CSB事故案例专栏丨BP德克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故

CSB事故案例专栏|BP德克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故韦尼应急热点5月28日1、BP德州炼油厂火灾爆炸事故概述2005年3月23日中午一点二十分左右，英国石油公司(BP)美国德克萨斯州炼油厂的碳氢化合物车间发生了火灾和一系列爆炸事故，15名工人被当场炸，170余人受伤，在周围工作和居住的许多人成为爆炸产生的浓烟的受害者。同时，这起事故还导致了严重的经济损失，这是过去20年间美国作业场所最严重的灾难之一(注：BP德克萨斯炼油厂隶属于BP北美产品公司，是BP公司最大的综合性炼油厂，每天可处理46万桶原油，日产1100万加仑汽油)。爆炸发生后，美国化工安全与危害调查局(CSB)随即于3月26日成立了专门调查小组，并于4月1日正式进驻BP在德州的炼油厂。CSB于2005年8月17日发布了新闻公报，公布了对BP公司德州炼油厂系列爆炸事故的初步调查结果。公报认为英国石油公司存在“系统性疏漏”，并呼吁对BP公司旗下5家美国工厂的安全状况进行独立审查。CSB主席卡罗琳·梅里特表示：“总的来看，调查结果表明英国石油公司在组织决策、安全监督和企业安全文化中存在系统性疏漏，如果不加以改正，这种疏漏可能会导致更多严重事故。”当天，CSB还对英国石油美国公司、英国石油北美公司和英国石油的全球董事会提出了相关的安全建议，建议要求英国石油更新相关的装置和设备，并可能支持数百名员工就爆炸事故对BP公司提出的诉讼。CSB要求英国石油在30天内做出答复，并在6至12个月内完成所有工作。尽管建议让英国石油公司颇为难堪，并将使该公司付出经济上的代价，但是BP首席执行官布朗勋爵仍然表示：“得克萨斯州爆炸时间是英国石油近年来最糟糕的一起悲剧，我们将竭尽所能，确保不再发生此类事件。美国化工安全与危害调查局的建议是非常受欢迎的，取得了很大的进展，我们将认真对待。”2005年9月，BP公司因为该爆炸事故被CSB处以2130万美元罚款，BP承认自己对这起事故负责并接受罚款，同时还调拨了7亿美元的专项资金以赔偿受害者并解决针对该公司的指控。此外，BP公司还宣布将在未来5年内投资10亿美元以提升自己的安全水平。2、BP公司关于爆炸事故的初步调查报告事故发生后，BP公司迅速作出反应，BP首席执行官布朗勋爵、BP北美公司总裁罗斯-费拉里等立即赶往德克萨斯州，同时BP网站也报道了关于事故的最新进展以及公司所采取的应急措施。罗斯-费拉里发表声明说：“异构化装置开车过程中所发生的错误令人吃惊，令人极为不安，由此而引发的惨痛悲剧是我们始料未及的。由于我们的失误而导致如此深重的灾难，我们深表遗憾，我们谨向受到伤害的人们以及德克萨斯城社区表示深深的歉虽然我们无法改变已经发生的一切，也无法修复事故所造成的全部破坏，但我们可以保证事故中的受伤者以及死难者的家属将得到财务支持和赔偿。我们的目标是向他们提供公平的赔偿，而无需经过法律诉讼及冗长的法庭审理。”费拉里发表声明后，BP北美公司开始通过律师联系相关死难者的家属，评估和处理有关的赔偿要求。为了加快并简化整个过程，BP北美产品公司已经与出现员工伤亡的三个承包商达成协议，对相关受伤人员及死难者家属承担赔偿责任。在CSB的强烈建议下，BP公司成立了独立的事故调查小组对这起事故开展调查，事故调查小组由美国前国务卿詹姆斯-贝克(JamesBaker)担任主席，成员包括：BP管理人员、BP炼油和安全方面的专家，以及德克萨斯炼油厂的职工和工会代表。事故调查小组的任务是确定“3.23”爆炸事故的原因，并就如何防止类似事故发生提出安全建议。事故调查小组预计将于2005年12月召开公开听证会并提交正式的调查报告。BP公司还表示，将成立一个专门的内部小组，审查其所有美国炼油工厂的安全状况。在流体取样分析和计算机模拟工作尚未完成的情况下，事故调查小组决定公开初步的调查报告，因为分析和模拟的结果将不会改变事故的根本原因和相关建议。因此，事故调查小组于2005年5月17日公布了德州炼油厂爆炸事故的初步调查报告，报告称，由于BP相关人员在异构化装置(ISOM)开车前和开车过程中的一系列失误，导致BP德克萨斯州炼油厂发生火灾和爆炸事故，造成15名工人死亡和170多人受伤。事故调查小组认为，爆炸的发生是由于BP异构化装置的操作人员向分馏塔中过量进料并过度加热分馏塔造成的。当爆炸发生时，分馏塔内的液位几乎超过正常值的20同时，装置开车时异构化装置中的水蒸气或氮气的存在也可能导致了塔内的压力突然升高，使得大量烃类液体和蒸气进入临近的放空塔，并很快超过放空塔上限，最终，形成的烃类蒸气云被不明火源点燃从而引发了爆炸。事故调查小组指出，如果异构化装置的主管按照要求监督装置的开车过程，如果操作人员按照开车流程进行操作，在出现异常时能够及时采取纠正措施，爆炸将不会发生。由于放空塔附近的活动房内有部分工作人员，并且当放空塔压力明显升高、烃蒸气被排放到大气中时，工作人员没有及时进行疏散，因此导致事故伤亡人数大大增加。在决定将活动房安置在放空塔附近之前，虽然进行过风险审查，但是却忽略了异构化装置的操作和管理失误会导致大量烃类液体和蒸气进入放空塔的可能性。事故调查小组还指出，如果将放空塔连接到火炬系统，事故的严重程度将会大大降低。针对事故调查小组的初步报告，BP北美公司总裁罗斯-费拉里进行了解释并提出了初步的改进措施。费拉里说：“我们已经接受了初步调查报告及其相关结论，并将把调查小组的建议付诸实施。尽管有些工作的完成还需要时间，但是炼油厂的管理层并未因等待调查结果而推迟采取行动。”“炼油厂的管理层已经进一步明确了装置开车、运行的职责和要求，以及疏散程序，他们已经禁止在放空塔500英尺的范围内使用活动房，非必要人员己被转移出装置区。”根据调查报告的建议，公司将委托第三方对相关设备进行调查，并就临时建筑设施的安全摆放提出建议。“我们的目标是通过将装置区内的人员限制在操作人员和设备维护人员，从而消除或大大降低炼油厂对临时建筑的需求。”费拉里说：“我们正在评估因工作需要而在炼油厂停留人员对建筑空间的需求，同时我们也在考虑其他方案，为那些可以在炼油厂以外履行职责的工人在社区中租借住所。”BP将改造或更换所有用于处理比空气重的烃类蒸气或轻烃液体(汽油和更轻的组分)的放空系统。同时公司已经制订了补充操作要求，确保上述放空系统在改造或更换前的安全运行。费拉里说:“我们将迅速采取行动来改造这些放空设备。在工作开始前，我们必须完成相关的工艺设计并获得许可和改造器材，改造工作将尽快完成。”为了确保炼油厂生产工艺和流程的完善，BP公司正在对德克萨斯炼油厂的生产工艺和运行进行全面检查，检查工作将从操作程序、培训到工业安全及维护等各个方面来。为了保证调查报告中相关建议的落实，BP公司已经任命科林-麦克为德克萨斯炼油厂的现场经理。此前，他曾经管理过BP公司在威汀(Whiting)、印第安纳、苏格兰格伦姆斯(Grangemouth)和澳大利亚布尔沃岛(BulwerIsland)的多个炼油厂。“科林是我们最有经验的运营经理之一。他将完全专注于德克萨斯炼油厂相关设施的安全运行。”费拉里说。同时，根据初步调查报告，BP北美公司将对3月22日和3月23日直接负责异构化装置运行的管理人员和操作人员采取惩罚措施，包括警告和解除劳动合同等。随着调查的不断深入和相关信息的获取，其它的相关人员也将得到惩处。“异构化装置主管的失职和值班工人没有遵循书面程序的规定是事故发生的根本原因。对上述失职行为我们不能视而不见，”费拉里说。异构化装置的主管没有通过检查确保操作人员遵循正确的操作程序，而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员没有及时拉响疏散警报，这都大大加剧了事故的严重程度。最后，罗斯-费拉里表示，“调查报告清楚地显示了事故原因及潜在的管理漏洞，我们接受调查结果并将努力把德克萨斯炼油厂建设成为最高安全等级的炼油企业，确保其拥有最出色的可靠性和环保指标。通过分享我们从悲剧中所得到的教训，我们希望可以预防类似事故的发生。”httpsmpwe