慢性偏头痛住院患者医疗质量评价与改进专家共识2023版

慢性偏头痛住院患者医疗质量评价与改进专家共识摘要偏头痛是一种高致残性的原发性头痛疾病，头痛发作时可伴随恶心、呕吐、畏光和畏声等症状。慢性偏头痛多由发作性偏头痛进展、演变而来，且多合并焦虑抑郁、睡眠障碍等共病，进一步加重疾病负担。目前我国偏头痛的临床诊断与治疗尚不规范，并且缺乏偏头痛医疗质量控制评价体系。为实现规范的偏头痛诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组的专家，在国内外偏头痛临床诊疗研究的基础上，结合我国医疗体系现状，对慢性偏头痛住院患者的医疗质量评价形成专家共识。一、背景偏头痛是一种高发病率、高致残率的原发性疾病，以发作性中重度的搏动样头痛为特征，可伴随恶心、呕吐、畏光和畏声等症状［1］。偏头痛在人群中广泛流行，是门诊及急诊患者就诊的主要原因［2］。据估计，2017年中国约有1.51亿人罹患偏头痛，其导致的残疾生存年限（yearslivedwithdisability，YLDs）为547万人年［3］。全球疾病负担研究发现，偏头痛是第2位致残性疾病，造成沉重的社会经济负担［4］。目前，有关我国偏头痛实际诊疗情况和医疗资源消耗的数据较少，从既往相关研究数据可知我国偏头痛患者存在诊断正确率低、头痛教育缺乏、特异性止痛药及预防性药物使用不足、非处方药物过度使用等严重诊疗不规范情况［5,6,7,8,9,10］。因此，亟须制订偏头痛诊疗质量控制指标，规范临床诊疗行为。当患者头痛持续超过3个月，每月头痛超过15d，符合偏头痛特点的头痛天数超过8d/月可诊断为慢性偏头痛。慢性偏头痛多由发作性偏头痛进展、演变而来，每年约有3%的发作性偏头痛转化为慢性偏头痛［11］，造成的直接和间接年人均经济损失（annualper-personcosts）是发作性偏头痛的4倍［12］。慢性偏头痛合并焦虑抑郁、睡眠障碍等共病更多见，进一步加重疾病负担［13］。大部分偏头痛患者仅需门诊治疗，但当慢性偏头痛患者存在治疗效果差、依从性低、合并多种共病、药物依赖、特殊人群如妊娠、癫痫、内环境紊乱等复杂情况时，往往需要住院进行鉴别诊断及治疗［14,15］。虽然偏头痛诊疗质量控制最终目标是针对所有门诊及住院偏头痛患者提出质量评价及改进方案，但现阶段因我国人口基数大、不同地区门诊诊治所花费的时间不同、网络建设存在差异，尚难以进行标准化管理，目前仅就疾病负担最重的慢性偏头痛住院患者规范化诊疗行为提出医疗质量评价与改进专家建议，也期望通过住院患者的规范化管理推动门诊偏头痛患者的规范化治疗。鉴于大部分偏头痛住院患者为慢性偏头痛，因此本共识所指的偏头痛患者均为慢性偏头痛住院患者。为提高临床诊疗水平，国家卫生健康委员会于2020年提出要进一步加强单病种质量管理与控制工作，制订单病种质量检测信息项［16］。为建立规范的偏头痛医疗质量体系，国家神经系统疾病医疗质量控制中心联合中华医学会神经病学分会各领域专家，通过广泛查阅文献，收集资料，反复商讨共同制定了《2022年中国慢性偏头痛住院患者诊疗质量控制方案》，旨在明确偏头痛医疗质量的关键控制指标及记录要求，并提出专家推荐意见，为相关医疗机构、医务人员及政府卫生部门开展高质量的偏头痛诊疗工作提供科学依据和规范指导。本共识采用的医疗质量控制指标主要参考2020年神经系统疾病医疗质量控制指标［17］及国内外的相关指南［18,19,20,21,22,23］，并结合我国医疗体系现状设立。国际指南主要参考美国神经病学学会2014头痛质量测量标准（TheAAN2014HeadacheQualityMeasures）［21］、2018通用神经病学测量标准（2018AmericanAcademyofNeurologyuniversalneurologymeasurementset）［22］、2019美国神经病学学会头痛测量标准（2019AANheadachemeasurementset）［23］等。建议各质量控制指标和推荐意见可结合当地实际医疗现况进行相应调整，以方便、快速地应用于临床，实现规范的偏头痛诊疗。二、慢性偏头痛住院患者医疗质量评价与关键指标1.头痛发作严重程度记录率定义：记录头痛严重程度［视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）评分，表1］的例数占同期收治住院的慢性偏头痛患者总例数的比例。计算公式：意义：反映医院对于头痛规范性诊疗措施的执行情况。头痛严重程度是头痛分型诊断的重要依据，也是评估疗效的主要指标。住院患者病历里应有动态的VAS评分记录。2.头痛发作频率记录率（1）定义：记录头痛发作频率的例数占同期收治住院的慢性偏头痛患者总例数的比例。（2）计算公式：意义：反映医院对于头痛规范性诊疗措施的执行情况。头痛频率是偏头痛分型依据，也是判断偏头痛预防性治疗指征和疗效的指标。住院患者病历里应有每月头痛发作天数的记录。3.急性期药物使用情况记录率（1）定义：病历中记录了3个月内或最近10次发作中使用急性期药物情况者占同期收治住院的慢性偏头痛患者的比例。计算公式：意义：反映医院对于头痛规范性诊疗措施的执行情况。急性期治疗药物使用情况包括药物名称、给药方式、剂量、频率、有效性及副作用。急性期治疗可使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）、曲坦类药物、降钙素基因相关肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）受体拮抗剂等。阿片、巴比妥类药物具有成瘾性，可导致药物过度使用性头痛并诱发对其他药物的耐药性，需要详细记录使用情况。4.预防性药物使用率（1）定义：接受偏头痛预防性治疗的病例数占同期收治住院慢性偏头痛患者总例数的比例。（2）计算公式：意义：反映医院对于头痛规范性诊疗措施的执行情况。慢性偏头痛患者在急性期治疗同时，均需在病历中记录近6个月预防性用药使用方案，并制定个体化预防治疗方案。此项措施是为了规范慢性偏头痛预防性治疗药物的使用。5.合并药物过度使用性头痛（medicationoverusedheadache，MOH）患者药物戒断告知率（1）定义：单位时间内，住院偏头痛患者完成MOH筛查、告知需要药物戒断治疗例数占同期收治住院慢性偏头痛患者总例数的比例。计算公式：意义：反映医院对于头痛规范化诊疗措施的执行情况，有助于提升慢性偏头痛治疗效果，防止复发。MOH是指既往有原发性头痛因规律服用过量的急性或症状性头痛治疗药物（如曲坦类药物、复方及联合使用止痛药≥10d/月，NSAIDs及对乙酰氨基酚≥15d/月），导致每月头痛发作≥15d，并且持续至少3个月。根据急性期药物用药频率筛查出慢性偏头痛中合并药物过度使用的患者，应对止痛药物戒断的模式、疗程、不良反应进行健康教育，并签署知情同意书。6.头痛日记记录率（1）定义：规范记录头痛日记（表1）的例数占同期收治住院的慢性偏头痛患者总例数的比例。（2）计算公式：意义：反映医院对于头痛规范化诊疗措施的执行情况，有助于提供详细的病史以帮助诊断和评估预防治疗效果。偏头痛住院患者病历里应体现医院对头痛日记的患者教育及患者头痛日记记录的情况。7.失能评估率（1）定义：进行失能评估的例数占同期收治住院慢性偏头痛患者总例数的比例。计算公式：意义：评估偏头痛患者入院前后失能程度，以便评估疗效以及头痛负担。偏头痛残疾程度评估问卷（MIDAS）（表2）是世界范围内被专科医生广泛应用的头痛失能问卷，具有较好的重测信度和效度，反映近3个月的头痛负担。儿童和青少年可使用儿童青少年头痛残疾量表（RedMIDAS）（表3）评估近3个月头痛负担及疗效。头痛影响测验（HIT-6）（表4），评价4周内头痛对患者工作、家庭和社会活动的影响。8.共病焦虑抑郁状态筛查率（1）定义：完成共病（焦虑状态、抑郁状态）筛查例数占同期收治住院慢性偏头痛患者总例数的比例。（2）计算公式：意义：反映医院对于头痛规范化诊疗措施的执行情况。共病焦虑、抑郁状态显著增加了慢性偏头痛患者的疾病负担。慢性偏头痛住院期间应进行焦虑及抑郁状态筛查。主要量表包括广泛性焦虑量表（generalizedanxietydisorder，GAD-7）、汉密尔顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale，HAMA）、PHQ-9健康问卷（patienthealthquestionnaire-9，PHQ-9）、汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）。9.共病睡眠障碍筛查率（1）定义：完成共病睡眠障碍的筛查例数占同期收治住院慢性偏头痛患者总例数的比例。计算公式：意义：反应医疗机构对慢性偏头痛共病睡眠障碍规范化诊疗措施执行情况。有助于提高对慢性偏头痛共病睡眠障碍的及时识别及治疗，提高患者生活质量。建议量表可采用匹兹堡睡眠质量指数（PittsburghsleepqualityInde