性瞳孔。一侧瞳孔散大，光反射及调节反射异常。腱反射减弱或消失。瞳孔反射在强光、暗室、持续照射时，仍可缓慢收缩（强直性特征）。中年妇女常见。损害部位和病因不清楚（推测是眼内肌本身病变）。四、V：Trigeminalnerves1.混合性神经：一般躯体感觉和一般躯体运动。感觉：面部、口腔、头顶部：三叉神经（眼支、上颌支、下颌支）→三叉神经脊索核（浅感觉）[中脑核（本体觉）、感觉主核（触觉）]→中央（上部）周边（下部）→（交叉）三叉丘系→丘脑腹后内侧核→（经）内囊后肢→中央后回下部2.运动：咀嚼肌双侧皮质脑干束→三叉神经运动核→颞肌、咬肌、翼状肌和鼓膜张肌→张口、咀嚼等3.反射：角膜反射角膜→三叉神经眼支→三叉神经节→三叉神经感觉主核→（中间神经元）→面神经→眼轮匝肌（闭目）4.损害和定位三叉神经周围性损害：神经分支分布区的感觉减退（消失）眼支受损合并角膜反射消失下颌神经受损合并咀嚼肌瘫痪病因：桥小脑脚肿瘤，但合并周围脑神经及小脑损害的表现三叉神经核性损伤洋葱皮样分离性感觉障碍（痛温觉消失，触觉存在）运动核受损：咀嚼无力，张口歪斜。病因：延髓空洞症五、VII:面神经facialnerve1.混合神经2.运动纤维面神经核→表情肌运动3.感觉纤维味觉纤维孤束核←舌前2/3感觉一般感觉三叉神经脊索核←鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤4.副交感纤维上泌涎核→泪腺、舌下腺、下颌下腺损伤及定位周围性面神经麻痹面神经核性损害周围性神经麻痹＋脑干损伤表现病因：炎症、血管病、肿瘤面神经各部位损伤：膝状神经节损害、面神经管内损害、茎乳孔外损害。病因：炎症、肿瘤、外伤中枢性面神经麻痹centralfacialpalsy表现：上运动神经元（皮质或皮质脑干束）瘫痪。病灶对侧下部面肌瘫痪，上部面肌（眼轮匝肌以上）不瘫痪。病因：脑血管病与周围性面瘫peripheralfacialparalysis的区别六、VIII：前庭蜗（位听）神经vestibularandcochleanerve1.两根神经，共同行走2.特殊感觉：头部位置、旋转和移动；听觉3.蜗神经：内耳螺旋器（Corti器）毛细胞→螺旋神经节→蜗神经→蜗神经（前后）核→（交叉）斜方体（不交叉经同侧上橄榄核）→外侧丘系→下丘→内侧膝状体→内囊→听辐射→颞横回听觉中枢4.前庭神经vestibularnerve：半规管壶腹嵴囊斑→前庭神经→前庭神经核→小脑下脚：司躯体平衡、反射性调节躯体平衡，调节机体对各种加速度的反应5.损害定位蜗神经cochlearnerve：听力障碍和耳鸣耳聋deafness：神经性、传导性、中枢性耳鸣tinnitus：高调（感音性）、低调（传导性）前庭神经vestibularnerve眩晕vertigo旋转感（升降、摇晃、倾斜）等运动幻觉常伴步态不稳、眼球震颤、呕吐（自主神经症状）眼震nystagmus：眼球自发性或诱发性左右上下或旋转性摆动和震荡、迷路旋转性；脑干垂直性；前庭中枢不定性。平衡障碍balancedisturbance：躯体平衡障碍，向患侧偏斜七、IX/X:舌咽、迷走神经glossopharyngeal、vagusnerve1.有共同的神经核（孤束核、疑核）、共同的走行、共同的分布2.混合性神经躯体运动：疑核内脏运动（副交感）：下涎核（腮腺）；迷走背核（平滑肌、心脏和胸腹腔腺体）躯体感觉:三叉神经脊索核内脏感觉：孤束核舌咽神经glossopharyngealnerve和迷走神经vagusnerve损害表现及定位真性球麻痹：与假性球麻痹区别。病因：格兰－巴雷综合征、Wallenberg综合征八、XI：副神经accessorynerve1.为纯躯体运动神经2.损伤及定位一侧核或神经损伤：肌肉萎缩，对侧转颈不能，患侧肩下垂、耸肩无力；双侧核或神经损伤：不能转颈，头不能前曲、头不能直立、头后仰状态。病因：肌萎缩侧索硬化、森林脑炎。九、XII：舌下神经hypoglossalnerve1.为纯躯体运动神经2.损害表现及定位：核上性损伤；核性和核下性损伤：3.病因：1）肌萎缩侧索硬化；2）延髓空洞症小结5min。人脑是人的“天坛”、决定人与动物区别等说明神经系统的重要性。10min，讲解式。图片显示神经系统、肌肉。用挂图复习神经系统构成10min讲解式图片，幻灯提问：结构、功能、生化检查的方法各有哪些？神经影像图片及电生理检测仪器、结果图片。举例说明。灵活应用讲解式、启发式。解剖图片，展示12对脑神经的来源、部位、大体结构。重点，难点。15min嗅神经的局部解剖，传导通路，讲解其结构与功能关系。板书（内容），板画重点，难点。视神经的局部解剖及光传导通路，解剖图片挂图等。重点，难点。15min图片及图表演示，讲解其区别。提问：眼内肌和眼外肌分别是什么功能？讨论：1例双侧瞳孔散大患者，畏光，视力视野无异常。双侧瞳孔散大到边缘。瞳孔形状正常。经检查神经传导通路无异常，毛果芸香碱未能使之收缩。损害部位？提问：什么地方的病变可以导致光反射消失，而调节反射存在？重点，难点。10min提问：面部有哪些感觉？由哪个神经分布？讨论：三叉神经损伤后的临床表现包括哪些？重点